Come sapete, un’attenta pianificazione preoperatoria è essenziale per avere successo con la chirurgia della cataratta. Sia che stiamo indagando sull’uso di fluidificanti del sangue, valutando la capacità di un paziente di sdraiarsi o identificando cambiamenti anatomici come zonule deboli o una camera anteriore poco profonda, il nostro successo si basa molto sulla ricerca di fonti di potenziali complicazioni prima dell’intervento chirurgico e regolando il nostro approccio, se necessario.
Una delle principali difficoltà è la presenza di patologia corneale che causa l’opacizzazione e ostacola una visione chiara attraverso la cornea fino alla lente, aumentando la probabilità di calcoli IOL imprecisi. Le cause comuni di questo tipo di patologia corneale includono una cicatrice centrale, una grave malattia della superficie corneale, una carenza di cellule staminali limbari e una disfunzione delle cellule endoteliali. In questo articolo, affronteremo ciascuna di queste fonti di cornee “nuvolose” e forniremo suggerimenti per aiutarti a rispondere con sicurezza alle sfide che presentano.
Ottimizzazione della superficie oculare
Prima di eseguire calcoli IOL per un paziente con cornea torbida, è necessario trattare adeguatamente la superficie oculare di una malattia. Questo passaggio aiuta a garantire letture biometriche e topografiche accurate, che possono cambiare in modo significativo prima e dopo il trattamento. Inoltre, il trattamento della malattia della superficie oculare non solo migliora la visualizzazione durante l’intervento chirurgico, ma riduce anche i rischi che la malattia recalcitrante potrebbe rappresentare dopo l’intervento chirurgico. Più importante, il controllo dell’OSD porterà ad un migliore risultato generale di rifrazione e ad una maggiore soddisfazione del paziente.
La cheratometria è essenziale per tracciare un buon approccio a questi pazienti. Guardando gli anelli placido aiuta a diagnosticare casi sottili di malattia della membrana basale epiteliale, per esempio. Se necessario, eseguire il debridement epiteliale o la cheratectomia fototerapeutica laser ad eccimeri almeno tre mesi prima di ottenere i calcoli IOL finali per questi pazienti.1 La mancata identificazione della presenza di EBMD porterà a una selezione IOL imprecisa e pazienti insoddisfatti con scarsi risultati visivi.
Le condizioni meno comuni ma più gravi che possono portare a una scarsa visualizzazione includono la sindrome di Stevens-Johnson 2 e la malattia del trapianto contro l’ospite. Le misure preventive e stabilizzanti preoperatorie sono le chiavi per ottenere risultati visivi soddisfacenti in questi casi. Sia in SJS che in graft-versus-host, l’infiammazione conduce ai cambiamenti, predisponenti i pazienti a secchezza severa, al compromesso congiuntivale, alla produzione carente dello strappo ed alla malattia del margine della palpebra. Poiché la manipolazione chirurgica può esacerbare il processo patologico, è necessario controllare in modo aggressivo qualsiasi malattia superficiale o infiammazione esistente.
Trattamenti da considerare
Considerare un ampio armamentario quando si prepara la superficie oculare per la chirurgia. Puoi provare l’uso frequente di lacrime artificiali senza conservanti, corticosteroidi topici, ciclosporina topica allo 0,05% (Restasis, Allergan) o lifitegrast allo 0,5% (Xiidra, Shire) e/o lacrime di siero.
Questi trattamenti potrebbero tuttavia non essere sufficienti e l’uso di innesti di membrana amniotica, lenti a contatto bendaggio, tarsorrafia o la lente PROSE (sostituzione protesica dell’ecosistema di superficie oculare) (BostonSight) può essere utile nei casi più gravi, sia prima che dopo l’intervento chirurgico.
I pazienti con una storia di infezione da herpes simplex oculare o da herpes zoster devono essere attentamente istruiti sull’aumentata probabilità di riattivazione della malattia.3
In generale, i pazienti non devono avere evidenza di infezione attiva per almeno tre mesi prima dell’intervento chirurgico.4 Non esistono linee guida chiare per la profilassi antivirale. Tuttavia, per i pazienti che non stanno già ricevendo il trattamento, considerare di iniziare il loro dosaggio profilattico (a seconda del tipo di infezione precedente) per almeno una settimana prima dell’intervento chirurgico. Continuare questa terapia per un massimo di sei mesi dopo l’intervento chirurgico, fino a interrompere gli steroidi topici.
