Clival chordoma in un giovane paziente di sesso maschile :un caso clinico

Clival chordoma in un giovane paziente di sesso maschile: un rapporto di caso

Aref Zribi1, Sonia Ben Nasr1,&, Aya Khemir2, Faten Gargouri2, Ichrak Ben Abdallah1, Issam Msakni2, Sana Fendri1, Mehdi Balti1, Basma Laabidi2, Abderrazek Haddaoui1

1Department di Oncologia Medica, Facoltà di Medicina di Tunisi, Università di Tunisi El Manar, Ospedale Militare di Tunisi, Montfleury, Tunisi, Tunisia, 2Department di Patologia della Facoltà di Medicina di Tunisi, Università di Tunisi El Manar, Ospedale Militare di Tunisi, Montfleury, Tunisi, Tunisia

&autore
Sonia Ben Nasr, Dipartimento di Oncologia Medica, Facoltà di Medicina di Tunisi, Università di Tunisi El Manar, Ospedale Militare di Tunisi, Montfleury, Tunisi, Tunisia

Il cordoma è un tumore raro in lenta evoluzione e localmente aggressivo. Rappresenta il quattro per cento dei tumori ossei primari. Nasce dai resti della notocorda e può verificarsi ovunque nello scheletro assiale con predilezione per il sacro (65% dei casi). I cordomi vengono raramente diagnosticati prima dei 40 anni . I cordomi clival rappresentano dal 35 al 40% dei casi e sono difficili da trattare a causa della complessità delle strutture anatomiche vicine, dell’aggressività locale e degli alti tassi di recidiva . Sono descritti tre sottotipi istologici: classico, condroide e dedifferenziato. Il sottotipo condroide ha una prognosi migliore . La gestione di Clival chordomas non è ancora consensuale. È stato riportato il ruolo della chemioterapia adiuvante e della radioterapia nel migliorare la sopravvivenza libera da malattia . Riportiamo una nuova osservazione del cordoma clival in un paziente di 26 anni.

Un uomo di 26 anni senza anamnesi presentava paralisi orofacciale e parestesia degli arti superiori. La TAC cerebrale ha rivelato un tumore osteolitico di 58 mm localmente avanzato nel mezzo del clivus. Il tumore ha invaso l’orofaringe, gli spazi para-faringei e il canale spinale con compressione del tronco cerebrale. La risonanza magnetica cerebro-spinale ha mostrato una lesione localmente aggressiva del clivo che invadeva il seno cavernoso destro, T1 isointenso e T2 iper intenso con miglioramento eterogeneo sulle immagini post-contrasto (Figura 1 e Figura 2). Sulla base di ematossilina convenzionale ed eosina colorazione ha mostrato una caratteristica epitelioide e cellule tumorali parzialmente physaliferous disposti in lobuli. I lobuli erano separati da sottili setti fibrosi incorporati all’interno di una matrice mixoide simile alla cartilagine ialina neo-plastica (Figura 3). La colorazione immunoistochimica ha mostrato una forte positività per la pancitokeratina. Le cellule tumorali hanno mostrato anche una debole positività citoplasmatica e nucleare per S100 (Figura 4). Pertanto la diagnosi di cordoma condroide del clivus è stata mantenuta dai patologi. Il workup di messa in scena compreso la scansione dell’osso e la TAC toraco-addomino-pelvica non ha rivelato alcune metastasi.La resezione chirurgica del tumore seguita dalla radioterapia è stata decisa in una riunione di concertazione multidisciplinare. Una resezione subtotale della massa tumorale è stata effettuata tramite un approccio craniotomico retrospigmoide. La relazione sulla patologia ha confermato la diagnosi di cordoma condroidico. Il decorso postoperatorio è stato tranquillo. Il paziente ha riportato un progressivo miglioramento dei sintomi inizialmente riportati. Quattro mesi dopo, il paziente ha ricevuto la radioterapia γ-knife con una buona tolleranza. Paralisi del settimo nervo recuperato completamente. Il paziente è vivo privo di malattia dopo un follow-up di 12 mesi.

Il cordoma è un raro tumore osseo di origine embriologica. La sua incidenza non supera 0,08 per 100.000. Si verifica raramente prima dei 40 anni . L’età media è di 47,7 anni. I pazienti presenti di solito con mal di testa, neuropatia cranica e diplopia. Epistassi, emorragia subaracnoidea e rinorrea del liquido cerebrospinale sono riportate meno frequentemente . La stadiazione del tumore si basa sulla TC e sulla risonanza magnetica. I cordomi sono solitamente masse ipoattenuanti ben circoscritte, che si espandono ai tessuti molli adiacenti con lesioni ossee osteolitiche alla TC. Si possono osservare calcificazioni intra-tumorali e sono caratteristiche della variante condroidica. La risonanza magnetica è superiore alla TC-scan nella valutazione dell’estensione del tumore ai tessuti molli adiacenti. Tuttavia, la risonanza magnetica non descrive bene il coinvolgimento e/o la distruzione dell’osso corticale. Tuttavia, rimane la migliore tecnica di imaging nella valutazione delle dimensioni e dell’estensione del tumore dopo la radioterapia . L’esame patologico di campioni biopsie o masse tumorali exised è curcial per identificare la natura del tumore e giudicare la completezza di escissione chirurgica. Le cellule tumorali sono disposte in fogli, corde o galleggiano singolarmente all’interno di un abbondante stroma mixoide nella variante classica del cordoma. Lo stroma può contenere aree condroide che ricordano la cartilagine ialina nella variante condroide . Le cellule tumorali hanno tipicamente un abbondante citoplasma vacuolato pallido (le classiche “cellule physaliferous”). I nuclei mostrano atipia da lieve a moderata.

