COVID-19 in pazienti con malattia renale cronica di grado 4-5

Abstract

Introduzione: La malattia renale cronica (CKD) aumenta il rischio di mortalità durante gli episodi di coronavirus 2019 (COVID-19) e alcuni rapporti hanno sottolineato l’elevata incidenza e gravità di questa infezione nei pazienti in dialisi. Non sono ancora disponibili informazioni sulla COVID-19 nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica non dialisi. Relazioni sui casi: Qui presentiamo 7 pazienti con CKD di grado 4-5 che hanno sviluppato COVID-19 sintomatico; essi comprendono il 2,6% dei nostri 267 pazienti CKD avanzati. Il GFR stimato era compreso tra 12 e 20 ml/min durante il mese precedente alla COVID-19. I 3 sintomi principali sono stati febbre, tosse e dispnea e 5 pazienti hanno mostrato polmonite bilaterale. Idrossiclorochina, azitromicina, ceftriaxone e steroidi erano i farmaci più frequentemente prescritti. Due pazienti avevano bisogno di ventilazione meccanica non invasiva. Tutti i pazienti hanno mostrato un deterioramento della funzionalità renale da minimo a moderato durante l’ammissione, con un calo dell’eGFR inferiore a 5 mL/min in 6 casi. Nessun paziente ha richiesto la dialisi acuta. Sei pazienti sono stati dimessi vivi e sono rimasti liberi dalla dialisi al momento della segnalazione, e un paziente di 76 anni è morto. Conclusioni: COVID-19 colpisce i pazienti con CKD di grado 4-5, ma la prognosi può essere accettabile se vengono applicate misure di supporto tempestive. Questi risultati dovrebbero essere confermati in coorti più ampie e saranno necessarie ulteriori osservazioni per comprendere l’intero spettro delle caratteristiche cliniche e l’approccio ottimale alla COVID-19 nei pazienti con CKD avanzato.

© 2020 The Author (s) Published by S. Karger AG, Basel

Introduzione

La pandemia del coronavirus 2019 (COVID-19) ha colpito oltre 233.000 persone in Spagna dall’inizio di marzo 2020 . Il tasso di mortalità riportato nella popolazione generale con COVID-19 ricoverato in un grande ospedale spagnolo terziario era 20.7%, con il 34% nel sottogruppo di età compresa tra 70-79 anni . I pazienti con malattia renale cronica (CKD) hanno diverse condizioni che li rendono una popolazione target per il virus, cioè un’età avanzata, comorbidità e un sistema immunologico fragile. Ci sono scarse informazioni riguardanti l’impatto della COVID-19 sui pazienti renali. In studi descrittivi in Spagna che hanno incluso più di 20.000 persone, la CKD nei pazienti con COVID-19 è stata trovata direttamente correlata alla mortalità . I pazienti in emodialisi che frequentano i centri di trattamento hanno un alto rischio di contrarre l’infezione e il nostro gruppo ha presto progettato un protocollo per limitare la diffusione dell’infezione nelle strutture di dialisi .

Tipicamente, i destinatari di CKD di grado avanzato ambulatoriale 4-5 possono avere un alto rischio di contrarre l’infezione poiché hanno più contatti con le strutture ospedaliere. Le informazioni riguardanti l’impatto di COVID-19 in un programma CKD avanzato non sono ancora disponibili.

Qui presentiamo l’incidenza di COVID-19 nei nostri pazienti CKD prevalentemente di grado 4-5, controllati presso la nostra clinica ambulatoriale, così come le caratteristiche dei primi 7 pazienti sintomatici COVID-19 e i loro esiti fino alla morte o un minimo di 1 mese dopo l’inizio dei sintomi.

Casi segnalati

Tutti i pazienti della nostra coorte con CKD di grado avanzato 4-5 (eGFR < 30 mL/min) studiati presso il nostro istituto tra l ‘ 11 marzo e il 20 aprile 2020, per sospetta infezione da COVID-19 sono stati inclusi. I dati clinici sono stati ottenuti prospetticamente attraverso la revisione delle cartelle cliniche. Ogni paziente è stato seguito fino alla morte o almeno per 1 mese dopo la dialisi. COVID-19 confermato corrisponde ad un paziente con una reazione a catena inversa positiva della trascrizione-polimerasi (RT-PCR) SARS-CoV2 di un campione raccolto su un tampone nasofaringeo o lavaggio broncoalveolare. COVID-19 sospetto ma non confermato corrisponde a un paziente con RT-PCR negativo.

