Condrolisi gleno-omerale

La condrolisi gleno-omerale è una condizione rapidamente distruttiva nella spalla con conseguente perdita progressiva della cartilagine articolare e alterazioni degenerative ad esordio precoce. L’artrite gleno-omerale è tipicamente raggruppata per cause primarie o secondarie. A differenza delle cause primarie, come l’osteoartrite o la malattia infiammatoria, il termine condrolisi è comunemente usato per descrivere la rapida dissoluzione della cartilagine e la distruzione articolare dopo l’intervento chirurgico e viene indicato come condrolisi gleno-omerale postartroscopica (PAGCL). Sebbene il risultato finale degenerativo sia simile sia nell’osteoartrite che nella condrolisi, PAGCL colpisce tipicamente i pazienti più giovani e porta una relazione temporale con una procedura artroscopica.

La maggior parte dei casi segnalati di condrolisi gleno-omerale si verificano in seguito a procedure di stabilizzazione artroscopica. I fattori chirurgici includono l’uso di pompe per il dolore intra-articolare (IAPP), fluido di irrigazione ipotonico, ablazione a radiofrequenza, nodi orgogliosi o ancore che causano traumi meccanici alla cartilagine durante l’intervento chirurgico o possibili infezioni subcliniche. È stato anche suggerito che fattori del paziente come disturbi del collagene o una storia familiare di artrite precoce possono anche svolgere un ruolo. Sebbene la patologia della condrolisi non sia completamente compresa, si pensa che il processo sia iniziato da fattori chimici, meccanici o termici che incitano all’infiammazione e alla degradazione della matrice cartilaginea, portando all’apoptosi dei condrociti, con conseguente aumento delle forze di attrito, incongruenza articolare e usura accelerata.

Presentazione clinica

La diagnosi di PAGCL inizia con una storia clinica approfondita per escludere altre cause di perdita di cartilagine che potrebbero produrre un quadro clinico simile. Particolare attenzione deve essere prestata a precedenti traumi, episodi di instabilità, precedenti interventi chirurgici e regimi di dolore post-operatorio, in particolare l’uso di IAPP. La condrolisi è più comunemente riportata nella popolazione giovane con l’età media di 30 anni e in genere quelli con la diagnosi sottostante di instabilità o capsulite adesiva. Pertanto, si dovrebbero notare eventi di dislocazione e storia di perdita di movimento. Un’attenta anamnesi dovrebbe anche essere presa per identificare possibili disturbi del collagene sottostanti, condizioni autoimmuni o artropatie infiammatorie.

La storia soggettiva più comune in un paziente che ha sviluppato PAGCL è quella del dolore progressivo e della perdita di mobilità a seguito di un intervento chirurgico artroscopico. I sintomi in genere progrediscono rapidamente con dolore e rigidità non caratteristici al di fuori del normale decorso postoperatorio. La tempistica per l’insorgenza dei sintomi è variabile con alcuni rapporti che documentano un ritardo nell’identificazione fino a 9 mesi dopo l’intervento. Hansen et al. descritto l’identificazione dei pazienti con PAGCL avendo tutti i seguenti risultati: (a) peggioramento del dolore a riposo e con movimento, (b) crepitio, (c) diminuzione del movimento attivo secondario al dolore e (d) restringimento dello spazio articolare gleno-omerale sulle radiografie AP. I risultati radiografici sono tipici di quelli osservati in altre condizioni artritiche e comprendono restringimento dello spazio articolare, cisti subcondrali ed erosioni periarticolari, ma senza la tipica formazione di osteofiti osservata con osteoartrite. I risultati sulla risonanza magnetica (MRI) includono la perdita diffusa della cartilagine articolare bipolare e l’edema del midollo.

