Abstract
Descriviamo un paziente con diabete di classe C che si è presentato per test senza stress a 36 settimane e 4 giorni di gestazione con toni cardiaci fetali non rassicuranti (NRFHT) e oligoidramnios. Al momento della consegna, la trombosi del cordone ombelicale è stata notata grossolanamente. L’analisi patologica della placenta ha rivelato corangiosi, congestione vascolare e occlusione del 40% della vena ombelicale. La corangiosi è un cambiamento vascolare della placenta che coinvolge i villi corionici terminali. È stato proposto per derivare da lunga data, ipossia di basso grado nel tessuto placentare ed è stato associato a tali condizioni come il diabete, intrauterina restrizione della crescita (IUGR), e condizioni ipertensive in gravidanza. Per caratterizzare la corangiosi e i suoi esiti ostetrici associati abbiamo identificato 61 casi di” corangiosi ” sulla patologia placentare presso l’Henry Ford Hospital dal 2010 al 2015. Cinque di questi casi sono stati omessi a causa della mancanza di registrazioni complete. Tra i 56 casi, il tasso di taglio cesareo era del 51%, indicato nella maggior parte dei casi per non assicurare lo stato fetale. Pertanto, suggeriamo che la corangiosi, un marker di ipossia cronica, sia associata ad un aumento dei tassi di taglio cesareo per lo stato fetale non rassicurante a causa dell’ipossia di lunga data associata allo stress del travaglio.
1. Introduzione
La corangiosi si riferisce al marcato aumento del numero di canali vascolari nell’area non infartata e non ischemica della placenta. La definizione classica è più di 10 capillari in più di 10 villi in diverse aree della placenta . È una scoperta rara che è ampiamente descritta come una risposta compensatoria all’ipossia cronica ; tuttavia, è associato a condizioni comuni tra cui diabete, ipertensione e uso di tabacco . Utilizzando i valori dell’indice di ossigeno del tessuto placentare, Suzuki et al. hanno mostrato un’associazione tra saturazione di ossigeno del sangue materno negli spazi intervillosi e sviluppo della corangiosi . Postulano che la bassa efficienza del trasferimento di ossigeno dalla circolazione materna a quella fetale facilita il rimodellamento vascolare nell’adattamento al basso apporto di ossigeno, con conseguente corangiosi .
Il trombo della vena ombelicale è un evento raro e la maggior parte degli eventi sono complicazioni della compressione del cavo e della stasi circolatoria . Il diabete materno come pure le anomalie del cordone ombelicale compreso i cordoni ombelicali eccessivamente lunghi, i veri nodi ed i cordoni ombelicali eccessivamente attorcigliati egualmente sono stati associati con il trombo del cordone ombelicale . Dussaux et al. rapporto su un caso di trombo cordone ombelicale notato antenatally da Doppler potenza che ha provocato la morte fetale intrauterina . Pertanto, il ritrovamento di trombo e corangiosi del cordone ombelicale in un caso recente ha spinto a rivedere la nostra recente esperienza all’Henry Ford Hospital.
2. Case Report
Un paziente gravida 7 para 5015 di 38 anni con diabete di classe C e gravidanza singleton presentato a 36 + 4/7 settimane di gestazione per test programmati senza stress con il rapporto aggiuntivo di diminuzione del movimento fetale per l’ultimo giorno. I registri di glucosio nel sangue del paziente indicavano un controllo sufficiente del glucosio e la sua emoglobina A1c un mese prima della presentazione era del 7,1%. La crescita fetale era maggiore del 98 ° percentile con un peso fetale stimato di 3616 grammi e un indice di liquido amniotico di 22,1 cm diciannove giorni prima della presentazione a 33 settimane e 6 giorni di gestazione. Gli studi Doppler ombelicali fetali non sono stati indicati e il paziente è stato monitorato con test senza stress due volte alla settimana, che erano entro i limiti normali. Era una non fumatrice e aveva un BMI sovrappeso di 28,47 kg / m2. Sulla presentazione, l’ecografia al capezzale ha identificato il livello del liquido amniotico di 4.75 cm e il tracciato della frequenza cardiaca fetale indicavano contrazioni irregolari con decelerazioni tardive ricorrenti da un basale di 150 con variabilità moderata a 90 battiti al minuto della durata di circa un minuto. A causa dello stato fetale non assicurato con oligoidramnios, la consegna è stata influenzata da un taglio cesareo trasversale basso ripetuto. Alla consegna, il cordone ombelicale era scuro e il trombo era palpabile (Figura 1). Il bambino maschio pesava 4015 g. La rianimazione era rapida con punteggi Apgar 8 e 9 a 1 e 5 minuti, e oltre all’ipoglicemia transitoria, il decorso neonatale era tranquillo. Anche il corso postpartum materno era semplice.
