Risultati di laboratorio
I pazienti con coroidite multifocale non sembrano provenire da aree endemiche per l’istoplasmosi. Tuttavia, alcuni danno una storia di una malattia febbrile antecedente.
La valutazione angiografica della fluoresceina delle lesioni perforate mostra una iperfluorescenza precoce, tipica di un difetto della finestra RPE. Morgan e Schatz32 hanno notato una perdita iperfluorescente sfocata in ritardo nell’angiogramma in alcune lesioni. L’angiografia ICG41, 42 tende a mostrare più lesioni presuntive di quelle notate in un esame clinico o in angiografia con fluoresceina. I test elettrofisiologici non dimostrano i risultati tipici della coroidite multifocale. In effetti, i risultati dell’ERG tenderanno ad essere normali o borderline nella maggior parte dei pazienti.13
I disturbi che devono essere esclusi quando si diagnostica questa condizione includono molti di quelli menzionati per i MEWDS. Uno da notare in particolare è retinochoroidopathy birdshot (vedi Capitolo 25). La tipizzazione HLA non è stata eseguita su molti di questi pazienti e nessuna informazione ad oggi suggerisce alcun legame, mentre l’HLA-A29 è fortemente associata alla retinocoroidopatia birdshot (vedere Capitolo 25). Inoltre, le lesioni in questa entità tendono ad essere più piccole e più perforate o discrete in apparenza rispetto a quelle in retinochoroidopathy birdshot. Retinochoroidopathy Birdshot tende a verificarsi in persone anziane che hanno meno malattia infiammatoria del segmento anteriore, più coinvolgimento del nervo ottico e problemi con la visione notturna e la discriminazione del colore. La presenza di edema maculare cistoide sembra essere comune in entrambe le entità nella nostra esperienza, ma l’incidenza delle reti foveali subretiniche è più alta in questa condizione. Nell’istoplasmosi oculare le cellule vitree non dovrebbero essere presenti e le lesioni sono generalmente più grandi. L’incidenza delle reti neovascolari subfoveali è maggiore nell’istoplasmosi oculare. Deutsch e Tessler43 hanno riportato le loro osservazioni in 28 pazienti con sindrome da pseudoistoplasmosi; il 43% era afroamericano e il 32% aveva cicatrici disciformi. Inoltre, si presumeva che il 32% dei pazienti avesse sarcoidosi, il 29% tubercolosi e l ‘ 11% sifilide. Gli infiltrati coroidali multifocali e cremosi nei pazienti più anziani possono essere dovuti a una sindrome da mascherata (vedere Capitolo 30).44 Pazienti con granulomatosi sistemica giovanile familiare (sindrome di Blau)hanno dimostrato di avere lesioni della coroidite multifocale45 (Fig. 29-4). I pazienti con MEWDS avranno più spesso una malattia non laterale, con lesioni gialle a livello della retina esterna e spesso con risoluzione spontanea.
Le modifiche del campo visivo devono essere documentate. Holz et al., 46 in una descrizione iniziale di questi pazienti, ha notato la presenza di un punto cieco allargato e che le alterazioni del campo visivo non potevano essere spiegate sulla base delle modifiche del fondo, cioè i difetti del campo erano più grandi delle macchie. Questo potrebbe essere usato come prova che sia la coroidite multifocale che il PIC sono solo una manifestazione di AZOOR, come è stato suggerito da alcuni. Tuttavia, si potrebbe sostenere che le macchie sono semplicemente la punta di un iceberg, riflettente di cambiamenti che circondano queste lesioni funduscopically apparenti che interrompono i fotorecettori vicini e RPE.
