Circoncisione

Ciò che l’anestesista dovrebbe sapere prima della procedura operativa

Le indicazioni più comuni per la circoncisione sono la fimosi, la balanite e la preferenza dei genitori. Questa procedura può essere eseguita in anestesia locale, regionale o generale. Nei neonati e negli adulti, la circoncisione può essere eseguita in anestesia locale. Nei neonati e nei bambini, la circoncisione viene eseguita più comunemente in anestesia generale. Il sanguinamento postoperatorio è la complicanza più probabile della chirurgia della circoncisione.

Qual è il rischio di ritardo per ottenere ulteriori informazioni preoperatorie?

La circoncisione è tipicamente una procedura elettiva; pertanto, le condizioni del paziente devono essere ottimizzate prima dell’operazione. Se un neonato è un ex bambino pre-termine che ha meno di 50 a 60 settimane di età post-concettuale (PCA), richiederà il monitoraggio dell’apnea postoperatoria. Pertanto, l’intervento dovrebbe essere ritardato fino a quando questo rischio è ridotto al minimo e può essere eseguito in modo sicuro su base ambulatoriale.

Emergenza / Urgenza: La circoncisione è raramente, se mai, una procedura urgente o emergente. Tuttavia, nel raro caso in cui debba essere eseguito urgentemente in modo tale che non sia possibile un adeguato digiuno preoperatorio, deve essere eseguita un’induzione rapida della sequenza.

Elettivo: devono essere eseguite la valutazione preoperatoria di routine e le tecniche anestetiche standard.

Valutazione preoperatoria

Deve essere eseguita una valutazione preoperatoria completa e di routine, compresa la storia di nascita, la storia chirurgica e anestetica, le condizioni mediche, i farmaci, le allergie e la storia familiare di problemi anestetici. Il paziente o la sua famiglia devono essere interrogati in merito a una storia di sanguinamento o anomalie della coagulazione riscontrate in procedure passate. La storia familiare del paziente deve anche essere rivista per valutare i disturbi emorragici familiari sottostanti che possono complicare la circoncisione e la gestione postoperatoria. La presenza di un disturbo emorragico non diagnosticato potrebbe potenzialmente portare a una significativa perdita di sangue durante l’intervento chirurgico, che richiede rianimazione o trasfusione.

Le condizioni clinicamente instabili che giustificano un’ulteriore valutazione includono: una storia di sanguinamento / anomalia della coagulazione nel paziente o nella sua famiglia.

Può essere indicato un intervento chirurgico ritardato se è necessario un work-up per disturbi emorragici (o non sono disponibili informazioni o raccomandazioni pertinenti) o se il paziente non è ottimizzato dal punto di vista medico (ad es. il respiro sibilante deve essere trattato prima dell’anestesia generale per la circoncisione), o il paziente è un ex bambino prematuro che non è ancora PCA di 50-60 settimane.

Quali sono le implicazioni della malattia coesistente sulla cura perioperatoria?

La circoncisione è una procedura relativamente minore che non pone alcun compromesso emodinamico nella maggior parte dei pazienti. Pertanto, i pazienti con malattia coesistente stabile possono sottoporsi a questa procedura in modo sicuro. Tuttavia, i pazienti che si presentano per qualsiasi procedura operativa dovrebbero sottoporsi a una dettagliata anamnesi preoperatoria e ad un esame fisico per identificare le condizioni che possono metterli a rischio da anestesia o chirurgia. In caso di circoncisione tali condizioni includerebbero una diatesi sanguinante, una storia di prematurità, sottostante cardiopatia congenita non corretta o instabile e una malattia respiratoria in evoluzione.

b. Sistema cardiovascolare:

Condizioni acute/instabili

I bambini con cardiopatia congenita meritano un’attenta valutazione. L’anestesista deve acquisire una comprensione del difetto cardiaco specifico, presenza di shunt da destra a sinistra o da sinistra a destra, presenza di cianosi, una storia suggestiva di insufficienza cardiaca e intolleranza all’esercizio. L’intolleranza all’esercizio nei neonati può manifestarsi come mancanza di respiro o diaforesi durante l’alimentazione o scarsa alimentazione. I pazienti devono essere ottimizzati cardiovascolarmente prima della circoncisione. La profilassi antibiotica per l’endocardite batterica subacuta non è più raccomandata dall’American Heart Association nei bambini con difetti cardiaci congeniti sottoposti a circoncisione.

c. Polmonare:

Malattia reattiva delle vie aeree (asma)

Deve essere intrapresa una storia completa di malattia reattiva delle vie aeree, comprese le esacerbazioni recenti, l’uso di farmaci preventivi e/o di salvataggio e l’attività recente della malattia. Inoltre, una storia di visite precedenti al pronto soccorso, l’ammissione all’ospedale e/o all’unità di terapia intensiva e la necessità di scoppi di steroidi forniranno preziose informazioni sulla gravità dell’asma. I pazienti devono essere ottimizzati da questo punto di vista prima dell’intervento di circoncisione e devono essere istruiti a continuare i loro farmaci fino al momento dell’intervento chirurgico. I pazienti che stanno attivamente ansimando il giorno dell’intervento dovrebbero essere posticipati fino a quando non sono stati ottimizzati.

