Valutare e trattare il dolore alla gamba indotta dall’esercizio può essere un compito difficile per il medico del piede e della caviglia. Sindrome compartimentale cronica da sforzo (CECS) è comunemente mal diagnosticata e spesso i pazienti vanno anche se una prova esaustiva di trattamenti che non riescono ad alleviare il loro dolore.
Esiste una pletora di diagnosi differenziali per questa sindrome. Tuttavia, si può diagnosticare con precisione con una storia approfondita e seguito su forte sospetto clinico. I medici possono successivamente trattare la condizione chirurgicamente con un alto tasso di successo.
La sindrome compartimentale cronica da sforzo è anche conosciuta come” sindrome compartimentale indotta da esercizio”,” sindrome compartimentale ricorrente “o” sindrome compartimentale subacuta.”La sindrome è una condizione indotta da sforzo in cui le pressioni tissutali all’interno di un involucro osteofasciale sono elevate ben al di sopra dei livelli fisiologici. Ciò si traduce in perfusione inadeguata e sintomi correlati all’ischemia.1-3
Mavor è stato il primo a descrivere CECS della gamba e ha offerto informazioni su questo aumento della pressione compartimentale. Egli ha osservato “è improbabile che la cosiddetta estremità inferiore’ aperto ‘del vano è qualcosa di più di una potenziale apertura ben occupato da tendini e quindi insoddisfacente come un’ valvola di sicurezza. Con l’aumento della tensione nel compartimento, la circolazione all’interno delle reti vascolari intramuscolari è imbarazzata.'”4
Il tessuto del collagene nell’ambito di un allungamento prolungato risponderà allineando le sue fibre per aumentare nella densità e nella forza. Questi aumenti nella densità e nella forza probabilmente spiegano la progressione aumentata nei sintomi che molti pazienti descrivono. Detmer et al., trovato questo per essere il caso in 75 percento dei pazienti nel loro studio.1
La sindrome compartimentale cronica da sforzo è più spesso bilaterale con una forte predisposizione maschile.5 Questa condizione è più comune negli atleti più giovani in quanto sono più inclini a tornare all’attività nonostante il dolore residuo.6 Nel loro studio, Detmer et al., ha trovato che 87 percento dei loro pazienti con sindrome di compartimento exertional cronica di gamba più bassa sono stati coinvolti in alcun tipo di sport.1
Intuizioni anatomiche essenziali
I ricercatori hanno riferito che il 95 per cento dei CECS si verifica nella parte inferiore della gamba.7 Ciò è dovuto al fatto che l’esercizio intensivo nella maggior parte degli sport di solito include le strutture anatomiche della parte inferiore della gamba. Quando si tratta della parte inferiore della gamba, il compartimento anteriore è più comunemente interessato. Questo è seguito dal compartimento laterale. I compartimenti posteriori profondi e superficiali sono molto meno comunemente coinvolti.8,9
I libri di testo anatomici descrivono quattro scomparti nella parte inferiore della gamba. Questi scomparti includono i compartimenti posteriori anteriori, laterali, profondi e superficiali. Detmer et al., creduto la gamba più bassa per contenere sette compartimenti funzionali. Questi compartimenti includono:
• anteriore;
* laterale;• posteriore superficiale laterale (testa laterale del gastrocnemio);
• posteriore profondo prossimale;
• compartimenti distali posteriori profondi (flessore digitorum longus, flessore hallucis longus, tibiale posteriore); e
• compartimenti distali posteriori superficiali (soleo).1
Il nervo peroneo superficiale presenta ramificazioni variabili ed è particolarmente a rischio durante la fasciotomia del compartimento laterale. Il nervo è più frequentemente a rischio alla giunzione dei terzi medi e distali del polpaccio, dove perfora la fascia e inizia a scorrere più obliquamente.10
Una guida alle caratteristiche cliniche chiave
La caratteristica clinica più comune dei CECS è la relazione tra il dolore e lo sforzo. I pazienti spesso lamentano dolore alla gamba durante l’esercizio e lo descrivono come un allentamento con la cessazione dell’attività. Dopo l’esercizio, i pazienti spesso descrivono lieve tenerezza, dolore dolorante, oppressione, debolezza dei muscoli nel compartimento interessato e/o anomalie sensoriali del nervo coinvolto.11
Si dovrebbe chiedere ai pazienti di delineare con un dito i confini esatti dell’area del dolore che sperimentano. I pazienti spesso delineano l’intero compartimento muscolare. I pazienti che avvertono le sindromi del compartimento anteriore possono persino avvertire la caduta transitoria del piede di basso grado con o senza parestesie.1 All’esame iniziale, i pazienti possono lamentare un lieve dolore alla palpazione. Possono verificarsi anche ernie muscolari, ma sono rare.
