Definizioni di Infezione da Cytomegalovirus e Malattia nel Trapianto

Abstract

Citomegalovirus (CMV) l’infezione e la malattia sono importanti cause di morbilità e mortalità tra i destinatari di trapianto. Allo scopo di sviluppare una segnalazione coerente di CMV negli studi clinici, sono state sviluppate e pubblicate definizioni di infezione e malattia da CMV. Questo studio cerca di aggiornare le definizioni di CMV sulla base dei recenti sviluppi nelle tecniche diagnostiche, nonché di aggiungere a queste definizioni il concetto di effetti indiretti causati da CMV.

Nell’ultimo decennio, sono stati raggiunti importanti progressi per quanto riguarda la gestione dell’infezione e della malattia da citomegalovirus (CMV). Questi progressi sono stati resi possibili attraverso lo sviluppo di nuove tecniche diagnostiche per la rilevazione del virus e attraverso l’esecuzione di studi clinici prospettici di agenti antivirali. Era evidente all’inizio dello sviluppo di questi progressi che sarebbe stato utile se definizioni simili di concetti importanti potessero essere utilizzate in questi studi per consentire il confronto dei risultati di prove diverse. Pertanto, una prima serie di definizioni CMV è stata sviluppata e pubblicata come parte degli atti della 4a Conferenza internazionale CMV a Parigi nel 1993 . Queste definizioni sono state aggiornate alla 5th International CMV Conference di Stoccolma nel 1995 e da allora sono state utilizzate in molti studi pubblicati.

Tuttavia, dal 1995, si sono verificati molti nuovi sviluppi nelle tecnologie diagnostiche e sono stati riconosciuti nuovi concetti, come gli effetti indiretti del CMV. Pertanto, lo scopo di questo rapporto è quello di aggiornare e ampliare le definizioni pubblicate di CMV, tenendo conto delle conoscenze attuali. Le definizioni sono state sviluppate soprattutto per l’applicazione ai destinatari del trapianto, ma possono anche applicarsi ad altri individui immunocompromessi. Riconosciamo che queste definizioni sono, in parte, inadatte per l’applicazione ai pazienti con infezione da HIV.

Effetti diretti

Infezione da CMV

Per”infezione da CMV” si intende l’isolamento del virus CMV o il rilevamento di proteine virali o acidi nucleici in qualsiasi fluido corporeo o campione di tessuto. Si raccomanda di descrivere chiaramente sia la fonte dei campioni testati (ad esempio plasma, siero, sangue intero, leucociti del sangue periferico, liquido cerebrospinale, urina o tessuto) sia il metodo diagnostico utilizzato.

Rilevazione CMV nel sangue

Sono raccomandate diverse definizioni specifiche per la rilevazione CMV nel sangue.

Viremia. La “Viremia” è definita come l’isolamento del CMV mediante coltura che comporta l’uso di tecniche di fiala standard o shell.

Antigenemia. “Antigenemia” è definita come la rilevazione di CMV pp65 nei leucociti.

DNEMIA. Per “dnemia” si intende il rilevamento del DNA in campioni di plasma, sangue intero e leucociti isolati del sangue periferico o in campioni di buffy-coat. Esistono diverse tecniche disponibili per il rilevamento della DNEMIA, tra cui tecniche basate su PCR, cattura ibrida e analisi del DNA a catena ramificata. I test possono essere qualitativi o quantitativi. Per le prove quantitative, è opportuno specificare la tecnica utilizzata per la quantificazione. Si raccomanda di utilizzare tecniche quantitative vere, piuttosto che semiquantitative, per misurare la carica virale.

Rnemia. Per” rnemia ” si intende la rilevazione di RNA (ad esempio mediante amplificazione basata sulla sequenza di acidi nucleici o PCR—trascrittasi inversa non commerciale) in campioni di plasma, sangue intero o leucociti isolati del sangue periferico o in campioni di buffy–coat.

Infezione primaria da CMV

“Infezione primaria da CMV” è definita come la rilevazione di infezione da CMV in un individuo precedentemente risultato sieronegativo da CMV. La comparsa di anticorpi specifici de novo in un paziente sieronegativo può anche essere accettabile per la diagnosi di CMV, a condizione che possa essere escluso il trasferimento passivo di anticorpi attraverso immunoglobuline o emoderivati.

Infezione ricorrente

“infezione ricorrente” è definita come nuova rilevazione di infezione da CMV in un paziente che ha avuto un’infezione precedentemente documentata e che non ha avuto virus rilevato per un intervallo di almeno 4 settimane durante la sorveglianza attiva. L’infezione ricorrente può derivare dalla riattivazione del virus latente (endogeno) o dalla reinfezione (esogena).

