Cilnidipina ha abbassato l’aumento psicologico indotto dallo stress nella pressione sanguigna in un uomo iperteso: un caso clinico

Paziente

Un uomo di 74 anni.

Denuncia principale

Mal di testa occipitale durante la concentrazione.

Storia familiare

Nessuna storia familiare di ipertensione.

Anamnesi

Nulla di rilevante.

Storia della vita

Nessuna storia di fumo. Circa 350 ml/giorno di birra.

Storia della malattia attuale

Al paziente è stata diagnosticata un’ipertensione a circa 40 anni di età e da allora ha assunto compresse di nifedipina a rilascio lento. La pressione sanguigna era controllata a circa 130/80 mmHg, ma nell’aprile 200X, ha iniziato a sperimentare mal di testa occipitali non pulsatili e vertigini quando si concentrava sul lavoro o ogni volta che era necessaria la concentrazione mentale. Queste condizioni erano abbastanza gravi da compromettere le attività della vita quotidiana. Ad esempio, in diverse occasioni ha dovuto scusarsi dalle riunioni. Le cefalee occipitali non hanno avuto alcuna relazione con la somministrazione di nifedipina. Inoltre, quando il paziente ha avuto mal di testa occipitale, la pressione arteriosa sistolica era di circa 50 mmHg più alta del solito. Il suo medico di famiglia ha ordinato esami del sangue e la risonanza magnetica della testa (MRI), ma non sono state trovate anomalie. Poiché si sospettava il coinvolgimento di stress psicologico, il paziente è stato indirizzato al nostro dipartimento alla fine di maggio ed è stato ammesso per test approfonditi il 5 giugno.

Risultati fisici

Altezza 161,6 cm, peso corporeo 59,7 kg, temperatura corporea 36.5°C, pressione sanguigna 120/64 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 60 battiti/min e regolare. Nessun ingiallimento della congiuntiva bulbare. Nessuna anemia con tonalità congiuntiva palpebrale. Nessuna anomalia nel torace, nel cuore o nei suoni respiratori. Nessuna anomalia addominale. Nessun edema alle gambe. Nessuna anomalia neurologica. Marcata sudorazione palmare bilaterale.

Background psicosociale

Il paziente era molto orientato ai dettagli e perfezionista. Per diversi anni, aveva servito come membro del consiglio di amministrazione di una società, così come un paio di comunità e gruppi di anziani. In aprile, era particolarmente occupato e sotto grande stress a causa di problemi di relazione personale che coinvolgono alcuni membri del gruppo.

Risultati del test al momento del ricovero

Nessun risultato anomalo del sangue. L’analisi biochimica del sangue non ha mostrato anomalie, incluso il colesterolo totale (205 mg/dl) e i trigliceridi (128 mg/dl). I test endocrinologici condotti a riposo al mattino presto non hanno mostrato anomalie: attività della rennina plasmatica, 1,8 ng/ml/ora; aldosterone, 81,0 pg/ml; adrenalina, 27 pg/ml; e noradrenalina (NA) 162 pg/ml. Non c’è stata dilatazione cardiaca (mediante radiografia del torace), nessuna anomalia surrenalica (mediante ecografia addominale ), nessun segno di costrizione dell’arteria carotide (da NOI), nessuna anomalia nel cranio (mediante risonanza magnetica della testa) e nessuna stenosi (mediante MRA). Il test di inclinazione head-up non ha confermato l’ipotensione ortostatica.

Corso post-ammissione (Fig. 1)

