La pietra angolare del colesteatoma di gestione è la rimozione chirurgica della malattia, con l’obiettivo primario di produrre un sicuro e libero da malattia dell’orecchio. Gli obiettivi secondari della chirurgia sono preservare o ripristinare l’udito . Sebbene le procedure CWD offrano un accesso senza precedenti all’orecchio medio per la rimozione della malattia, sono spesso accompagnate da svantaggi significativi . Questi includono la guarigione ritardata della ferita, l’otorrea cronica, il contorno inadeguato dell’orecchio esterno per i dispositivi di amplificazione dell’udito e risultati potenzialmente più poveri rispetto ai pazienti con timpanomastoidectomie CWU a causa di differenze nella trasmissione acustica . Al fine di mitigare e ridurre queste complicazioni, gli otologi spesso sceglieranno di eseguire la chirurgia CWU con la consapevolezza che ci sono tassi aumentati di malattia residua e ricorrente. La letteratura pubblicata ha esaminato i tassi di recidiva e malattia residua nelle procedure CWD rispetto a CWU. La letteratura iniziale ha mostrato alti tassi di recidiva, con fino al 12,4% di CWD e il 42% di procedure CWU che hanno causato recidiva o malattia residua . Al contrario, studi più recenti negli ultimi due decenni hanno mostrato una diminuzione complessiva dei tassi di recidiva, con tassi di recidiva della mastoidectomia CWD a partire da 7% . In una meta-analisi di 4720 pazienti, Tomlin et al. ha dimostrato che le procedure CWD hanno un rischio relativo di recidiva 2.87 volte rispetto alle procedure CWU e sostenuto per l’esplorazione chirurgica nelle procedure di secondo sguardo .
A seguito di timpanomastoidectomia CWU per colesteatoma, il chirurgo otologico è tipicamente di fronte a tre possibili scenari con diverse strategie di gestione postoperatoria. All’interno del primo gruppo, il chirurgo ha chiaramente lasciato il colesteatoma residuo, di cui è certamente richiesto un intervento chirurgico di revisione. Nel secondo gruppo, il chirurgo ha rimosso completamente e con sicurezza ogni traccia di malattia e la sorveglianza e il monitoraggio clinici saranno sufficienti. Il terzo gruppo, in cui l’entità della rimozione della malattia è indeterminata, presenta un dilemma di gestione. Il colesteatoma ricorrente e residuo è un rischio considerevole per il paziente se lasciato inosservato e successivamente non gestito. All’interno di questo terzo gruppo di pazienti, la sorveglianza è stata classicamente attraverso un secondo intervento chirurgico, comprendente una timpanotomia e la potenziale rimozione della malattia ricorrente o residua se è presente.
L’interesse negli ultimi decenni si è concentrato su tecniche di imaging avanzate al fine di rilevare con precisione il colesteatoma in ambito post-operatorio per evitare complicazioni e morbilità associate alla chirurgia. Con l’avvento di tecniche di imaging avanzate, sono stati introdotti metodi non invasivi nell’algoritmo diagnostico per l’individuazione della malattia dopo la rimozione iniziale del colesteatoma. L’imaging MR ponderato in T1 postcontrast ritardato è stata una delle prime tecniche di imaging utilizzate per rilevare il colesteatoma, basandosi sulla mancanza di miglioramento del contrasto nei colesteatomi. La mancanza di miglioramento tardivo ha escluso tessuto di granulazione infiammatoria fibrotica e cicatrici . Lo sviluppo successivo di EPI DWMRI, che è comunemente utilizzato per l’imaging intracranico, è stato suggerito per l’uso del colesteatoma. Tuttavia, gli artefatti di suscettibilità a più interfacce aria-osso nella base del cranio e la bassa risoluzione spaziale ostacolano gravemente la sensibilità quando le lesioni sono inferiori a 5 mm .
Non-EPI DWMRI nell’ultimo decennio ha ampiamente soppiantato EPI nella rilevazione del colesteatoma postoperatorio a causa di una maggiore risoluzione intrinseca, spessore della fetta più sottile e meno artefatti di suscettibilità. Tutte queste proprietà contribuiscono a migliorare l’accuratezza nel rilevamento del colesteatoma con sensibilità del 90-100% per i colesteatomi fino a 2 mm . In particolare, una revisione sistematica di Jindal et al. dimostrato che il DWMRI non EPI ha una sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e valore predittivo negativo rispettivamente di 91,4, 95,8, 97,3 e 85,2%. In questo studio attuale, questa migliore capacità diagnostica di imaging non EPI per rilevare la malattia è responsabile di oltre 6 600 di risparmio sui costi rispetto all’imaging EPI. Mentre l’imaging EPI rappresenta un’alternativa più costosa alla chirurgia grazie alla sua minore capacità diagnostica, il non-EPI rappresenta quasi savings 400 in termini di risparmi all’interno del nostro modello probabilistico. Questo è a sostegno dell’utilizzo di DWMRI non EPI nel paziente corretto ed evita i potenziali rischi e complicazioni della chirurgia dell’orecchio di revisione, come lesioni del nervo facciale, perdita dell’udito, infezione, sanguinamento e requisito di un anestetico generale.