Al 20 aprile, un totale di 10 pazienti erano stati ricoverati con sospetta COVID-19; 7 di questi casi sono stati confermati. Ciò ha portato ad una prevalenza del 2,6% tra i nostri 267 pazienti con ACKD orientati alla dialisi futura.

I fattori demografici, le comorbidità, i trattamenti basali, le caratteristiche cliniche, i risultati radiografici di laboratorio e toracici, i trattamenti specifici e gli esiti nei 7 casi confermati di COVID-19 sono riportati nella Tabella 1. La GFR stimata era compresa tra 12 e 20 ml/min durante il mese precedente l’infezione; 2 pazienti erano CKD di grado 5 e 5 erano CKD di grado 4. I 3 sintomi principali osservati nei pazienti confermati da COVID-19 sono stati febbre, tosse e dispnea. Altri sintomi comuni includevano astenia, mialgia, diarrea e mal di testa. Cinque pazienti hanno mostrato polmonite bilaterale sulla radiografia del torace e 1 ha avuto polmonite unilaterale (Fig. 1). Due pazienti (n. 5 e 7) non presentavano sintomi respiratori ma mostravano un pattern gastrointestinale, con nausea e diarrea come caratteristiche presentanti. Tutti i pazienti sono stati ricoverati nel reparto ospedaliero, ad eccezione del paziente n.5; questo paziente non ha avuto sindrome respiratoria o polmonite ed è stato monitorato a casa.

Idrossiclorochina, azitromicina, ceftriaxone e glucocortocoidi erano i farmaci più frequentemente prescritti (Tabella 1). I glucocorticoidi sono stati somministrati in dosaggi diversi come segue: caso 1, tre boli iv di 200 metilprednisolone; casi 3 e 7, desametasone a 8 mg ogni 8 h per 4 giorni, 4 mg ogni 8 h per 4 giorni e 4 mg ogni 24 h per 4 giorni aggiuntivi; e caso 4, una singola dose IV di 60 mg di metilprednisolone il giorno della sua morte. Tocilizumab è stato somministrato in una singola dose endovenosa di 400 mg nei casi 1 e 4. L’enoxaparina profilattica è stata prescritta in 5 casi e nessuno di essi ha presentato eventi trombotici. Due pazienti non hanno ricevuto alcun trattamento specifico. In quel momento non erano disponibili trattamenti con remdesivir o favipiravir. Non abbiamo rilevato alcun evento avverso correlato al farmaco.

L’ammissione in terapia intensiva non è stata indicata per nessun paziente e 2 pazienti sono stati gestiti con ventilazione meccanica non invasiva. Tutti i pazienti hanno mostrato un deterioramento da minimo a moderato della funzionalità renale durante l’ammissione, ma il declino stimato del GFR è stato inferiore a 5 mL/min in 6 casi e 10 mL/min nel restante, e nessuno ha richiesto la dialisi acuta. Il GFR stimato più basso durante l’episodio di COVID-19 era 8 mL / min / m2.

Alla fine del follow-up, 6 pazienti sono stati dimessi vivi (5 di loro dall’ospedale e un altro dal ricovero a casa) e sono rimasti liberi dalla dialisi. Un paziente è morto. Era una donna di 73 anni che si è presentata al pronto soccorso il 29 marzo 2020, a causa di una storia di 5 giorni di dispnea, febbre di basso grado, anosmia, ageusia e tosse secca. È stata ricoverata con una diagnosi di polmonite bilaterale COVID-19 (PCR+) e insufficienza cardiaca scompensata. Sua sorella gemella ha presentato sintomi simili ed è stata ricoverata in un altro ospedale. Il trattamento con idrossiclorochina, azitromicina e ceftriaxone è stato iniziato il giorno del ricovero, quando ha mostrato insufficienza respiratoria con fabbisogno di ossigeno fino al 50% di FiO2. Ha avuto una cattiva evoluzione, con desaturazione e la necessità di ventilazione meccanica non invasiva, e ha iniziato il trattamento con tocilizumab e desametasone. Nonostante un miglioramento iniziale (saturazione di O2: 98%), la mattina del 2 aprile, il paziente è stato trovato con un’assenza di segni vitali. Sua sorella gemella è morta la stessa notte in un altro ospedale.