Reinfezione. “Reinfezione” è definita come rilevazione di un ceppo CMV che è distinto dal ceppo che era la causa dell’infezione originale del paziente. Per i casi in cui l’infezione può essere dimostrata in 2 diverse occasioni, la reinfezione può essere documentata sequenziando regioni specifiche del genoma virale o utilizzando una varietà di tecniche molecolari che esaminano i geni noti per essere polimorfici. La reinfezione viene diagnosticata se i 2 ceppi sono distinti. La reinfezione può anche essere dedotta se il paziente sviluppa nuove risposte immunitarie a epitopi noti per essere polimorfici; tuttavia, l’interferenza da anticorpi passivi deve essere esclusa.

Riattivazione. La riattivazione è assunta se i 2 ceppi sono risultati indistinguibili o sequenziando regioni specifiche del genoma virale o utilizzando una varietà di tecniche molecolari che esaminano i geni noti per essere polimorfici.

CMV End-Organ Disease

Un problema generale riguarda come segnalare i copatogeni insieme alla CMV. L’importanza relativa di ciascun agente patogeno è spesso difficile da valutare e, pertanto, è importante che la presenza di copatogeni sia segnalata chiaramente.

Polmonite. La “polmonite da CMV” è definita dalla presenza di segni e/o sintomi di malattia polmonare combinati con la rilevazione di CMV in campioni di liquido di lavaggio broncoalveolare o di tessuto polmonare. Il rilevamento della CMV deve essere eseguito mediante isolamento del virus, test istopatologici, analisi immunoistochimiche o ibridazione in situ. La rilevazione della CMV mediante PCR da sola può essere troppo sensibile per la diagnosi di polmonite da CMV ed è quindi insufficiente a questo scopo. La presenza di copatogeni fungini, come le specie di Aspergillus, insieme ai segni radiologici tipici della polmonite da Aspergillus (ad es., un segno di alone o un segno di mezzaluna) indica la polmonite fungosa piuttosto che la polmonite di CMV.

Malattia gastrointestinale. La “malattia gastrointestinale da CMV” è definita identificando una combinazione di sintomi clinici del tratto gastrointestinale superiore o inferiore, risultati di lesioni mucose macroscopiche in endoscopia e dimostrazione di infezione da CMV (mediante coltura, test istopatologici, analisi immunoistochimica o ibridazione in situ) in un campione bioptico del tratto gastrointestinale. Il rilevamento del CMV mediante PCR da solo è insufficiente per la diagnosi della malattia gastrointestinale del CMV. I pazienti con malattia CMV che coinvolge il tratto intestinale di solito hanno anomalie della mucosa che possono essere viste dall’endoscopista, ma l’aspetto di alcune di queste lesioni è sottile. Lo spettro delle lesioni endoscopiche è variabile e varia da eritema a chiazze, essudati e microerosioni a mucosa diffusamente edematosa, a erosioni mucose multiple, a ulcere profonde e pseudotumori. La resa diagnostica per CMV è maggiore quando le anomalie della mucosa sono mirate allo studio. Se la CMV viene rilevata nella mucosa normale vicino a una lesione coerente con quelle tipiche dell’infezione da CMV, questa può essere accettata come malattia gastrointestinale da CMV.

Epatite. “Epatite CMV” è definita dai risultati di livelli elevati di bilirubina e / o enzimi durante i test di funzionalità epatica, assenza di qualsiasi altra causa documentata di epatite e rilevazione di infezione da CMV (mediante coltura, test psicopatologici, analisi immunoistochimica o ibridazione in situ) in un campione di biopsia epatica. Il rilevamento della CMV mediante PCR da solo è insufficiente per la diagnosi di epatite da CMV perché può implicare la presenza di viremia transitoria. È necessaria la documentazione del CMV (cioè mediante analisi immunoistochimica) all’interno del tessuto epatico. Altri agenti patogeni, come il virus dell’epatite C, possono essere presenti senza escludere la diagnosi di epatite CMV.

Malattia del SNC. La “malattia del SNC” è definita dall’identificazione dei sintomi del SNC insieme alla rilevazione di CMV in campioni di CSF, mediante coltura o PCR, o in campioni di biopsia cerebrale, mediante coltura, test istopatologici, analisi immunoistochimiche o ibridazione in situ.

Retinite. Le lesioni tipiche della retinite da CMV devono essere confermate da un oftalmologo.

Nefrite. La “nefrite da CMV” può essere definita rilevando l’infezione da CMV (mediante coltura, analisi immunoistochimica o ibridazione in situ) insieme all’identificazione delle caratteristiche istologiche dell’infezione da CMV in un campione bioptico renale ottenuto da un paziente con disfunzione renale. Il rilevamento di CMV mediante PCR da solo è insufficiente per la diagnosi di nefrite da CMV. Inoltre, il rilevamento di CMV nelle urine di un paziente con disfunzione renale non soddisfa la definizione di nefrite CMV.

