Cirrosi

La cirrosi è l’endpoint nei pazienti con malattia epatica cronica progressiva. I pazienti con funzionalità epatica anormale che sviluppano ascite, emorragia varicosa,encefalopatia epatica o insufficienza renale sono considerati affetti da malattia epatica allo stadio terminale (ESLD). Mentre il trapianto di fegato è una valida opzione di trattamento per ESLD, con l’aumento dei tempi di attesa per il trapianto di organi, quasi il 17% dei pazienti nella lista di attesa del trapianto muore ogni anno; altri non sono candidati per un trapianto di fegato. I pazienti con ESLD hanno una costellazione di sintomi e complicazioni correlate alla malattia che influenzano la sopravvivenza e la qualità della vita correlata alla salute.

Che cosa causa la cirrosi?

Quando una sostanza o una malattia attacca e danneggia il fegato, le cellule del fegato vengono uccise e si forma tessuto cicatriziale. Questo processo di cicatrizzazione è chiamato fibrosi (pronunciato “fi-bro-sis”), e succede a poco a poco per molti anni. Quando l’intero fegato è sfregiato, si restringe e diventa duro. Questo è chiamato cirrosi, e di solito questo danno non può essere annullato.

Qualsiasi malattia che colpisce il fegato per un lungo periodo di tempo può portare a fibrosi e, infine, cirrosi. Alcune cause comuni sono bere pesante, virus, un accumulo di grasso nel fegato, malattie ereditarie, effetti tossici da farmaci e malattie autoimmuni. Questi sono più approfonditamente esplorati nella prossima sezione.

La cirrosi ha numerose cause. Negli Stati Uniti, il consumo di alcol pesante e l’epatite C cronica sono state le cause più comuni di cirrosi. L’obesità sta diventando una causa comune di cirrosi, sia come unica causa o in combinazione con alcol, epatite C, o entrambi. Molte persone con cirrosi hanno più di una causa di danni al fegato.

La cirrosi non è causata da traumi al fegato o altre cause acute o a breve termine di danni. Di solito sono necessari anni di lesioni croniche per causare cirrosi.

Di BruceBlaus (Opera propria) , via Wikimedia Commons

Cause comuni di cirrosi

Malattia epatica correlata all’alcol.	La maggior parte delle persone che consumano alcol non subisce danni al fegato. Ma l’uso di alcol pesante per diversi anni può causare lesioni croniche al fegato. La quantità di alcol necessaria per danneggiare il fegato varia notevolmente da persona a persona. Per le donne, consumare da due a tre bevande-tra cui birra e vino-al giorno e per gli uomini, da tre a quattro bevande al giorno, può portare a danni al fegato e cirrosi. In passato, la cirrosi correlata all’alcol ha portato a più decessi rispetto alla cirrosi a causa di qualsiasi altra causa. Le morti causate dalla cirrosi correlata all’obesità sono in aumento.
Epatite cronica C	Il virus dell’epatite C è un’infezione del fegato che si diffonde per contatto con il sangue di una persona infetta. L’epatite cronica C causa infiammazione e danni al fegato nel tempo che possono portare alla cirrosi.
Epatite cronica B e D	Il virus dell’epatite B è un’infezione del fegato che si diffonde per contatto con il sangue, lo sperma o altri fluidi corporei di una persona infetta. L’epatite B, come l’epatite C, causa infiammazione del fegato e lesioni che possono portare alla cirrosi. Il vaccino contro l’epatite B viene somministrato a tutti i neonati e a molti adulti per prevenire il virus. L’epatite D è un altro virus che infetta il fegato e può portare alla cirrosi, ma si verifica solo nelle persone che hanno già l’epatite B.
Malattia del fegato grasso non alcolica (NAFLD)	In NAFLD, il grasso si accumula nel fegato e alla fine causa la cirrosi. Questa malattia epatica sempre più comune è associata a obesità, diabete, malnutrizione proteica, malattia coronarica e farmaci corticosteroidi.
Epatite autoimmune	Questa forma di epatite è causata dal sistema immunitario del corpo che attacca le cellule del fegato e causa infiammazione, danni e infine cirrosi. I ricercatori ritengono che i fattori genetici possano rendere alcune persone più inclini a malattie autoimmuni. Circa il 70 per cento di quelli con epatite autoimmune sono di sesso femminile.
Malattie che danneggiano o distruggono i dotti biliari	Diverse malattie possono danneggiare o distruggere i dotti che trasportano la bile dal fegato, causando il backup della bile nel fegato e portando alla cirrosi. Negli adulti, la condizione più comune in questa categoria è la cirrosi biliare primaria, una malattia in cui i dotti biliari si infiammano e si danneggiano e, alla fine, scompaiono. La cirrosi biliare secondaria può verificarsi se i dotti vengono erroneamente legati o feriti durante l’intervento chirurgico della cistifellea. La colangite sclerosante primaria è un’altra condizione che causa danni e cicatrici dei dotti biliari. Nei neonati, i dotti biliari danneggiati sono comunemente causati dalla sindrome di Alagille o dall’atresia biliare, condizioni in cui i dotti sono assenti o feriti.
malattie Ereditarie	fibrosi Cistica, di alfa-1 antitripsina, emocromatosi, malattia di Wilson, galattosemia, e l’immagazzinamento del glicogeno malattie sono malattie ereditarie che interferiscono con il fegato produce, elabora e memorizza enzimi, proteine, metalli e altre sostanze che il corpo ha bisogno per funzionare correttamente. La cirrosi può derivare da queste condizioni.
Farmaci, tossine e infezioni	Altre cause di cirrosi includono reazioni ai farmaci, esposizione prolungata a sostanze chimiche tossiche, infezioni parassitarie e ripetuti attacchi di insufficienza cardiaca con congestione epatica.