Discussione

Presentiamo i nostri 7 pazienti con CKD di grado 4-5 che hanno avuto COVID-19 durante il periodo di 40 giorni del picco epidemico nella nostra città. Ciò rappresenta una prevalenza di 2.6% dei pazienti controllati nella nostra clinica avanzata di CKD, cioè, una percentuale più bassa di quanto previsto in una popolazione ad alto rischio in una regione fortemente colpita . Solo 1 di questi pazienti è morto e la maggior parte è stata curata e dimessa in modo sicuro. I sintomi al momento del ricovero erano quelli attualmente descritti per questa entità. La febbre era la più comune, seguita da tosse, dispnea e affaticamento. I risultati dei raggi X del torace hanno mostrato polmonite in 6 casi, con coinvolgimento polmonare bilaterale in 5 di essi, in accordo con molti altri studi . È interessante notare che , come precedentemente osservato nei pazienti in emodialisi in una breve serie, 2 pazienti non presentavano sintomi respiratori ma mostravano un pattern gastrointestinale, con nausea e diarrea come caratteristiche presentanti. Questi pazienti hanno mostrato un’evoluzione favorevole. La lesione renale acuta sovrapposta alla CKD è stata frequente ma lieve in questi pazienti; tutti i pazienti hanno mostrato un deterioramento minimo della funzionalità renale durante l’ammissione, ma il declino stimato della GFR è stato inferiore a 5 ml/min nella maggior parte dei casi e nessuno ha richiesto la dialisi acuta. Di conseguenza, alcuni di questi pazienti hanno mostrato linfopenia, e infatti il conteggio dei linfociti più basso è stato notato nel paziente che è morto. Altri risultati di laboratorio come alti livelli di proteina C-reattiva, IL-6, D-dimero e procalcitonina sono stati osservati in alcuni pazienti, ma senza un chiaro schema associato alla gravità. Non è disponibile alcun trattamento efficace per COVID-19, ma la maggior parte dei nostri pazienti ha ricevuto combinazioni di idrossiclorochina e azitromicina. Non è possibile stabilire alcun vantaggio terapeutico per nessuno di questi trattamenti.

I pazienti con CKD hanno un alto rischio di infezione sintomatica, principalmente a causa di una ridotta risposta immunitaria, infiammazione cronica, aumento dello stress ossidativo, accumulo di tossine uremiche e disfunzione endoteliale . Nonostante il fatto che la CKD aumenti il rischio di mortalità durante gli episodi di COVID-19 e alcuni rapporti abbiano sottolineato il rischio e la gravità di questa infezione nei pazienti in dialisi , le informazioni sull’incidenza e sull’esito di COVID-19 nei pazienti con CKD non dialisi non sono ancora disponibili.

In sintesi, abbiamo descritto 7 pazienti CKD avanzati che hanno sviluppato COVID-19. Oltre a febbre, tosse, dispnea e affaticamento, la diarrea era comune. Questi risultati dovrebbero essere confermati in coorti più ampie e saranno necessarie ulteriori osservazioni per comprendere l’intero spettro delle caratteristiche cliniche e l’approccio diagnostico e terapeutico ottimale per COVID-19 in pazienti con CKD avanzato. La nostra piccola serie conferma che COVID-19 colpisce i pazienti ACKD di grado 4-5, ma la prognosi può essere abbastanza buona se vengono applicate misure di supporto tempestive.

Riconoscimento

Ringraziamo tutto il personale medico e infermieristico dell’Hospital del Mar per la loro cura dedicata ai nostri pazienti renali durante l’epidemia di COVID-19.

Dichiarazione di etica

Questo studio è stato condotto eticamente in conformità con la Dichiarazione dell’Associazione Medica Mondiale di Helsinki. Gli autori dichiarano di aver ottenuto il consenso da ciascun paziente riportato in questo articolo per la pubblicazione delle informazioni su di lui o lei che appare all’interno di questo caso.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi da dichiarare.

Fonti di finanziamento

Non è stato ricevuto alcun finanziamento per questo lavoro.

Contributi dell’autore

Tutti gli autori hanno contribuito alla gestione di questi pazienti, hanno dato contributi sostanziali al concetto di questo lavoro e hanno approvato la versione finale di questo documento. S. C. e M. D. A hanno contribuito allo stesso modo.

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