Oltre a impiegare queste strategie, potrebbe essere necessario tentare il trapianto di cellule staminali limbali per ottimizzare la superficie e la vista attraverso la cornea prima dell’intervento chirurgico in caso di carenza di cellule staminali limbali e grave congiuntivalizzazione corneale.
Pianificazione preoperatoria
Una volta che il controllo delle patologie preesistenti è ottimizzato al massimo grado possibile, la visualizzazione attraverso una cornea torbida dovrebbe migliorare e può essere massimizzata con specifiche strategie chirurgiche.
Come per tutti gli interventi di cataratta, una corretta selezione delle lenti è la chiave per ottenere un buon risultato. Tuttavia, le opacità corneali che persistono anche dopo che la superficie è stata ottimizzata possono impedire letture biometriche accurate, anche se questo è vero in misura minore con i nuovi sistemi di biometria ottica. Se sei preoccupato che i risultati della biometria non siano accurati, puoi usare le letture K medie (~45) o la cheratometria dall’occhio del collega come alternativa ragionevole.
Dovresti considerare fortemente l’utilizzo di un IOL a tre pezzi; tali lenti forniscono diverse opzioni in caso di compromissione capsulare anteriore o posteriore, incluso il posizionamento dello IOL nel solco, con o senza cattura ottica e fissazione sclerale.
Chirurgicamente parlando
In sala operatoria, due tattiche hanno dimostrato di migliorare la visualizzazione: colorazione capsulare e regolazioni dell’illuminazione. Uno studio ha riferito che l’uso di 0.06% trypan blue migliora notevolmente BCVA in pazienti con opacità corneali.5 Sebbene l’instillazione di questa macchia possa rendere fragile la capsula, il profitto della visualizzazione migliorata supera notevolmente i rischi insignificanti di questo effetto collaterale.
Le regolazioni di illuminazione che possono migliorare la visualizzazione includono l’uso di impostazioni da basse a medie per ridurre il backscatter. Nei casi di opacizzazione corneale significativa, l’illuminazione obliqua transcorneale è l’ideale.6 L’uso di questa nuova strategia può migliorare notevolmente la vista della camera anteriore. Da quando è stato descritto per la prima volta, 7 questo metodo ha dimostrato di aumentare il successo in una vasta gamma di interventi chirurgici sul segmento anteriore. La tecnica richiede l’uso di una fonte di luce di piccolo calibro, di solito il tubo di luce utilizzato da una macchina di vitrectomia. L’illuminazione del lampadario è posta nella paracentesi; quando viene utilizzato durante la colorazione capsulare, consente di creare comodamente una capsuloresi ed eseguire la facoemulsificazione.
Per ridurre il rischio di lacerazione capsulare anteriore o di radializzazione durante la costruzione di rhexis nell’occhio del paziente, considerare i passaggi che possono ridurre la pressione posteriore:
• tecniche di rammollimento del globo;
• agenti iperosmotici; e
• una vitrectomia anteriore.8
Inoltre, avviare rhexis con una visualizzazione ottimale lontana dall’opacità per garantire l’avvio e il controllo ideali prima di procedere verso aree con una vista più scarsa.
Sfide endoteliali
Nei casi di disfunzione endoteliale, più comunemente osservata nella distrofia di Fuchs in concomitanza con una cataratta visivamente significativa, si consiglia di eseguire procedure combinate che coinvolgono la facoemulsificazione e la cheratoplastica endoteliale di stripping di Descemet (DSEK)9 o la cheratoplastica endoteliale di membrana di Descemet (DMEK).10
Gli approcci combinati sono più convenienti, accelerano il recupero visivo e impediscono la necessità di interventi chirurgici multipli. Un ampio studio non ha rilevato alcuna differenza nei tassi di complicanze, perdita di cellule endoteliali, successo dell’innesto o miglioramento visivo associato a uno di questi approcci, rispetto alla chirurgia sequenziale (DMEK seguita da chirurgia della cataratta).11 La chirurgia sequenziale può anche essere considerata in pazienti con astigmatismo significativo, purché la cornea sia stabile prima delle misurazioni IOL e dell’impianto IOL torico.