Complicanze della cirrosi

Poiché il fegato diventa grumoso e rigido nella cirrosi, il sangue non può fluire facilmente attraverso di esso, quindi la pressione si accumula nella vena che porta il sangue al fegato. Questa vena è chiamata vena porta. Quando la pressione è alta nella vena porta, la condizione è chiamata ipertensione portale. Per alleviare questa pressione, il sangue passa attraverso altre vene. Alcune di queste vene, chiamate varici, possono essere trovate nel tubo che trasporta il cibo dalla bocca allo stomaco (l’esofago) o nello stomaco stesso.

Quando una persona ha cirrosi, l’alta pressione nella vena porta esegue il backup in un altro organo chiamato milza, che si ingrandisce e distrugge un numero eccessivo di piastrine, le particelle di sangue che aiutano con la coagulazione del sangue.

Con la cirrosi, l’ingresso del sangue nel fegato viene bloccato e sostanze come l’ammoniaca che normalmente verrebbero pulite dal fegato, fuoriescono nella circolazione generale.

A parte i problemi con il flusso sanguigno epatico, quando la cirrosi è avanzata non ci sono abbastanza cellule sane per ottenere tutto il lavoro svolto, quindi queste cellule non possono produrre le sostanze come l’albumina e i fattori di coagulazione che il fegato normalmente produce.

Il cancro del fegato, noto anche come carcinoma epatocellulare (HCC), può anche svilupparsi nella cirrosi quando alcune delle cellule epatiche danneggiate iniziano a moltiplicarsi fuori controllo. Poiché la funzionalità epatica si deteriora, possono svilupparsi una o più complicanze, spesso i primi segni della malattia.