Diagnostica Workup

Non vi è consenso per quanto riguarda i criteri diagnostici per la differenziazione della condrolisi da altre condizioni patologiche che interessano la cartilagine articolare. Il workup diagnostico standard inizia con AP standard, Y scapolare e viste ascellari della spalla per valutare il restringimento dello spazio articolare, l’allineamento e la formazione di osteofiti. Una vista West Point può anche essere ottenuto per una migliore visualizzazione del glenoide anteroinferior. La risonanza magnetica è utile per rilevare la perdita di cartilagine prima che si osservino cambiamenti radiografici; tuttavia, questa modalità ha limitazioni sulla capacità di rilevare lesioni cartilaginee a pieno spessore. L’aggiunta di artrografia non è stata trovata per migliorare l’accuratezza sopra MRI standard. La tomografia computerizzata (CT) può fornire un esame più dettagliato dell’architettura ossea, ma viene utilizzata principalmente per la pianificazione preoperatoria quando vengono prese in considerazione soluzioni di artroplastica. L’artroscopia consente la caratterizzazione definitiva delle lesioni condrali se la diagnosi rimane poco chiara o se l’imaging avanzato è inconcludente.

Gestione non operativa

PAGCL è una condizione rapidamente distruttiva con cambiamenti irreparabili e la prevenzione è critica. È importante che i chirurghi comprendano e limitino i fattori modificabili. Ciò include il mantenimento attenta tecnica chirurgica per evitare lesioni involontarie per superfici articolari, limitando l’uso di dispositivi a radiofrequenza, che può elevare comune di temperatura, evitando orgogliosi ancore e nodi, ponendo sempre al di fuori della superficie articolare e, in particolare, evitare l’uso di intra-articolari di dispositivi di infusione e il limite di articolare il posizionamento anestetici locali, da solo o con epinefrina.

La gestione non operativa si concentra principalmente sulla gestione del dolore e della mobilità funzionale. Sebbene gran parte della letteratura disponibile sia inconcludente sull’efficacia delle misure terapeutiche non operative, esistono diverse strategie di trattamento. Una terapia fisica formalizzata o un programma di esercizio a casa che enfatizza la gamma di movimento gleno-omerale e riduce la tenuta capsulare dovrebbe essere istituita precocemente per prevenire la formazione di adesione. Gli esercizi di rafforzamento e resistivo devono essere tenuti leggeri per prevenire l’irritazione articolare. Il rafforzamento scapolo-toracico è utile per migliorare il controllo scapolare e un programma bilanciato della cuffia dei rotatori aiuterà a prevenire il movimento asimmetrico e ridurre le forze gleno-omerali.

La terapia farmacologica di prima linea si basa sulla tolleranza ai farmaci del paziente e in genere inizia con paracetamolo orale, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2). Glucosamina e condroitina solfato, anche se non provata, è tipicamente sicuro e può essere considerato. È importante ricordare che gravi complicanze gastrointestinali come ulcerazione gastrica e sanguinamento possono verificarsi con l’uso prolungato di FANS non selettivi. Questo può essere prevenuto con l’uso adiuvante di un inibitore della pompa protonica (PPI); anche se il farmaco FANS deve essere interrotto se si sospetta irritazione gastrica. I farmaci oppioidi dovrebbero essere scoraggiati in quanto mancano di proprietà antinfiammatorie e possono produrre dipendenza fisica. Iniezioni di corticosteroidi intra-articolari sono utili per riacutizzazioni acute; tuttavia, la durata del sollievo dal dolore è variabile. Le iniezioni devono essere usate con parsimonia nei pazienti giovani e in combinazione con la terapia farmacologica e un programma di riabilitazione. La viscosupplementazione con derivati dell’acido ialuronico è un’alternativa alle iniezioni di corticosteroidi, ma è costosa e ci sono poche prove a sostegno dell’efficacia.

Indicazioni per la chirurgia

Mentre il fallimento della gestione non operativa per la condrolisi è un’indicazione per la chirurgia, il chirurgo dovrebbe riconoscere l’incapacità di ottenere un sollievo dal dolore completo in molti pazienti con condrolisi. La chirurgia dovrebbe essere considerata una procedura di salvataggio piuttosto che una cura. Le aspettative postoperatorie dovrebbero essere discusse a lungo prima dell’intervento chirurgico. Inoltre, la longevità dell’impianto è una preoccupazione per i pazienti giovani in cui viene considerata un’artroplastica.