Le mitosi sono rare. Il cordoma dedifferenziato, la terza variante istologica dei cordomi, è definito dalla presenza di aree di sarcoma di alto grado. Rappresenta meno del 5% di tutti i cordomi. La colorazione immunoistochimica mostra positività delle cellule tumorali per la proteina S100, pan-cheratina, citocheratine a basso peso molecolare e antigene di membrana epiteliale (Antig) . Nello studio Bai e coautori i pazienti sono stati divisi in due gruppi in base all’esame del micrografo elettronico. Il primo gruppo è stato progettato come” cordoma di tipo cellulare denso “e il secondo gruppo come” cordoma di tipo cellulare ricco di matrice”; il cromoma di tipo cellulare denso aveva un tasso di mortalità più elevato rispetto ai cordomi ricchi di matrice. In questo studio gli autori hanno concluso che il tipo di cellula densa è associato a un comportamento più aggressivo, a un potenziale proliferante, a un rischio più elevato di recidiva e a una sopravvivenza più breve.Metastasi sono state riportate nel 3-48% dei casi in letteratura. Erano per lo più associati a cordomi sacrococcigei (45%) piuttosto che clival. I due siti metastatici più comuni sono polmoni e linfonodi seguiti da fegato e ossa. Sono state riportate anche metastasi cardiache .La gestione dei cordomi clival non è ben codificata a causa della rarità del tumore. Quindi, i casi devono essere discussi in riunioni di concertazione multidisciplinari tra cui oncologi medici e radiologi, patologi e chirurghi. L’estensione locoregionale del tumore è un fattore importante per affermare la necessità della chemioterapia neoadiuvante e la possibilità di un’escissione chirurgica completa . La craniotomia con resezione chirurgica estesa ha migliorato la prognosi dei pazienti a costo di gravi danni neurologici .

Recentemente, la resezione endoscopica endonasale è stata suggerita come approccio meno invasivo. Tuttavia, data la rarità dei cordomi clival, mancavano dati che confrontassero entrambi gli approcci . Kim et al. valutato l’approccio endoscopico endonasale nel trattamento dei tumori maligni del cranio basale in un gruppo di 37 pazienti. Gli autori hanno concluso che l’approccio endoscopico endonasale è associato a migliori risultati chirurgici e risultati clinici. Tuttavia, questa tecnica non può essere applicata a pazienti con cordomi clival paramediani a causa della difficile accessibilità a quest’area . Shimony et al. confrontato i due approcci chirurgici nel trattamento dei cordomi della base cranica. Hanno notato la presenza di tumore residuo in tutti i casi di craniotomia. Hanno anche concluso che la resezione endonasale endoscopica è l’approccio migliore per i cordomi situati nella linea mediana senza estensione laterale. In alcuni casi, possono essere associati diversi approcci chirurgici per garantire una resezione chirurgica ottimale . Gli incontri multidisciplinari di concertazione sono cruciali per la gestione dei cordomi clival. Freeman et al. , ha confrontato i risultati terapeutici dei cordomi clival in due gruppi di pazienti. Nel primo gruppo i pazienti sono stati trattati in centri multidisciplinari. Nel secondo i pazienti sono stati trattati al di fuori dei centri multidisciplinari. Hanno concluso per un aumentato rischio di recidiva e progressione della malattia nel secondo gruppo di pazienti. Liang et al. identificato FGFR1 sovraespressione e CDK4 e ERBB3 copia-numero duplicazione come alterazioni genetiche che inducono la proliferazione del tumore . L’efficacia di ponatinib è stata riportata in pazienti con sovraespressione di FGFR1. Pazopanib e palbociclib hanno mostrato una maggiore efficienza nei casi di duplicazione CDK4 mentre gefitinib è stato più efficiente nei casi di duplicazione ERBB3 .

I cordomi clival sono rari tumori a crescita lenta che presentano un comportamento localmente aggressivo e alti tassi di recidive locali. La loro gestione deve ancora essere chiarita e dovrebbe basarsi su un approccio multidisciplinare di gruppo. Quando possibile, deve essere eseguita una rimozione chirurgica completa della massa tumorale per garantire un migliore controllo locale e una sopravvivenza a lungo termine.

Gli autori non dichiarano interessi concorrenti.

Aref Zribi, Sonia Ben Nasr, Aya Khemir, Faten Gargouri, Ichrak Ben Abdallah, Issam Msakni, Sana Fendri scritto l’articolo; Basma Laabidi, Mehdi Balti e Abderrazek Haddaoui contribuito al controllo di qualità e di correzione del manoscritto prima della presentazione. Tutti gli autori hanno letto e accettato il manoscritto finale.

Figura 1: cerebro-spinale MRI, localmente aggressivo lesione del clivo di invadere il diritto del seno cavernoso (taglio assiale del cervello)
Figura 2: cerebro-spinale MRI, localmente aggressivo lesione del clivo di invadere il diritto del seno cavernoso (coronale taglio del cervello)
Figura 3: (HEx100) condroide cordoma le cellule del tumore sono abbondante citoplasma eosinofilo e prominente citoplasmatica confini (star). La caratteristica physaliferous cellule con citoplasma vacuolato (freccia)
Figura 4: (A) colorazione immunoistochimica del tessuto tumorale, le cellule tumorali hanno mostrato una forte reazione positiva per la citocheratina; (B) S-100-anticorpo

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