Un’ipotesi provocatoria è che questo disturbo sia indotto viralmente. Grutzmacher e coworkers47 hanno attribuito lesioni perforate RPE alla retinite da herpes in un paziente altrimenti sano. Tiedeman48 ha valutato 10 pazienti con la sindrome da coroidite multifocale e panuveite per l’evidenza di anticorpi specifici del virus Epstein-Barr. Questi pazienti sono stati notati per avere anticorpi diretti contro l’antigene virale del capside (immunoglobulina M) o l’antigene precoce di Epstein–Barr. Nessuno dei soggetti di controllo testati è risultato avere questi anticorpi, ma la maggior parte aveva antigene virale capside IgG o anticorpi antigene nucleare di Epstein–Barr, indicando una precedente esposizione a questo virus. Sebbene nessuno dei pazienti avesse una malattia sistemica palese, è stato ipotizzato che queste risposte suggerissero uno stato attivo o persistente di infezione virale e che i pazienti potessero essere immunologicamente incapaci di eliminare il virus. Poiché sappiamo che la malattia oculare può continuare per anni, questa ipotesi suggerisce che tali persone avrebbero in teoria un rischio più elevato di sviluppare le complicanze sistemiche del virus di Epstein–Barr, un’associazione non finora fatta. Inoltre, l’infezione cronica di Epstein-Barr è stata riportata da Wong e coworkers49 per manifestare un diverso quadro di malattia infiammatoria intraoculare che risponde al trattamento con aciclovir. Studi più recenti non hanno confermato queste osservazioni. Spaide e colleghi50 hanno valutato 11 pazienti con coroidite multifocale che hanno confrontato con 11 soggetti di controllo di sesso ed età corrispondenti per la presenza di anticorpi anti-virus di Epstein–Barr. Hanno scoperto che né l’antigene antivirale capside IgG né i titoli anticorpali dell’antigene antinucleare erano significativamente diversi tra i due gruppi. Nessuno dei pazienti di entrambi i gruppi presentava anticorpi IgM contro l’antigene antivirale del capside. Un paziente con coroidite multifocale e tre soggetti di controllo avevano titoli anticorpali antigenici anti-precoci positivi.
Per i pazienti con il sottogruppo di malattia PIC, una nuova spiegazione meccanicistica è stata offerta da Scheider.51 Ha ipotizzato che le giovani donne miopi siano più inclini a sviluppare questa sindrome a causa della loro tendenza ad avere batteriemia, che, insieme ai vasi coroidali attenuati della miopia, aumenterebbero il loro rischio di trombosi infettive.
Le biopsie corioretiniche delle lesioni nella coroidite multifocale hanno mostrato la presenza non di virus (vedi Caso 29-2) ma di un gran numero di cellule B nella coroide.52 Shimada et al.53 ha riportato l’istopatologia delle lesioni neovascolari coroidali rimosse da 14 occhi con coroidite multifocale e PIC. VEGF è stato visto in tutti i campioni (nessuna sorpresa) e in tre degli otto campioni di coroidite multifocale sono state osservate cellule CD20 + B. Nel complesso non ci sono state differenze istopatologiche reali tra i campioni della coroidite multifocale e gli occhi PIC. Questi sono in contrasto con il rapporto di Nölle e Eckardt54 che in nove campioni di vitrectomia di pazienti con questo disturbo c’era un gran numero di cellule T – circa un terzo della popolazione cellulare essendo macrofagi-e solo rare cellule B. Charteris e Lee55 hanno riportato i risultati della necroscopia degli occhi di una donna di 59 anni con questo disturbo. Hanno notato che il 70-80% dei linfociti sono stati identificati come cellule T; meno del 20% erano cellule B. L’ibridazione in situ per l’identificazione del virus dell’herpes simplex ha mostrato risultati negativi. La scoperta di un gran numero di cellule T, presumibilmente nella coroide, in questo studio riflette il fatto che diversi meccanismi sottostanti si tradurranno in entità cliniche simili, che avevamo visto anche con questa entità52 (vedi Caso 29-2). Un occhio che è stato valutato ha mostrato cellule B e un numero sostanziale di linfociti CD3+. Non sono stati osservati microgranulomi.56
La terapia per la coroidite multifocale si è incentrata sull’uso di agenti immunosoppressori (vedi discussione seguente), con successo variabile. Un’ipotesi interessante è che un disturbo virale iniziale possa aver innescato una risposta immunitaria che non richiede più la presenza del virus, ma piuttosto ha bisogno di una terapia immunosoppressiva da controllare.