Tecnica chirurgica

Le tecniche chirurgiche per la gestione della condrolisi non sono specifiche o uniche per la diagnosi e consistono in quelle tipicamente utilizzate per la gestione delle contratture capsulari, del dolore al bicipite e della malattia degenerativa delle articolazioni. In generale, le procedure di non artroplastica consistono in misure palliative, come lo sbrigliamento con o senza rilascio capsulare, tenotomia bicipite o tenodesi. Opzioni biologiche come l’impianto di condrociti autogeni, alloinnesti osteocondrali e l’innesto interposizionale con alloinnesti meniscali laterali o membrane xenotrapianti sono tecnicamente fattibili; tuttavia, il vero beneficio di queste tecniche è discutibile. Le opzioni di artroplastica includono emiartroplastica, artroplastica totale della spalla e resurfacing articolare protesico. Due tecniche comuni sono descritte di seguito, ma sono tipiche delle tecniche di spalla artroscopica e aperta standard.

Debridement con e senza rilascio capsulare:

L’attrezzatura artroscopica standard è usata. Sedia a sdraio o posizione decubito laterale può essere utilizzato sia per preferenza chirurgo. Iniziare stabilendo un portale posteriore per l’artroscopio e quindi creare un portale anteriore nell’intervallo dei rotatori. Viene valutata l’entità del danno condrale, del bicipite, del labrum e della cuffia dei rotatori. La sacca ascellare inferiore viene esaminata per i corpi sciolti. L’articolazione viene accuratamente irrigata per lavare via i detriti condrali sciolti e il rasoio artroscopico viene utilizzato per debride lembi cartilaginei sciolti e degenerazione labrale. La commutazione dei portali di visualizzazione e di lavoro è necessaria per ottenere uno sbrigliamento completo. Le lesioni del bicipite devono essere affrontate con tenotomia o tenodesi subpettorale. Un rilascio capsulare può quindi essere eseguito utilizzando un dispositivo elettrocauterio o un cestello artroscopico. Si deve prestare attenzione a non danneggiare il muscolo sottoscapolare profondo e il tendine anteriormente e il tendine infraspinato posteriormente con l’uso dell’elettrocauterizzazione durante il rilascio della capsula ipertrofica. La capsula dell’intervallo del rotatore viene debridata con un rasoio. L’estremità viene rimossa dal supporto del braccio e viene valutata la gamma di movimento di rilascio post-capsulare.

Artroplastica della spalla:

Viene utilizzata l’attrezzatura standard per la chirurgia della spalla aperta con divaricatori glenoidei e l’impianto di artroplastica della spalla preferito dal chirurgo. Paziente posizionato nella posizione della sedia a sdraio. L’approccio deltopettorale viene utilizzato, incidendo la pelle e il tessuto sottocutaneo per individuare la vena cefalica. Questa vena può essere retratta medialmente con il muscolo pettorale o laterale con il muscolo deltoide che espone l’intervallo deltopettorale. La fascia clavipettorale è incisa e il bicipite si trova nel solco bicipitale. Il bicipite è tenotomizzato e il braccio è posto in rotazione esterna per esporre l’arteria circonflessa omerale anteriore e le vene. Questi vasi sono coagulati e il sottoscapolare può essere tolto direttamente o tenotomizzato 1-2cm mediale alla sua inserzione sulla tuberosità minore.

Potrebbe anche essere eseguita un’osteotomia tuberosa minore (LTO). Con un divaricatore sotto la testa omerale, la capsula viene incisa dal collo omerale e l’omero viene ruotato delicatamente esternamente per esporre la testa omerale. A seconda della tecnica dell’artroplastica preferita, la testa omerale viene misurata e tagliata e la metafisi omerale viene alesata e brocciata alla dimensione corretta. Il glenoide viene affrontato successivamente se viene eseguita un’artroplastica totale della spalla. Con il sottoscapularis tractioned lateralmente, il nervo ascellare è identificato in profondità al congiunto e superficiale al muscolo sottoscapularis e protetto durante la resezione della capsula anteriore e inferiore. I divaricatori glenoidali vengono posizionati e il glenoid viene resurfaced secondo la tecnica specifica per il sistema di artroplastica della spalla selezionato. I fori sono praticati nella scanalatura bicipitale per il posizionamento transosseo delle suture per riparare il tendine sottoscapolare o LTO. Il componente omerale definitivo viene cementato o impattato sul posto e il sottoscapularis / LTO viene riparato.