Storia di prematurità

I pazienti nati prima di 37 settimane di età gestazionale sono suscettibili agli eventi apneici dopo anestetici. I pazienti che non sono 50-60 settimane di età post-concettuale richiedono un attento monitoraggio per l’apnea dopo l’intervento chirurgico. Pertanto, la circoncisione dovrebbe essere posticipata fino a quando il bambino è più vecchio e il rischio di apnea post-operatoria è diminuito, rendendo la chirurgia ambulatoriale un’opzione sicura.

d. Renale-GI:

N/A

e. Neurologici:

N/A

f. Endocrini:

N/A

g. Ulteriori sistemi/condizioni che possono essere di preoccupazione in un paziente sottoposto a questa procedura e sono rilevanti per l’anestetico piano (ad es., muscolo-scheletrico nelle procedure ortopediche, ematologico in un paziente oncologico)

Come descritto sopra, i disturbi della coagulazione sottostanti possono mettere i pazienti sottoposti a circoncisione a rischio di sanguinamento durante o dopo la procedura. Inoltre, la presenza di una coagulopatia sarebbe una controindicazione assoluta all’uso dell’anestesia regionale, in particolare del blocco neurassiale.

h. Ci sono farmaci comunemente visti nei pazienti sottoposti a questa procedura e per i quali dovrebbe esserci maggiore preoccupazione?

N.

i. Cosa dovrebbe essere raccomandato per quanto riguarda la continuazione dei farmaci assunti cronicamente?

Tutti i farmaci cronici devono essere continuati prima della circoncisione, ad eccezione dei farmaci antipiastrinici. I farmaci antipiastrinici devono essere interrotti prima dell’intervento chirurgico, in particolare se è previsto un blocco regionale per il controllo del dolore postoperatorio.

j. Come modificare la cura per i pazienti con allergie note

N/A

k. Allergia al lattice – Se il paziente ha una sensibilità al lattice (ad esempio, eruzione cutanea da guanti, biancheria intima, ecc.) rispetto alla reazione anafilattica, preparare la sala operatoria con prodotti senza lattice.

N/A

l. Il paziente ha allergie antibiotiche-Allergie antibiotiche comuni e antibiotici alternativi

N / Am. Il paziente ha una storia di allergia all’anestesia?

Ipertermia maligna (MH)

Documentata: Evitare tutti gli agenti scatenanti come succinilcolina e agenti inalatori. Seguire un piano anestetico generale proposto: anestesia endovenosa totale con propofol ± infusione oppioide ± protossido di azoto. Assicurarsi che un carrello MH è disponibile .

Anestetici locali / miorilassanti

Nei pazienti con anamnesi di allergia agli anestetici locali, l’anestesia regionale deve essere evitata e l’analgesia deve essere fornita con oppioidi orali o IV. Il paracetamolo orale o IV può essere usato come analgesici adiuvanti. I rilassanti muscolari devono essere evitati nei bambini con disturbi neuromuscolari sconosciuti come le miopatie o se c’è un’allergia documentata. Inoltre, la succinilcolina non deve essere utilizzata in pazienti sensibili al MH.

Quali test di laboratorio dovrebbero essere ottenuti e tutto è stato rivisto?

Gli esami di laboratorio di routine non sono indicati prima della circoncisione.

Gestione intraoperatoria: quali sono le opzioni per la gestione anestetica e come determinare la tecnica migliore?

La circoncisione può essere eseguita con successo in anestesia locale, regionale o generale. Mentre viene comunemente eseguita in anestesia locale nei neonati, la circoncisione nei neonati e nei bambini viene tipicamente eseguita in anestesia generale. L’anestesia regionale può anche essere considerata per i pazienti più anziani che sono in grado di cooperare per il posizionamento del blocco e nei pazienti in cui l’anestesia generale è controindicata. Inoltre, le tecniche regionali possono essere utilizzate in combinazione con l’anestesia generale per fornire l’analgesia postoperatoria.

a. Anestesia regionale –

Neurassiale

Vantaggi: Può consentire al fornitore di evitare la strumentazione delle vie aeree, nonché anestetici e sedativi inalatori.