Si deve escludere tutte le altre possibili diagnosi prima di ulteriori considerazioni cliniche per la sindrome compartimentale. Pertanto, è importante notare che CECS è una diagnosi di esclusione. Le diagnosi differenziali includono frattura da stress, cisti di Baker, massa dei tessuti molli, sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea (PAES), sindrome da stress tibiale mediale, sindrome da sbocco del canale adduttore, malattia cistica avventiziale, pes planus, ernia muscolare o periostite diffusa.2,10 Di solito si effettua la diagnosi definitiva con il monitoraggio della pressione del compartimento prima e dopo l’esercizio.
Cosa rivela la letteratura sui test diagnostici
I ricercatori hanno descritto altri mezzi di diagnosi che includono la risonanza magnetica e la spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS).12 Scansioni di risonanza magnetica hanno mostrato un aumento del segnale ponderato T2 nelle gambe affette da sindrome compartimentale da sforzo cronica dopo l’esercizio. Il NIRS misura la saturazione dell’emoglobina dei tessuti in modo non invasivo.
Uno studio di van den Brand et al., ha trovato la sensibilità di NIRS non invadente per essere clinicamente equivalente a quella delle misure intracompartimentali invasive di pressione. Il loro studio ha anche trovato il valore diagnostico della risonanza magnetica deludente rispetto a quello del NIRS e dei test di pressione intracompartimentale.12
Un altro metodo non invasivo per identificare una sindrome compartimentale da sforzo è testare il dolore alle gambe con uno sfigmomanometro dopo un periodo di esercizio. Dopo che il paziente ha completato un breve periodo di esercizio, gonfiare lo sfigmomanometro sulla regione sintomatica del polpaccio fino a quando la regione è dolorosa. Fate questo con il vitello inalterato pure.
Con la sindrome cronica del compartimento da sforzo, il paziente mostrerà dolore ad una pressione della cuffia molto più bassa nell’arto interessato rispetto all’arto non interessato. Anche se non è specifico per il compartimento esatto che viene colpito, questo test è una modalità rapida ed economica per aiutare a determinare se CECS è il colpevole.
Test di pressione intracompartimentale rimane il gold standard per la diagnosi di CECS. Leversedge et al., definito CECS come una pressione di riposo intracompartment pre-esercizio di più di 15 mmHg, una pressione post-esercizio di un minuto di più di 30 mmHg, una pressione post-esercizio di cinque minuti di più di 20 mmHg, o una combinazione, quando si correla queste misurazioni con sintomi clinici.3
I medici di solito testano i compartimenti con uno stoppino o un catetere a fessura. La letteratura mostra che la posizione degli arti inferiori può influenzare le misurazioni della pressione e si deve standardizzare questo durante il test. Il paziente è solitamente supino con il piede in posizione neutra.
Usiamo un catetere Stryker wick (Stryker Corporation). Questo è un semplice dispositivo portatile contenente un trasduttore, un amplificatore e un display che si collega direttamente a un ago o a un catetere a fessura. È facile da gestire, ha una breve curva di apprendimento, è relativamente economico e può produrre misurazioni statiche affidabili. In un ampio studio clinico, Verleisdonk et al., ha notato la sensibilità e la specificità di 93 percento e 74 percento rispettivamente con questo dispositivo.9
Perché la fasciotomia è il Gold Standard
Il primo approccio al trattamento è la cura conservativa. Le opzioni conservative includono la modifica dell’attività, il riposo prolungato, i farmaci antinfiammatori, lo stretching, il rinforzo, il massaggio, i plantari, i diuretici e la fisioterapia.1,7 La letteratura rileva che la maggior parte di queste modalità conservative tendono ad essere meno efficaci nell’alleviare il dolore indotto dallo sforzo.
La seconda opzione e pilastro del trattamento è la fasciotomia. Le tecniche comuni includono la fasciotomia aperta, il rilascio sottocutaneo e la fasciotomia assistita endoscopicamente.6 La fasciotomia è generalmente riservata agli episodi ricorrenti di CECS. Gli studi hanno indicato che il rilascio fasciale endoscopicamente assistito riduce il rischio di lesione superficiale del nervo peroneale rispetto al rilascio percutaneo cieco.10
Nello studio di Hutchinson sulla fasciotomia percutanea versus endoscopicamente assistita, quattro dei sei campioni sottoposti alla procedura percutanea avevano una transezione completa del nervo peroneo superficiale.10 Detmer et al., ha trovato che il 90 per cento dei 70 pazienti trattati con fasciotomia sottocutanea ha avuto un miglioramento significativo.2 Verleisdonk e colleghi hanno avuto un tasso di successo simile di 87 per cento per 53 pazienti trattati con fasciotomia.9
Le potenziali complicanze della fasciotomia comprendono infezioni, lesioni nervose, recidive secondarie a rilascio incompleto, cicatrici esteticamente inaccettabili, aderenze della fascia muscolare ed ematoma postoperatorio.10
Come eseguire una fasciotomia assistita endoscopicamente per CECS anteriore/laterale
Preparare la gamba sinistra e coprirla in modo sterile normale. Dopo aver eseguito Esmarch exsanguination, gonfiare un laccio emostatico della coscia a 300 mmHg per mantenere l’emostasi. Effettuare un’incisione verticale di 2 cm, il cui centro è di 12 cm prossimale al malleolo laterale e 5 cm laterale alla cresta tibiale. Sezionare fino alla fascia.