Perle e insidie della tecnica

Perle

Durante il debridement artroscopico, i portali di visualizzazione e di lavoro devono essere commutati per ottenere un debridement completo e garantire che l’intera articolazione sia valutata per i corpi sciolti, inclusa la sacca subcoracoide.
I bicipiti non dovrebbero essere ignorati come generatore di dolore e dovrebbero essere gestiti con tenotomia o tenodesi se trovati per essere infiammati o degenerativi.
Durante l’artroplastica della spalla, identificare il nervo ascellare e proteggerlo consente un rilascio capsulare sicuro e esteso, migliorando così l’esposizione glenoidea.
Le colture intraarticolari devono essere considerate e coltivate per 10-14 giorni per garantire che la condrolisi non sia una manifestazione dell’infezione da Propionibacterium acnes, specialmente nei casi in cui non è stata utilizzata alcuna pompa del dolore intraarticolare.

Insidie

Poiché il sollievo dal dolore completo non è sempre raggiunto, anche con l’artroplastica, le aspettative appropriate del paziente devono essere stabilite prima dell’intervento chirurgico.
Anche nei pazienti con alterazioni degenerative gleno-omerali, un rilascio capsulare e una manipolazione aggressiva potrebbero causare una dislocazione non riconosciuta. Posizionare la fotocamera nell’articolazione o ottenere una radiografia nel PACU per evitare questa complicazione
Mancata richiesta specifica di mantenere p. le colture di acnes per un minimo di 2 settimane potrebbero risultare in un test falso negativo.

Potenziali complicanze

Anche se non tecnicamente una complicazione, persistono dolore e scarsa funzione può persistere dopo artroscopia e artroplastica. In caso contrario, le complicanze di sbrigliamento artroscopico/rilascio capsulare o artroplastica per condrolisi sono simili a quelle procedure eseguite rispettivamente per capsulite adesiva e artrite gleno-omerale.

Riabilitazione post–operatoria

Dopo il debridement artroscopico, i pazienti rimangono in una fionda per 7-10 giorni. La fionda viene quindi interrotta e la gamma di movimento attiva e passiva viene eseguita con un terapeuta per mantenere la gamma di movimento.

Dopo l’artroplastica, i pazienti rimangono in una fionda per un totale di 6 settimane. Dopo 1 settimana, gli esercizi di Codman e la gamma passiva di movimento sono iniziati limitando la rotazione esterna a 30 gradi per proteggere la riparazione sottoscapolare. A 6 settimane, l’imbracatura viene interrotta e l’assistenza attiva e la gamma attiva di movimento sono iniziate. Il rafforzamento inizia dopo 12 settimane.

Risultati / Evidenze in letteratura

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. “Glenohumeral chondrolysis: part I-clinical presentation and predictors of disease progression”. Artroscopia. vol. 29. 2013. pp. 1135-1141. (PAGHC è un processo rapidamente distruttivo che colpisce più spesso i pazienti giovani. Quasi tutti i casi in questa serie sono stati associati a pompe del dolore intraarticolare. Quelli senza pompe di dolore avevano ancore o chiodini intraarticolari prominenti.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. “Glenohumeral chondrolysis: part II-results of treatment”. Artroscopia. vol. 29. 2013. pp. 1142-1148. (PAGHC risponde male alle procedure artroscopiche e spesso richiede un’artroplastica entro pochi anni. L’artroplastica provoca un miglioramento del movimento ma spesso un sollievo dal dolore incompleto.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. “Prove pubblicate che dimostrano la causalità della condrolisi gleno-omerale mediante infusione postoperatoria di anestetico locale tramite una pompa del dolore”. J osso giunto Surg Am. vol. 95. 2013. pp. 1126-1134. (La condrolisi non può essere inversa, solo prevenuta. La stragrande maggioranza dei casi può essere prevenuta evitando le infusioni intraarticolari della pompa del dolore.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. “Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 20. 2012. pp. 102-112. (L’insorgenza di PAGHC si presenta come dolore profondo inspiegabile che si verifica mesi dopo l’artroscopia. Il processo patofisiologico specifico è probabilmente multifattoriale, ma gli ancoraggi glenoidi non assorbibili prominenti, i dispositivi termici e le pompe intraarticolari di dolore dovrebbero essere evitati.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. “Fattori di rischio per la condrolisi dell’articolazione gleno-omerale: uno studio di trecentosettantacinque procedure artroscopiche della spalla nella pratica di un singolo chirurgo della comunità”. J osso giunto Surg Am. vol. 93. 2011. pp. 615-625. (La revisione retrospettiva implica casi in cui la marcaina o la lidocaina sono state iniettate nell’articolazione gleno-omerale.)