Edema e ascite	Quando il danno epatico progredisce in uno stadio avanzato, il liquido si raccoglie nelle gambe, chiamato edema, e nell’addome, chiamato ascite. L’ascite può portare a peritonite batterica, una grave infezione.
Lividi e sanguinamento	Quando il fegato rallenta o smette di produrre le proteine necessarie per la coagulazione del sangue, una persona si ammaccare o sanguinare facilmente.
Ipertensione portale	Normalmente, il sangue dall’intestino e dalla milza viene trasportato al fegato attraverso la vena porta. Ma la cirrosi rallenta il normale flusso di sangue, che aumenta la pressione nella vena porta. Questa condizione è chiamata ipertensione portale.
Varici esofagee e gastropatia	Quando si verifica ipertensione portale, può causare ingrossamento dei vasi sanguigni nell’esofago, chiamato varici, o nello stomaco, chiamato gastropatia, o entrambi. I vasi sanguigni ingranditi hanno maggiori probabilità di scoppiare a causa di pareti sottili e aumento della pressione. Se scoppiano, possono verificarsi gravi emorragie nell’esofago o nella parte superiore dello stomaco, che richiedono cure mediche immediate.
Splenomegalia	Quando si verifica ipertensione portale, la milza spesso ingrandisce e trattiene i globuli bianchi e le piastrine, riducendo il numero di queste cellule nel sangue. Una bassa conta piastrinica può essere la prima prova che una persona ha sviluppato cirrosi.
Ittero	L’ittero si verifica quando il fegato malato non rimuove abbastanza bilirubina dal sangue, causando ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi e oscuramento delle urine. La bilirubina è il pigmento che dà alla bile il suo colore giallo-rossastro.
Calcoli biliari	Se la cirrosi impedisce alla bile di fluire liberamente da e verso la cistifellea, la bile si indurisce come calcoli biliari.
Sensibilità ai farmaci	La cirrosi rallenta la capacità del fegato di filtrare i farmaci dal sangue. Quando ciò si verifica, i farmaci agiscono più a lungo del previsto e si accumulano nel corpo. Ciò fa sì che una persona sia più sensibile ai farmaci e ai loro effetti collaterali.
Encefalopatia epatica	Un fegato in difficoltà non può rimuovere le tossine dal sangue e alla fine si accumulano nel cervello. L’accumulo di tossine nel cervello – chiamato encefalopatia epatica – può diminuire la funzione mentale e causare coma. Segni di ridotta funzione mentale includono confusione, cambiamenti di personalità, perdita di memoria, problemi di concentrazione e un cambiamento nelle abitudini del sonno.
Insulino-resistenza e diabete di tipo 2	La cirrosi provoca resistenza all’insulina-un ormone prodotto dal pancreas che consente al corpo di utilizzare il glucosio come energia. Con la resistenza all’insulina, le cellule muscolari, grasse e epatiche del corpo non usano l’insulina correttamente. Il pancreas cerca di tenere il passo con la domanda di insulina producendo di più, ma l’eccesso di glucosio si accumula nel sangue causando il diabete di tipo 2.
Cancro del fegato	Il carcinoma epatocellulare è un tipo di cancro del fegato che può verificarsi nelle persone con cirrosi. Il carcinoma epatocellulare ha un alto tasso di mortalità, ma sono disponibili diverse opzioni di trattamento.
Altri problemi	La cirrosi può causare disfunzione del sistema immunitario, portando al rischio di infezione. La cirrosi può anche causare insufficienza renale e polmonare, nota come sindromi epatorenali ed epatopolmonari.

Sintomi di cirrosi

Inizialmente, una persona può non avere alcun sintomo. Questo è chiamato cirrosi compensata. Infatti, una persona può vivere molti anni con cirrosi senza essere consapevole che il suo fegato è sfregiato. Questo perché la pressione nella vena porta non è ancora troppo alta e ci sono ancora abbastanza cellule epatiche sane per tenere il passo con i bisogni del corpo.

Tuttavia, se non si fa nulla sulla causa della cirrosi, (continuando a bere pesantemente, per esempio) o se la malattia di base come l’epatite non viene trattata, la pressione nella vena porta può aumentare fino al punto in cui le poche cellule di lavoro rimanenti sono sopraffatte. Mentre la cirrosi progredisce, i sintomi più comuni sono:

• debolezza
• fatica
• perdita di appetito
• nausea
• vomito
• perdita di peso
• dolore addominale e gonfiore quando il liquido si accumula nell’addome
• prurito
• spiderlike vasi sanguigni nella pelle

Cirrosi Scompensata

La cirrosi epatica è detto, hanno fatto da compensato di cirrosi scompensata in caso di gravi condizioni di svilupparsi in quanto peggiora. Queste complicazioni possono essere pericolose per la vita e richiedono un nuovo fegato per sostituire quello malato attraverso un trapianto di fegato. Come discusso in precedenza, un’altra grave complicanza della cirrosi è il cancro del fegato, che può verificarsi nella fase compensata o scompensata. Non ci possono essere segni di cancro al fegato fino a quando il tumore i slarge e causando dolore.