La placenta pesava 501 grammi e il disco appariva grossolanamente normale; tuttavia, l’intera lunghezza del cavo appariva scura e screziata, mostrando segni di trombosi. Il rapporto patologico descriveva un cordone ombelicale a tre vasi con trombosi subocclusiva della vena ombelicale, restringendo il lume vascolare del 40% (Figura 2). Le membrane fetali erano insignificanti. C’erano congestione vascolare della piastra corionica e una piccola area di 10 mm di diametro di emorragia subcorionica. A causa di una maggiore di 10 capillari per campo ad alta potenza dei villi coriali, è stata identificata la corangiosi (Figura 3).
3. Metodi di revisione del grafico
L’approvazione per la revisione del grafico è stata ottenuta dall’Institutional Review Board presso l’Henry Ford Hospital. I numeri delle cartelle cliniche dei pazienti sono stati identificati dal file indice dei casi del dipartimento di patologia dal 2010 al 2015. Sessantuno casi di “corangiosi” sono stati identificati da cinque citopatologi del personale: 5 casi sono stati esclusi a causa di informazioni incomplete sulla cartella clinica. Un’analisi descrittiva dei restanti 56 casi è stata completata utilizzando i dati della cartella clinica elettronica integrata all’interno del sistema sanitario Henry Ford. Abbiamo determinato l’età materna, BMI prima di venti settimane di gestazione, stato di fumo, condizioni di salute materna compresa la presenza di condizioni ipertensive e diabete, problemi fetali prenatali tra cui restrizione della crescita intrauterina, età gestazionale al parto, modalità di consegna, indicazione per il parto cesareo (se eseguito), punteggio Apgar e peso neonatale attraverso la revisione retrospettiva del grafico.
4. Risultati
Il profilo demografico dei 56 casi con informazioni complete è riassunto nella tabella 1. Il profilo è riflettente dei pazienti serviti da Henry Ford Hospital: l “obesità è un problema crescente nel sud-est del Michigan e l” uso del tabacco tra le giovani donne a basso reddito è una questione nazionale continua. Come ospedale di riferimento, abbiamo una ricca popolazione con malattie croniche in gravidanza e pazienti nei loro ultimi anni riproduttivi. I risultati ostetrici sono riassunti nella tabella 2. Il tasso di taglio cesareo è stato notato per essere 51.8% con l’indicazione più comune che non assicura la frequenza cardiaca fetale. La maggior parte dei neonati è stata consegnata al termine con l’età gestazionale media di 37,5 settimane.
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| Un paziente ha avuto parto cesareo per lesione HSV attiva e l’altro per la storia di una lacerazione perineale di 4 ° grado. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mentre i risultati neonatali riassunti nella Tabella 3 sono in gran parte rassicuranti, l’insorgenza di 11% di pazienti con restrizione della crescita, uno con morte fetale intrauterina e una morte neonatale, supportano l’idea che la corangiosi sia un’entità patologica piuttosto che un’osservazione incidentale. In questo studio la corangiosi è stata associata solo al trombo del cordone ombelicale di una placenta.