Ryu, JH, Savoia, FH. “Postarthroscopic gleno-omerale chondrolysis of the shoulder”. Sport Med Arthrosc. vol. 18. 2010. pp. 181-187. (L’emostasi complessa della cartilagine articolare può essere sensibile agli interventi meccanici, termici e chimici, possibilmente portando alla condrolisi.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. “Glenohumeral joint preservation: current options for managing joint cartilagines lesions in young, active patients”. Artroscopia. vol. 26. 2010. pp. 685-696. (Mentre gli studi hanno dimostrato che gli anestetici locali sono citotossici per la cartilagine, per anni sono stati usati come singole iniezioni senza provocare condrolisi. PAGHC è probabilmente dovuto al tempo-e dose-influenza di questi anestetici locali.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. “Condrolisi gleno-omerale: una revisione sistematica di 100 casi dalla letteratura in lingua inglese”. J Spalla Gomito Surg. vol. 19. 2010. pp. 944-949. (Le infusioni postoperatorie di anestetico locale e di capsulorraphy a radiofrequenza dovrebbero essere evitate.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, MR, Ernst, MA. “Condrolisi dell’articolazione gleno-omerale dopo infusione di bupivacaina attraverso un catetere a pompa del dolore intra-articolare: un rapporto di 18 casi”. Artroscopia. vol. 26. 2010. pp. 451-461. (Mentre non è possibile stabilire una relazione causale, gli autori mettono in guardia contro le pompe del dolore intraarticolare.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, FA. “Condrolisi gleno-omerale dopo artroscopia della spalla associata ad infusione continua di bupivacaina”. Artroscopia. vol. 25. 2009. pp. 1367-1373. (Nessun paziente in questa serie ha sviluppato PAGHC con un dispositivo per infusione subacromiale. L’insorgenza dei sintomi e l’evidenza radiografica di PAGHC si verificano entro 12 mesi dall’intervento chirurgico.)

Sommario

La condrolisi gleno-omerale è una condizione dannosa che porta a menomazioni sostanziali nella popolazione giovane e il numero di casi segnalati è in aumento. PAGCL è compreso in modo incompleto, ma sono stati riconosciuti fattori di rischio ben noti. Insulto alle superfici articolari da eventi traumatici come dislocazioni ricorrenti forse incita suscettibilità; tuttavia, forti legami con gli effetti condrotossici di anestetici locali somministrati intra-articolare con o senza l’aggiunta di adrenalina sono stati stabiliti.

La cascata di lesioni articolari e distruzione articolare è irreversibile e la prevenzione è la componente chiave per ridurre il verificarsi di questa condizione devastante. Questo consiste nel comprendere gli effetti collaterali degli anestetici somministrati intra-articolari, un’attenta aderenza alla tecnica chirurgica, evitando nodi e ancore di sutura prominenti e limitando l’uso di dispositivi termici. Una volta stabilita la diagnosi, il trattamento si concentra sui reclami soggettivi dei pazienti e sulle capacità funzionali.

Gli algoritmi di trattamento ottimali continuano ad evolversi. A causa della giovane età al verificarsi, le misure artroscopiche di tipo palliativo dovrebbero essere tentate in prima linea se le misure non operative falliscono. Sebbene l’artroplastica totale della spalla rimanga il gold standard per la perdita globale della cartilagine articolare, la giovane età alla presentazione e l’elevata domanda fisica di questa popolazione di pazienti rendono questa opzione meno pratica. Soluzioni non artroplastica possono essere ragionevoli per quelli con condrolisi in giovane età, tuttavia, i dati di esito a lungo termine da queste procedure sono limitati.