Varici sanguinanti	Emorragia interna da grandi vasi sanguigni nell’esofago
Ascite	Un accumulo di liquido nella pancia. (pronunciato “a-sospiro-tees”)
Encefalopatia	Confusione dall’accumulo di tossine nel sangue. (pronunciato “it-sef-a-lop-a-te”)
Ittero	Ingiallimento degli occhi e della pelle

Sanguinamento da varici (emorragia interna)

Grandi vasi sanguigni (varici) nel cibo tubo di ottenere più grande e più grande nel corso del tempo e può scoppiare aperto. Quando ciò accade, una persona può vomitare sangue o avere feci nere e catramose.

Il rischio di sanguinamento da varici può essere ridotto da farmaci per la pressione sanguigna noti come beta-bloccanti o da una procedura chirurgica in cui piccoli elastici sono legati intorno alle varici.

Ascite (fluido nella pancia)

Un altro problema causato dall’alta pressione nelle vene del fegato è l’ascite. Il liquido fuoriesce nella pancia e inizia a riempirlo. Questo può far ingrandire l’addome come un palloncino pieno d’acqua. Anche le gambe possono gonfiarsi. Questo può essere molto scomodo.

Mangiare può essere un problema perché c’è meno spazio per il cibo. Anche la respirazione può essere un problema, specialmente quando la persona è sdraiata. Ma il problema più pericoloso con l’ascite è l’infezione, che può essere pericolosa per la vita.

L’ascite può andare via con una dieta a basso contenuto di sale e con diuretici (pillole d’acqua) ordinati dal tuo fornitore. Ma a volte un fornitore deve effettivamente drenare il fluido dalla pancia usando un tipo speciale di ago.

Encefalopatia (confusione)

Un fegato che funziona male potrebbe non essere in grado di sbarazzarsi di sostanze tossiche come l’ammoniaca (che proviene dall’intestino) e potrebbe consentire a queste sostanze di entrare nel cervello e causare confusione.

Oltre alla confusione, le tossine nel cervello causano cambiamenti nel sonno, nell’umore, nella concentrazione e nella memoria. Se estremamente grave, può anche causare un coma. Questi sono tutti sintomi di encefalopatia epatica. Con l’encefalopatia, una persona può avere problemi a guidare, scrivere, calcolare e svolgere altre attività della vita quotidiana.

I segni di encefalopatia tremano e le mani “sbattono.”L’encefalopatia può verificarsi con un’infezione o sanguinamento interno, se stitico o con un uso eccessivo di pillole d’acqua o prendere tranquillanti o sonniferi.

Ittero (ingiallimento degli occhi e della pelle)

Un fegato che funziona male non può eliminare la bilirubina, una sostanza che produce un ingiallimento degli occhi e della pelle chiamato ittero. Troppo alcol e alcuni farmaci possono anche portare a ittero.

Come viene misurata la gravità della cirrosi?

Il punteggio Model for end-stage Epat disease (MELD) misura la gravità della cirrosi. Il punteggio MELD è stato sviluppato per predire la sopravvivenza di 90 giorni delle persone con cirrosi avanzata. Il punteggio MELD si basa su tre esami del sangue:

• international normalized ratio (INR)-verifica la tendenza alla coagulazione del sangue
• bilirubina-verifica la quantità di pigmento biliare nel sangue
• creatinina-verifica la funzionalità renale

I punteggi MELD di solito variano tra 6 e 40, con un punteggio di 6 che indica la migliore probabilità di sopravvivenza a 90 giorni.

Come viene diagnosticata la cirrosi?