Svantaggi: Nei bambini e negli adulti, può provocare un blocco motorio indesiderabile degli arti inferiori e ritenzione urinaria postoperatoria. Inoltre, i bambini potrebbero non essere in grado di collaborare per il posizionamento del blocco e potrebbero avere difficoltà a rimanere immobili durante la procedura nonostante un blocco adeguato.

Problemi: I pazienti devono aver interrotto gli agenti antipiastrinici per un periodo di tempo adeguato prima della tecnica neurassiale e devono essere cognitivamente appropriati per cooperare per il posizionamento del blocco (cioè bambini più grandi e adulti).

Blocco nervoso periferico

Vantaggi: Può fornire un adeguato controllo del dolore senza compromettere la funzione motoria o causare ritenzione urinaria post-operatoria, ma può essere inadeguato come unico anestetico per la procedura nei bambini che non sono in grado di cooperare durante la procedura.

Inconvenienti: potrebbe non anestetizzare completamente l’area di interesse, necessitando di sedazione o anestesia generale.

b. Anestesia generale

Vantaggi: Consente al fornitore di rendere il paziente immobile per la procedura, che potrebbe altrimenti essere difficile, specialmente con neonati e bambini.

Svantaggi: Richiede la somministrazione di farmaci e sedativi che possono deprimere la respirazione, soprattutto nei neonati pre-termine e coloro che sono meno di 50-60 settimane di età post-concettuale.

c. Cura dell’anestesia monitorata

Benefici: può diminuire la quantità complessiva di farmaci somministrati e quindi può accelerare il recupero. Può consentire al fornitore di evitare la strumentazione delle vie aeree.

Inconvenienti: I pazienti, in particolare i bambini piccoli, potrebbero non essere in grado di rimanere fermi per la procedura, il che potrebbe rendere difficili le condizioni operative per il chirurgo.

Qual è il metodo preferito dell’autore della tecnica di anestesia e perché?

Per neonati e bambini piccoli, è preferibile l’induzione della maschera con ossigeno/protossido di azoto/sevoflurano. Nei bambini più grandi, le induzioni IV sono una possibilità. Dopo l’induzione, le vie aeree possono essere gestite con un LMA in pazienti che non presentano un rischio di aspirazione, o con un ETT nei casi in cui si desideri una via aerea più sicura. Per il dolore post-operatorio, un blocco del nervo del pene fornisce un eccellente controllo del dolore, riducendo al minimo la nausea post-operatoria e il vomito e il blocco motorio. Una caudale fornisce anche un’efficace analgesia post-operatoria, ma può causare un blocco motorio indesiderabile.

Quali antibiotici profilattici devono essere somministrati?

Nessuna raccomandazione attuale sulla scelta/dosaggio standard di antibiotici per la circoncisione, per SCIP.

Cosa devo sapere sulla tecnica chirurgica per ottimizzare la mia cura anestetica?

I pazienti sono posizionati supini sul tavolo operatorio; pertanto, sia LMA che ETT sono tecniche di gestione delle vie aeree appropriate.

Cosa posso fare intraoperatorio per assistere il chirurgo e ottimizzare la cura del paziente?

Il sanguinamento postoperatorio può essere aumentato nei pazienti che sono dolorosi o agitati alla fine dell’intervento chirurgico, pertanto l’emergenza regolare e un adeguato controllo del dolore sono importanti.

Quali sono le complicanze intraoperatorie più comuni e come possono essere evitate/trattate?

I pazienti con le vie aeree della maschera laringea possono manifestare laringospasmo all’incisione se la profondità anestetica non è sufficiente. Per evitare il laringospasmo, i pazienti con LMA possono richiedere la ventilazione delle mani prima dell’incisione per garantire un’adeguata profondità di anestesia. Altre possibili complicanze includono l’iniezione intravascolare involontaria di anestetici locali durante il posizionamento del blocco e il sanguinamento dal sito chirurgico.

a. Neurologico:

N / A

b. Se il paziente è intubato, esistono criteri speciali per l’estubazione?

N. I pazienti devono essere estubati dopo aver soddisfatto i criteri standard. Nei pazienti con asma grave, può essere presa in considerazione un’estubazione profonda per evitare irritazioni delle vie aeree e broncospasmo.

c. Gestione postoperatoria

Quali modalità analgesiche posso implementare?