Cistite. La “cistite da CMV” è definita dalla rilevazione dell’infezione da CMV (mediante coltura, analisi immunoistochimica o ibridazione in situ) insieme all’identificazione delle caratteristiche istologiche convenzionali dell’infezione da CMV in un campione bioptico della vescica ottenuto da un paziente con cistite. Il rilevamento di CMV mediante PCR da solo è insufficiente per la diagnosi di cistite da CMV. Inoltre, il rilevamento di CMV nelle urine combinato con l’identificazione dei sintomi non soddisfa la definizione di cistite da CMV.

Miocardite. “CMV miocardite” è definito dalla rilevazione di infezione da CMV (per coltura, analisi immunoistochimica o ibridazione in situ) insieme all’identificazione delle caratteristiche istologiche convenzionali dell’infezione da CMV in un campione di biopsia cardiaca ottenuto da un paziente con miocardite. Il rilevamento del CMV mediante PCR da solo è insufficiente per la diagnosi di miocardite da CMV.

Pancreatite. La definizione di pancreatite da CMV richiede la rilevazione dell’infezione da CMV (mediante coltura, analisi immunoistochimica o ibridazione in situ) insieme all’identificazione delle caratteristiche istologiche convenzionali dell’infezione da CMV in un campione bioptico pancreatico ottenuto da un paziente con pancreatite. Il rilevamento di CMV mediante PCR da solo è insufficiente per la diagnosi di pancreatite da CMV.

Altre categorie di malattie. La CMV può anche causare malattie in altri organi e le definizioni di queste ulteriori categorie di malattie includono la presenza di sintomi e segni compatibili e la documentazione della CMV mediante biopsia (il rilevamento della CMV mediante PCR da solo è insufficiente), con altre cause rilevanti escluse.

Sindrome da CMV. Il termine “sindrome da CMV” dovrebbe essere evitato. Sebbene sia riconosciuto che la CMV può causare la combinazione di febbre e soppressione del midollo osseo che viene solitamente utilizzata per definire l’entità della malattia, gli stessi sintomi possono avere diverse altre cause diverse nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali, incluse infezioni virali come l’herpesvirus umano 6 (HHV-6), possibilmente l’herpesvirus umano 7 e l’adenovirus. I farmaci antivirali potrebbero avere qualche effetto contro questi virus, rendendo difficile l’interpretazione della causalità. Quindi, se il termine “sindrome da CMV” deve essere usato, deve essere usato solo dopo che il test è stato fatto per HHV-6, per lo meno.

Nei pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi, la sindrome da CMV è meglio definita. Allo stato attuale, i requisiti minimi per la sua definizione sono la presenza documentata di febbre (temperatura, >38°C) per almeno 2 giorni entro un periodo di 4 giorni, la presenza di neutropenia o trombocitopenia e la rilevazione di CMV nel sangue. È importante che i casi di sindrome da CMV siano differenziati dai casi di malattia degli organi terminali quando vengono riportati studi.

Guasto dell’innesto associato a CMV. Diverse pubblicazioni hanno suggerito che la CMV può indurre il fallimento dell’innesto dopo il trapianto di cellule staminali. È difficile definire il fallimento del trapianto associato al CMV, perché esistono diverse altre possibili cause di fallimento del trapianto, tra cui il rigetto del trapianto, la ricaduta della malattia ematologica, la tossicità del farmaco e l’infezione con altri virus (ad esempio, HHV-6, virus Epstein-Barr e parvovirus). Se si deve usare il termine “fallimento dell’innesto associato a CMV”, i requisiti minimi per la sua definizione sono pancitopenia grave, ipoplasia del midollo osseo, rilevazione di CMV (per coltura) nel midollo osseo insieme all’esclusione del rigetto, recidiva (determinata dall’uso di tecniche appropriate) e HHV-6.

Prospettive future

Sono in fase di sviluppo diverse nuove tecniche diagnostiche, le più importanti delle quali sono le tecniche per la valutazione della carica virale. Queste tecniche potrebbero essere utilizzate anche per definire la malattia degli organi terminali, ma non possono essere introdotte in un documento sulle definizioni fino a quando non siano stati condotti studi clinici prospettici attentamente eseguiti per confrontare i risultati delle misurazioni della carica virale in pazienti con malattia da CMV (secondo le definizioni attuali) con quelli in pazienti senza malattia da CMV.