La diagnosi di cirrosi si basa solitamente sulla presenza di un fattore di rischio per la cirrosi, come l’uso di alcol o l’obesità, ed è confermata da esame fisico, esami del sangue e imaging. Il medico chiederà informazioni sulla storia medica e sui sintomi della persona ed eseguirà un esame fisico approfondito per osservare i segni clinici della malattia. Ad esempio, all’esame addominale, il fegato può sentirsi duro o ingrossato con segni di ascite. Il medico ordinerà esami del sangue che possono essere utili per valutare il fegato e aumentare il sospetto di cirrosi.

Paziente con cirrosi può avere una endoscopia superiore (pronunciato “en-dahs-cup-ee”) periodicamente (vedi figura a destra). Un tubo sottile con una fotocamera può essere inserito in bocca per cercare varici nell’esofago (tubo alimentare) e nello stomaco. L’endoscopia viene ripetuta ogni pochi anni per monitorare le varici.

Per visualizzare il fegato per segni di ingrossamento, riduzione del flusso sanguigno o ascite, il medico può ordinare una tomografia computerizzata (CT), ecografia, risonanza magnetica (MRI) o scansione del fegato. Il medico può guardare il fegato direttamente inserendo un laparoscopio nell’addome. Un laparoscopio è uno strumento con una fotocamera che trasmette le immagini allo schermo di un computer.

Una biopsia epatica può confermare la diagnosi di cirrosi ma non è sempre necessaria. Una biopsia è fatta solitamente se il risultato potrebbe avere un impatto sul trattamento. La biopsia viene eseguita con un ago inserito tra le costole o in una vena nel collo. Vengono prese precauzioni per ridurre al minimo il disagio. Un piccolo campione di tessuto epatico viene esaminato con un microscopio per cicatrici o altri segni di cirrosi. A volte una causa di danni al fegato diversi dalla cirrosi si trova durante la biopsia.

Come viene trattata la cirrosi?

Il trattamento per la cirrosi dipende dalla causa della malattia e dalla presenza di complicanze. Gli obiettivi del trattamento sono di rallentare la progressione del tessuto cicatriziale nel fegato e prevenire o trattare le complicanze della malattia. L’ospedalizzazione può essere necessaria per la cirrosi con complicanze.

Mangiare una dieta nutriente

Poiché la malnutrizione è comune nelle persone con cirrosi, una dieta sana è importante in tutte le fasi della malattia. Gli operatori sanitari raccomandano un piano di pasto che è ben equilibrato. Se si sviluppa ascite, si raccomanda una dieta a basso contenuto di sodio. Una persona con cirrosi non dovrebbe mangiare molluschi crudi, che possono contenere un batterio che causa gravi infezioni. Per migliorare la nutrizione, il medico può aggiungere un integratore liquido assunto per via orale o attraverso un sondino nasogastrico-un piccolo tubo inserito attraverso il naso e la gola che raggiunge lo stomaco.

Evitare alcol e altre sostanze

Le persone con cirrosi sono incoraggiate a non consumare alcol o sostanze illecite, poiché entrambe causeranno più danni al fegato. Poiché molte vitamine e farmaci-prescrizione e over-the-counter-possono influenzare la funzionalità epatica, un medico dovrebbe essere consultato prima di prenderli.

Il trattamento per la cirrosi affronta anche complicazioni specifiche

Per edema e ascite, il medico raccomanderà diuretici-farmaci che rimuovono il fluido dal corpo. Grandi quantità di liquido ascitico possono essere rimosse dall’addome e controllate per la peritonite batterica. Gli antibiotici orali possono essere prescritti per prevenire l’infezione. L’infezione grave con ascite richiederà antibiotici per via endovenosa (IV).

Ipertensione portale

Il medico può prescrivere un beta-bloccante o un nitrato per l’ipertensione portale. I beta-bloccanti possono abbassare la pressione nelle varici e ridurre il rischio di sanguinamento. Il sanguinamento gastrointestinale richiede un’endoscopia superiore immediata per cercare varici esofagee. Il medico può eseguire una legatura a nastro utilizzando un dispositivo speciale per comprimere le varici e fermare l’emorragia. Le persone che hanno avuto varici in passato potrebbero aver bisogno di prendere medicine per prevenire episodi futuri.