Il colesteatoma rappresenta un’entità di malattia comune per otorinolaringoiatri e otologi subspecialty, e l’interesse è stato generato intorno al costo delle cure per i pazienti con questa patologia. Una revisione retrospettiva da 2013 negli Stati Uniti ha stimato che la carica ospedaliera media per paziente all’anno era $10000USD . Gli studi hanno anche esaminato l’uso di diversi approcci chirurgici sul costo. Bennett et al. reviewed Medicare e Medicaid rimborsi per la sorveglianza endoscopica intraoperatoria del colesteatoma e notato sorveglianza endoscopica ($6100USD) per essere meno costoso rispetto ai tradizionali interventi chirurgici secondo sguardo (USD 11,829.83 USD) e annuale MRI (USD 9891.95 USD) per paziente . Ciò riecheggia i risultati dell’attuale studio secondo cui DWMRI offre risparmi sui costi rispetto alla chirurgia. Sfortunatamente, la sorveglianza endoscopica non viene attualmente eseguita di routine come modalità primaria di sorveglianza all’interno della nostra istituzione per generare dati sui costi. Inoltre, non esistono codici di fatturazione separati per un approccio puramente endoscopico alla sorveglianza delle malattie in questo momento. I futuri studi di analisi dei costi trarrebbero beneficio dall’esame di una sorveglianza endoscopica rispetto a DWMRI.
Questo studio non è privo di limiti. Certamente, una vasta moltitudine di risultati clinici sono possibili con un falso negativo DWMRI, soprattutto se non rilevato nel follow-up clinico in futuro. Tuttavia, la possibilità che ciò causi conseguenze catastrofiche nell’ambito di un clinico clinicamente astuto è estremamente bassa. Abbiamo quindi considerato questi costi trascurabili al fine di eseguire la nostra analisi probabilistica. Come accennato in precedenza, un modello probabilistico non può considerare tutti i possibili risultati clinici e incorpora piuttosto un ragionevole percorso di best practice per stimare i costi in un’analisi di sensibilità. Pertanto, dopo un’attenta considerazione, era l’intento degli autori di incorporare intenzionalmente solo il follow-up iniziale della malattia con DWMRI o chirurgia. Riconosciamo la possibilità di più scansioni di follow-up e interventi chirurgici nel tempo, ma si è ipotizzato che un singolo confronto dei costi in un caso possa essere dedotto a decisioni successive tra modalità diagnostiche, date condizioni probabilistiche simili. Nella nostra analisi, inoltre, non abbiamo affrontato la necessità di un secondo intervento chirurgico nell’ambito della precedente rimozione dell’erosione della catena ossicolare che richiede la necessità di una successiva ossicoloplastica, indipendentemente dalla presenza di colesteatoma. Per questi pazienti, la necessità di DWMRI può essere inutile e il costo di entrambe le modalità diagnostiche non sarebbe un fattore in considerazione.
Un numero crescente di chirurghi che praticano il colesteatoma sostiene approcci chirurgici non classici come la chirurgia CWD in combinazione con la ricostruzione della parete del canale e/o l’obliterazione mastoidea. Una revisione sistematica della letteratura di 146 studi con 1534 pazienti ha esaminato i tassi di colesteatoma residuo e ricorrente dopo CWU a stadio singolo e CWD con obliterazione mastoidea ha trovato tassi accettabili di recidiva di circa il 4-6% . Roux et al. ha esaminato i tassi di malattia residua e ricorrente in una coorte consecutiva di 36 orecchie e ha trovato i tassi di recidiva e residui di colesteatoma dopo un follow-up medio di 24 mesi per essere 3,1% e 6,2, rispettivamente . Poiché l’attuale obiettivo dello studio era quello di differenziare le opzioni di costo tra DWMRI e second look, non abbiamo differenziato tra tali pazienti sottoposti a diversi interventi chirurgici iniziali di colesteatoma nel nostro modello probabilistico. Futuri studi prospettici o retrospettivi sui costi dei pazienti potrebbero esaminare la differenza tra questi e i metodi chirurgici più classici e se i costi individuali relativi al paziente sono diversi all’interno di un’analisi di sottogruppo.
Inoltre, il recupero chirurgico e i costi opportunistici per il paziente non sono stati presi in considerazione nella progettazione dello studio e nelle difficoltà metodologiche nell’assegnazione dei costi ai valori del paziente. Studi futuri potrebbero esaminare e confrontare il rapporto costo-efficacia o costo-utilità di ciascuno di questi bracci nel modello decisionale e considerare i tempi come un fattore.