Effetti indiretti

Oltre a causare direttamente malattie degli organi terminali, la CMV è associata statisticamente al rigetto dell’innesto, all’aterosclerosi accelerata e alla superinfezione fungina o batterica, che collettivamente sono noti come “effetti indiretti” della CMV . L’infezione da CMV dovrebbe essere stata documentata prima dell’effetto indiretto che si presume sia associato alla CMV. L’evidenza di associazione di CMV con queste condizioni si basa su risultati epidemiologici che mostrano un aumentato rischio di effetti indiretti causati da CMV tra i pazienti già infetti da CMV. Altre evidenze si basano sui risultati di una ridotta incidenza di effetti indiretti durante gli studi di terapia antivirale. Questa evidenza sarà riesaminata brevemente, insieme ai meccanismi postulati.

Rigetto acuto del trapianto

L’evidenza di diversi studi di coorte mostra che l’infezione da CMV è associata ad un aumentato rischio di rigetto acuto del trapianto. Questo è stato dimostrato per i destinatari di cuore , polmone , rene, e trapianti di fegato.

In uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, valaciclovir ha ridotto significativamente il rigetto confermato dalla biopsia nei pazienti sottoposti a trapianto D+R (donatore sieropositivo CMV/ricevente sieronegativo CMV). Le curve di Kaplan-Meier presentate nello studio di Lowance et al. fornire una stima dei tempi di rigetto dell’innesto indotto da CMV prevenuti dalla profilassi.

Aterosclerosi da trapianto

Dopo il trapianto di cuore, l’infezione da CMV è stata associata a una maggiore incidenza e maggiore gravità dell’aterosclerosi coronarica e a un più alto tasso di perdita dell’innesto nei pazienti sottoposti a trapianto di cuore sieropositivi da CMV . In un modello di ratto, l’infezione da CMV ha accelerato l’aterosclerosi allotrapianto cardiaco . Questo effetto potrebbe essere prevenuto con la somministrazione di ganciclovir profilattico . Un’analisi post hoc di uno studio, che ha dimostrato che la somministrazione profilattica di ganciclovir dopo il trapianto di cuore ha inibito la malattia da CMV, ha riferito che questo farmaco ha anche ridotto l’incidenza di aterosclerosi . Poiché il rischio di sviluppare l’aterosclerosi post-trapianto è diminuito dall’uso di bloccanti dei canali del calcio, i pazienti sono stati stratificati in base al loro uso di tali farmaci. In un confronto tra i gruppi ganciclovir e placebo, è stata osservata una differenza significativa nell’incidenza di aterosclerosi tra i pazienti che non assumevano bloccanti dei canali del calcio, ma nessuna differenza era evidente tra i pazienti che assumevano bloccanti dei canali del calcio.

CMV infetta e altera la crescita delle cellule muscolari lisce vascolari attraverso l’inibizione del soppressore tumorale p53 . La perdita di attività p53 può facilitare la proliferazione della muscolatura liscia e, quindi, un aumento dello spessore intimale. Il gene CMV US 28 è un recettore della chemochina che causa la chemiotassi verso un sito di infiammazione quando viene trasfettato in cellule muscolari lisce . L’infezione da CMV può anche indurre specie reattive intracellulari di ossigeno nelle cellule muscolari lisce vascolari e quindi può utilizzarle per facilitare la propria espressione genica e la replicazione tramite l’attivazione di NF-kB . La CMV può esercitare un effetto procoagulante esprimendo glicoproteine sulla superficie delle cellule endoteliali infette, aumentando così l’aderenza dei leucociti polimorfonucleati .

Infezioni secondarie

La sieropositività della CMV è un fattore di rischio per l’infezione fungina invasiva nei destinatari di trapianti di midollo osseo e trapianti di fegato . Per i pazienti sottoposti a trapianto di cuore, la somministrazione di ganciclovir profilattico può ridurre l’incidenza di infezioni fungine . Un ampio studio randomizzato, in doppio cieco, controllato al posto che ha coinvolto i pazienti sottoposti a trapianto di rene ha dimostrato che il valaciclovir può ridurre significativamente l’incidenza di infezioni da non herpesvirus nel gruppo D+R. Infezioni secondarie potrebbero svilupparsi attraverso diversi meccanismi; ad esempio, la CMV potrebbe disturbare le superfici mucose, predisponendo il paziente alla superinfezione, o potrebbe causare alterazioni dell’immunità umorale e cellulo-mediata.

I dati presentati in tutti gli studi citati in modo Indiretto sezione Effetti fortemente implica che gli effetti indiretti di CMV nel trapianto sono reali e importanti, e essi suggeriscono anche che le future sperimentazioni di farmaci antivirali devono essere concepiti in grande abbastanza popolazioni studiate e ben definiti punti finali, in modo che questi effetti possono essere adeguatamente valutati.