Il dolore postoperatorio può essere gestito con farmaci (orali e endovenosi) e / o tecniche di anestesia regionale (blocco del nervo del pene dorsale, blocco dell’anello del pene o blocco caudale). Una recente recensione non ha trovato alcuna differenza tra la tecnica del farmaco IV, la tecnica del blocco del nervo del pene dorsale e la tecnica del blocco caudale per quanto riguarda il tempo per salvare l’analgesia. Allo stesso modo, non è stata trovata alcuna differenza tra questi gruppi per quanto riguarda la nausea e il vomito postoperatori. Ci sono parecchie opzioni farmacologiche, compreso i farmaci antinfiammatori non steroidei quale ketorolac 0.5 mg/kg IV (discutere con il chirurgo prima della somministrazione), paracetamolo (10-15 mg/kg per via orale preoperatoria) e oppioidi (morfina 0,05-0,1 mg/kg IV) che possono essere utilizzati in combinazione per fornire un efficace controllo del dolore.

In aggiunta, le tecniche anestetiche regionali hanno dimostrato di fornire un eccellente controllo del dolore postoperatorio, riducendo al minimo l’uso di farmaci oppioidi. Poiché il blocco dell’anello sottocutaneo e il blocco del pene dorsale forniscono entrambi l’anestesia ai due terzi distali del pene, questi blocchi sono considerati adeguati per il dolore postoperatorio dopo l’intervento chirurgico di circoncisione. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che il blocco del nervo del pene dorsale è superiore al blocco dell’anello per quanto riguarda l’analgesia. Inoltre, il blocco caudale e il blocco del nervo del pene dorsale hanno risultati analgesici simili, ma il blocco caudale può provocare un blocco motore indesiderabile postoperatorio. Ci sono anche prove che l’uso di ultrasuoni per posizionare il blocco del nervo del pene dorsale si traduce in un blocco più efficace di un approccio basato su punti di riferimento. Inoltre, va sottolineato che l’adrenalina non deve essere utilizzato in blocchi nervosi periferici del pene, come vasospasmo può verificarsi che porta alla necrosi.

Quale livello letto acuità è appropriato?

La circoncisione è tipicamente una procedura ambulatoriale. Se un anestetico viene eseguito su un ex bambino pre-termine che ha meno di 50-60 settimane di età post-concettuale (a seconda dell’istituzione), il paziente deve essere ammesso post-operatorio per il monitoraggio dell’apnea per la durata di 24 ore.

Quali sono le complicanze postoperatorie comuni e i modi per prevenirle e trattarle?

Il sanguinamento postoperatorio può essere aumentato nei pazienti che piangono, agitati o irrequieti nel periodo di recupero. Fornire un efficace controllo del dolore postoperatorio può ridurre l’incidenza di questa complicanza.

Quali sono le prove?

Beyaz, SG. “Confronto dell’efficacia analgesica postoperatoria del blocco caudale rispetto al blocco del nervo del pene dorsale con levobupivacaina per la circoncisione nei bambini.”. Coreano J Dolore . vol. 24. 2011. pp. 31-5.

Cyna, A, Middleton, P. “Blocco epidurale caudale rispetto ad altri metodi di sollievo dal dolore postoperatorio per la circoncisione nei ragazzi”. Cochrane Database Syst Rev. 2008.

Titolare, KJ, Peutrell, JM, Weir, PM. “Anestesia regionale per la circoncisione: blocco anello sottocutaneo del pene e blocco del pene subpubico rispetto.”. Eur J Anestesiolo . vol. 14. 1997. pp. 495-8.

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, AV, Bennett, MH, Kelly, KJ. “Una verifica retrospettiva di tre diverse tecniche anestetiche regionali per la circoncisione nei bambini”. Anaesth Terapia intensiva . vol. 38. 2010. pp. 519-24.

Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. “Il blocco del pene è migliore del blocco epidurale caudale per l’analgesia postcirconcisione?”. J Anesth . vol. 19. 2005. pp. 36-9. (Tutti questi articoli forniscono tecniche regionali specifiche per l’analgesia post-circoncisione.)

Blaise, G, Roy, WL. “Sollievo dal dolore postoperatorio dopo la riparazione dell’ipospadia nei pazienti pediatrici: analgesia regionale rispetto agli analgesici sistemici.”. Anestesiologia . vol. 65. 1986. pp. 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. “Una pratica di anestesia per neonati e bambini”. 2008.

Hammer, G, Hall, S, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. “Anestesia per chirurgia generale addominale, toracica, urologica e bariatrica”. 2011. pp. 745-85. (Questi articoli forniscono considerazioni anestetiche generali per la circoncisione.)