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5. Discussione
L’eziologia e le associazioni cliniche della corangiosi non sono ben comprese; tuttavia, questa scoperta è associata a disturbi fetali, materni e placentari tra cui preeclampsia, diabete, ipertensione, principali anomalie congenite, inquinamento atmosferico e fumo ed è stata correlata con tassi di morbilità e mortalità fetali fino al 42% . Nella nostra recente esperienza, i risultati della gravidanza sono molto migliorati rispetto a quelli suggeriti da Altshuler nel 1984. Il rapporto medio placentare/peso alla nascita per questa coorte, 0,17, è considerato normale negli studi che correlano un elevato rapporto placenta/peso alla nascita a esiti perinatali avversi . Gli eventi avversi nella nostra recensione, come la morte neonatale a 22 settimane di gestazione, sono spiegabili dalla prematurità senza bisogno di invocare l’ipossia cronica.
Il tasso di taglio cesareo in questa coorte era del 51,8%, che era molto più alto del tasso di istituzione del 29% di 15.431 consegne durante questo periodo di tempo. L’indicazione più comune per il taglio cesareo in questa coorte era anomalie della frequenza cardiaca fetale. Corangiosi è stato associato solo con trombo cordonale nel caso sentinella, suggerendo che i due eventi sono separati. Ciò è supportato da uno studio che non ha trovato alcuna correlazione tra trombosi vascolare fetale e corangiosi nelle placenti gemelle . Inoltre, la corangiosi è stata associata a complicanze multiple del cordone ombelicale ma non a una singola complicazione come il trombo del cordone ombelicale come visto nel nostro caso sentinel. Sospettiamo che il trombo del cordone ombelicale fosse probabilmente correlato al diabete del paziente, poiché i neonati di madri diabetiche hanno aumentato l’α 2-antiplasmina e diminuito l’attività della fibrinolisina con conseguente maggiore rischio di formazione di trombi . Postuliamo che il trombo della vena ombelicale si sia formato di recente, in coincidenza con il movimento fetale diminuito che il paziente ha sperimentato e che la corangiosi è stata il risultato di un’ipossia di lunga data.
Oltre due terzi della nostra coorte hanno riferito di essere ex o attuali fumatori suggerendo che la corangiosi potrebbe essere un meccanismo compensativo per l’ipossia materna come suggerito da Akbulut et al. Inoltre, il tasso di obesità materna, 45%, è anche esagerato in questo gruppo. Questo aumento del tasso di obesità e fumo può suggerire un’associazione tra obesità, fumo e diminuzione dell’efficienza del trasferimento di ossigeno alla circolazione fetale con conseguente corangiosi. Nella nostra coorte, la corangiosi non ha avuto la forte associazione riportata con disturbi ipertensivi, diabete o consegne pretermine. Tuttavia, siamo limitati dall’incapacità di confrontare l’incidenza di queste comorbidità con i pazienti con placente normale. Nella nostra istituzione, le placente vengono inviate alla patologia solo se c’è una complicazione di gravidanza/parto o un’osservazione clinica come la trombosi del cordone nel caso sentinella. Pertanto, non abbiamo controlli “normali della placenta”, né possiamo stimare la prevalenza della corangiosi nella nostra popolazione. Un editoriale di Schwartz suggerisce che l’esistenza della corangiosi in molti bambini con ipossia rimarrà sconosciuta perché la placenta è stata spesso scartata .
Abbiamo dimostrato che il parto cesareo è arricchito in pazienti con corangiosi placentare; tuttavia, la corangiosi non è la causa diretta. La corangiosi è un marcatore placentare dell’ipossia cronica di basso grado antepartum; pertanto, viene suggerita la correlazione clinica di entità che possono contribuire all’ipossia. La nostra recensione ha identificato la storia del fumo e l’obesità da associare alla corangiosi placentare. L’obesità è stata a lungo associata ad un aumento dei tassi di taglio cesareo . Postuliamo che l’obesità e il fumo possono contribuire all’ipossia di basso grado con conseguente corangiosi, e questo stato ipossico cronico se accoppiato con lo stress del travaglio può causare lo stato fetale non rassicurante e un aumento dei tassi di parto cesareo.
Disclosure
Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da agenzie di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o senza scopo di lucro.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.