Tuttavia, se hai un paziente che ha sicuramente bisogno di un trapianto di cornea, ma stai valutando se trarrebbe beneficio o meno da una procedura di cataratta allo stesso tempo, tieni presente che le procedure di trapianto endoteliale da sole possono aumentare il rischio di formazione di cataratta, specialmente nei pazienti sopra i 50 che hanno camere anteriori poco profonde.12
Pertanto, una sola procedura di trapianto deve essere presa in considerazione in modo più deciso nei pazienti che hanno un minor rischio di formazione di cataratta (pazienti più giovani e pazienti con ACs profondo). Nei pazienti più anziani o quelli con ACS superficiale, fare una procedura combinata potrebbe essere una scelta migliore perché la formazione di cataratta precedente è più di un rischio in quegli individui.
Suggerimenti per la chirurgia combinata
Se si combinano DSEK/DMEK e chirurgia della cataratta in questi pazienti, utilizzare viscoelastici coesivi per ridurre al minimo le interferenze con l’innesto, tenendo presente che i dispersivi sono più difficili da rimuovere completamente. Eviti il danno ottico di IOL all’innesto costruendo un capsulorhexis leggermente più piccolo ed usando miotics intracamerale, minimizzando lo spostamento anteriore del IOL. Infine, si noti che i cambiamenti iperopici sono stati notati dopo DSEK e DMEK.13 Un obiettivo di rifrazione più miope (da -0,5 D a-1D per DMEK e da -0,75 D a -1,5 D per DSEK) può facilitare l’emmetropia, se lo si desidera.
Per i pazienti con gravi cicatrici corneali e opacizzazione, combinando cheratoplastica penetrante con l’estrazione della cataratta offre i benefici attesi di prevenire la necessità di un secondo intervento chirurgico e diminuendo il rischio di perdita di cellule endoteliali.
Tuttavia, comprendere che i risultati di rifrazione postoperatoria sono imprevedibili e possono essere significativamente deludenti dopo l’utilizzo di questo approccio. Uno studio ha dimostrato solo un tasso di emmetropia del 62% entro 2 D. 14
La combinazione PKP e facoemulsificazione può essere considerata in pazienti che sono disposti a indossare lenti a contatto, desiderano un rapido recupero visivo e vogliono evitare più interventi chirurgici. Altrimenti, è preferibile un intervento chirurgico sequenziale dopo il raggiungimento della stabilità refrattiva (di solito richiede almeno un anno).
Se l’opacizzazione stromale è più anteriore, tieni presente che la cheratoplastica lamellare anteriore profonda ha dimostrato di produrre risultati rifrattivi più prevedibili e un recupero visivo più rapido se combinato con la chirurgia della cataratta, rispetto a un PKP combinato.15 Per i pazienti con gravi cicatrici corneali centrali-in particolare in SJS e innesto vs ospite-prendere in considerazione l’estrazione extracapsulare della cataratta. Se si persegue la facoemulsificazione, sono consigliabili impostazioni di aspirazione basse. Anche la sutura delle ferite in questi pazienti è importante.
No Magic Bullet
Come potete vedere, la chirurgia della cataratta attraverso una cornea “torbida” presenta molte sfide che richiedono un’attenta pianificazione preoperatoria e strategie intraoperatorie per ottenere un risultato visivo soddisfacente.
Anche se nessun singolo approccio può garantire il successo, utilizzando i suggerimenti in questo articolo, soprattutto in combinazioni appropriate, è possibile ridurre al minimo molti evitabili, risultati deludenti. RECENSIONE
Dr. Al-Mohtaseb è professore associato di oftalmologia e direttore del programma di residenza associata, Cornea, Cataratta & Chirurgia refrattiva, presso il Baylor College of Medicine di Houston.
Dr. Naguib è un 2 ° anno di oftalmologia residente presso il Baylor College of Medicine.
Né il Dr. Al-Mohtaseb né il Dr. Naguid segnalano alcun interesse finanziario rilevante per i prodotti menzionati.
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6. Il suo nome deriva dal latino “Yokokura S”, “Hariya T”, “Uematsu M”, et al. Efficacia dell’illuminazione del lampadario per l’operazione combinata di cataratta e cheratoplastica penetrante. Cornea 2015;34:3: 275-278.
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