Anche dopo l’ammissione, il paziente ha avvertito dolore non pulsatile accompagnato da pesantezza nella parte posteriore della testa ogni volta che pensa o frustrato. Prima dell’ammissione, il paziente stava assumendo quattro agenti antipertensivi (valsartan , nifedipina a rilascio lento , temocapril e triclorometiazide), ma dopo l’ammissione, l’uso di triclorometiazide e temocapril è stato interrotto in questo ordine. Per studiare gli effetti dello stress psicologico sul paziente, è stata eseguita la prima MDT per misurare i cambiamenti nella pressione sanguigna, HR e NA plasmatica (il protocollo MDT è descritto di seguito). A 2 min dopo l’inizio della MDT, la pressione arteriosa sistolica (SBP) e la pressione arteriosa diastolica (DBP) sono aumentate fino a 38 e 36 mmHg, rispettivamente, prima di diminuire gradualmente. Inoltre, il mal di testa occipitale è stato sperimentato a 2 min dopo l’inizio di MDT e persistito per 15 min (Fig. 2). Il 21 giugno, l’uso di nifedipina a rilascio lento è stato interrotto e sono stati avviati 10 mg di cilnidipina. A 1 settimana dall’inizio della terapia con cilnidipina, è stata eseguita una seconda MDT e l’aumento massimo di SBP è stato limitato a 27 mmHg. Il paziente non ha avuto ulteriori attacchi di mal di testa occipitale. Il dosaggio di cilnidipina è stato aumentato a 20 mg e un terzo MDT ha mostrato che l’aumento massimo di SBP era di 21 mmHg. Inoltre, l’aumento massimo dell’HR durante la MDT mentre il paziente era in terapia con nifedipina è stato di 48 battiti / min, e questo aumento è stato anche soppresso dalla cilnidipina (a dosi di 10 e 20 mg).

Per studiare gli effetti dello stress psicologico sulle attività del nervo simpatico, il livello di NA plasmatico è stato misurato prima e immediatamente dopo MDT (Fig. 3). Il NA plasmatico è aumentato immediatamente dopo MDT di 336 pg / ml mentre il paziente era in terapia con nifedipina, ma l’aumento è stato minore quando il paziente era in terapia con 10 o 20 mg di cilnidipina (139 e 90 pg/ml, rispettivamente). Cilnidipina così soppresso la pressione sanguigna, HR, e l’attività simpatica durante la MDT.

Tuttavia, diversi giorni dopo aver aumentato il dosaggio di cilnidipina a 20 mg, il paziente ha avuto un diverso tipo di vertigini quando si è alzato per andare in bagno. È stato condotto un altro test di inclinazione head-up e, a 1 min dopo essersi alzato, il paziente ha avuto una diminuzione di 24 mmHg in SBP. Poiché si è ritenuto che la cilnidipina abbia soppresso l’attivazione simpatica associata alla posizione eretta, il dosaggio di cilnidipina è stato ridotto a 10 mg. Un successivo test di inclinazione head-up non ha rivelato ipotensione ortostatica e il paziente non ha più avuto capogiri in piedi. Mentre si trovava in ospedale, sono state valutate le capacità di coping dello stress del paziente. Sebbene si pensasse che il carico di lavoro eccessivo fosse la causa del suo stress psicologico, il paziente non poteva dimettersi bruscamente dai suoi vari incarichi. Fu quindi incaricato di alleggerire il più possibile il suo carico di lavoro e fu dimesso l ‘ 11 luglio. Da allora, è stato privo di mal di testa occipitali e il suo decorso clinico è stato favorevole.

MDT

A 1 ora prima dell’inizio del test, è stata posizionata una linea nell’avambraccio destro per raccogliere campioni di sangue venoso. Dopo aver riposato per ≥ 30 min, l’MDT è stato eseguito per 10 min. Dopo la fine dell’MDT, al paziente è stato chiesto di riposare per 10 min. Durante questo periodo, la pressione sanguigna e l’HR sono state misurate ogni min. Il livello plasmatico di NA è stato misurato immediatamente prima e immediatamente dopo la MDT. MDT è stato eseguito tre volte durante il ricovero in ospedale, e tutti e tre i test sono stati somministrati a circa 11:00 AM dallo stesso investigatore. Per evitare l’assuefazione al test, il paziente è stato incaricato di iniziare a disegnare da posizioni diverse in direzioni diverse e ogni test è stato condotto ad almeno sette giorni di distanza. L’introspezione auto-riportata è stata registrata dopo ogni test e queste introspezioni hanno mostrato che il grado di frustrazione sperimentato durante la MDT era comparabile ogni volta. Inoltre, durante tutti e tre i test, il paziente è stato medicato con valsartan. La nifedipina (40 mg) era stata interrotta dopo la prima MDT (dopo colazione). La somministrazione di cilnidipina (10 mg, dopo colazione) è stata iniziata il 21 giugno e la seconda MDT è stata eseguita il 28 giugno. A partire dal 1 ° luglio, il dosaggio di cilnidipina è stato aumentato a 20 mg (dopo colazione) e il terzo MDT è stato eseguito il 7 luglio.