Encefalopatia epatica

L’encefalopatia epatica viene trattata pulendo l’intestino con lattulosio-un lassativo somministrato per via orale o in clisteri. Gli antibiotici vengono aggiunti al trattamento se necessario. Ai pazienti può essere chiesto di ridurre l’assunzione di proteine alimentari. L’encefalopatia epatica può migliorare come altre complicazioni della cirrosi sono controllate.
Alcune persone con cirrosi che sviluppano insufficienza epatorenale devono sottoporsi a un trattamento regolare di emodialisi, che utilizza una macchina per pulire i rifiuti dal sangue. Vengono anche somministrati farmaci per migliorare il flusso sanguigno attraverso i reni.

Altri trattamenti

Altri trattamenti riguardano le cause specifiche della cirrosi. Il trattamento per la cirrosi causata da epatite dipende dal tipo specifico di epatite. Ad esempio, l’interferone e altri farmaci antivirali sono prescritti per l’epatite virale e l’epatite autoimmune richiede corticosteroidi e altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario.

Vengono somministrati farmaci per trattare vari sintomi di cirrosi, come prurito e dolore addominale.

Quando è indicato un trapianto di fegato per la cirrosi?

Un trapianto di fegato è considerato necessario quando le complicanze non possono essere controllate dal trattamento. Il trapianto di fegato è un’operazione importante in cui il fegato malato viene rimosso e sostituito con uno sano da un donatore di organi. Un team di professionisti della salute determina i rischi e i benefici della procedura per ciascun paziente. I tassi di sopravvivenza sono migliorati negli ultimi anni a causa di farmaci che sopprimono il sistema immunitario e impediscono di attaccare e danneggiare il nuovo fegato.

Il numero di persone che hanno bisogno di un trapianto di fegato supera di gran lunga il numero di organi disponibili. Una persona che ha bisogno di un trapianto deve passare attraverso un complicato processo di valutazione prima di essere aggiunto a una lunga lista di attesa del trapianto. Generalmente, gli organi sono dati a persone con le migliori possibilità di vivere più a lungo dopo un trapianto. La sopravvivenza dopo un trapianto richiede un follow-up intensivo e la cooperazione da parte del paziente e del caregiver.

Sommario

• La cirrosi è una condizione in cui il fegato si deteriora lentamente e malfunzionamenti a causa di lesioni croniche. Il tessuto cicatriziale sostituisce il tessuto epatico normale e sano, impedendo al fegato di funzionare come dovrebbe.
• Negli Stati Uniti, il consumo di alcol pesante e l’epatite C cronica sono state le cause più comuni di cirrosi. L’obesità sta diventando una causa comune di cirrosi, sia come unica causa o in combinazione con alcol, epatite C, o entrambi. Molte persone con cirrosi hanno più di una causa di danni al fegato.
• Altre cause di cirrosi includono l’epatite B, l’epatite D e l’epatite autoimmune; malattie che danneggiano o distruggono i dotti biliari, le malattie ereditarie e le malattie del fegato grasso non alcolico; e droghe, tossine e infezioni.
• Molte persone con cirrosi non hanno sintomi nelle prime fasi della malattia. Con il progredire della malattia, i sintomi possono includere debolezza, affaticamento, perdita di appetito, nausea, vomito, perdita di peso, dolore addominale e gonfiore, prurito e vasi sanguigni simili a ragni sulla pelle.
• Con il deterioramento della funzionalità epatica, possono svilupparsi una o più complicanze. In alcune persone, le complicazioni possono essere i primi segni della malattia.
• Gli obiettivi del trattamento sono di fermare la progressione del tessuto cicatriziale nel fegato e prevenire o curare le complicanze.
• Il trattamento per la cirrosi comprende l’evitamento di alcol e altri farmaci, la terapia nutrizionale e altre terapie che trattano complicazioni o cause specifiche della malattia.
• L’ospedalizzazione può essere necessaria per la cirrosi con complicanze.
• Si considera un trapianto di fegato quando le complicanze della cirrosi non possono essere controllate dal trattamento.