Inserire un endoscopio a 30 gradi nell’incisione e identificare l’anatomia all’interno dell’incisione fasciale. Quindi posizionare le forbici Metzenbaum nell’incisione. Sotto la visualizzazione endoscopica, utilizzare le forbici per rilasciare la fascia sia prossimalmente che distalmente fino a quando non è possibile eseguire una fasciotomia completa. Fare attenzione a visualizzare e proteggere il nervo peroneo superficiale durante l’intera procedura.
Non è raro eseguire contemporaneamente un rilascio del compartimento anteriore e laterale. Incidere bruscamente la fascia del compartimento anteriore e inserire l’endoscopio. Utilizzando la stessa tecnica che si impiegherebbe con il compartimento laterale, incidere la fascia del compartimento anteriore sotto visualizzazione endoscopica prossimalmente e distalmente. Quindi irrigare l’incisione e sgonfiare il laccio emostatico. Dopo aver confermato l’emostasi, chiudere l’incisione in un modello subcuticolare in esecuzione.
Perle postoperatorie pertinenti
La letteratura descrive diversi protocolli postoperatori dopo la fasciotomia. I pazienti devono elevare l’estremità per le prime 48-72 ore per prevenire l’edema. Sosteniamo non-weightbearing per due settimane. Si potrebbe successivamente sottolineare protetto weightbearing in uno stivale frattura e l’inizio della terapia fisica formale.
A quattro settimane dall’intervento, i pazienti possono camminare con le normali scarpe e riprendere le loro normali attività quotidiane. Alcuni atleti di rendimento elevato possono ritornare ai reggimenti di addestramento non appena otto – 10 settimane postoperatorie se tollerate.
In sintesi
La sindrome compartimentale cronica da sforzo è un’elevazione patologica indotta da attività delle pressioni tissutali all’interno di un involucro osteofasciale che si traduce in sintomi debilitanti di dolore e disfunzione neurologica. L’eziologia di questo processo non è chiara, ma sembra essere una combinazione di sequele vascolari, neurologiche e muscolari.6 La diagnosi è spesso difficile a causa delle diagnosi differenziali che coinvolgono i sistemi neurologici, vascolari e muscolo-scheletrici. Un alto livello di sospetto clinico, una storia approfondita e la misurazione delle pressioni intracompartimentali possono aiutare a diagnosticare con precisione CECS.
Ci sono alcuni metodi diversi per diagnosticare CECS nella parte inferiore della gamba. Il test dello sfigmomanometro, la risonanza magnetica e la spettroscopia nel vicino infrarosso sono metodi ragionevoli non invasivi per identificare questa patologia, sebbene la sensibilità e la specificità variano. Il gold standard rimane oggi test di pressione intracompartimentale dopo un breve periodo di sforzo.
Il trattamento chirurgico per CECS rimane il trattamento di scelta per i pazienti con pressioni intracompartimentali elevate.4 Oggi i chirurghi eseguono la decompressione del compartimento mediante fasciotomia aperta o divisione fasciale sottocutanea.3
Il rilascio endoscopicamente assistito migliora la visualizzazione e riduce al minimo il rischio di decompressione incompleta del compartimento e lesioni neurovascolari involontarie, migliorando successivamente i risultati del paziente.1,3 La fasciotomia endoscopica assistita per CECS nei compartimenti anteriore e laterale della parte inferiore della gamba è una tecnica sicura e affidabile con risultati eccellenti e soddisfazione del paziente.6,13
Dr. Duggan è un medico curante con il Florida Hospital East Orlando Residency Training Program a Orlando, Fla. È un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr. MacGill è il capo residente di chirurgia del piede e della caviglia presso Florida Hospital East Orlando.
Il Dott. Reeves è un medico curante con il Florida Hospital East Orlando Residency Training Program. È un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons e un Diplomate dell’American Board of Podiatric Surgery.
Il Dr. Goldstein è un associato dell’American College of Foot and Ankle Surgeons. Pratica a Ocala, in Florida.
Dr. Richie è un professore associato aggiunto nel Dipartimento di Biomeccanica applicata presso la California School of Podiatric Medicine presso Samuel Merritt College. È un Past President dell’American Academy of Podiatric Sports Medicine.
Per ulteriori letture, vedere “Come rilevare e trattare la sindrome compartimentale cronica” nel numero di dicembre 2002 di Podologia Today.
Per accedere agli archivi o ottenere informazioni sulle ristampe, visitare www.podiatrytoday.com.
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