Le lacrime perineali sono normalmente prevenute da un’adeguata episiotomia, ma possono comunque verificarsi in determinate circostanze come la consegna di un bambino grande, la posizione occipitoposteriore, la presentazione del viso, la pinza o la consegna del precipitato e la presa pelvica stretta o l’angolo subpubico.
Le lacrime predispongono all’emorragia postpartum. Le lacerazioni cervicali e vaginali sanguinano copiosamente. Nell’emorragia postpartum, è improbabile che il sanguinamento provenga da un utero contratto, quindi il paziente dovrebbe invece essere esaminato per le lacrime. L’ispezione della cervice per le lacrime è di routine dopo qualsiasi tipo di consegna vaginale.
Diagnosi
Se la perdita di sangue è stata abbondante, il paziente può essere ipovolemico. Le lacrime perineali sono visibili all’esame locale: uno speculum e tamponi tenuti con una pinza di spugna possono essere utili per esaminare le lacerazioni. Le lacrime perineali sono classificate in base al grado di danno. In una lacrima di primo grado, la fourchette viene strappata, insieme a solo una piccola parte della pelle vaginale e perineale. In una lacerazione di secondo grado, il corpo perineale viene strappato, insieme alla parete vaginale posteriore, a un grado variabile. In una lacrima di terzo grado, il danno si estende oltre lo sfintere anale nel canale anale. Le lacrime dovute al trauma diretto hanno bordi laceri con abrasioni e contusioni circostanti.
Attrezzatura
Vedere vassoio per Episiotomia, Allegato 1 e aggiungere uno speculum vaginale, n.1 e 2/0 suture cromiche di catgut e 2/0 suture semplici di catgut.
Tecnica
Tutte le lacrime devono essere suturate immediatamente a meno che non siano già infette. Le lacrime infette devono essere pulite e vestite, ma non devono essere suturate fino a quando l’infezione non si è eliminata; devono essere somministrati antibiotici appropriati.
Lacrime perineali
Per la riparazione di lacrime di primo e secondo grado, posizionare il paziente nella posizione di litotomia e infiltrare un anestetico locale nella regione della lacrima. Esporre lo strappo (Fig. 4.1 Bis). Suturare prima la vagina con catgut cromico continuo 0; quindi il corpo perineale con tre o quattro punti interrotti di n. 1 catgut cromico; e infine la pelle perineale con punti interrotti di 2/0 catgut normale (Fig. 4.1 B-D). Applicare un tampone sterile.
Riparare una parte posteriore perineale di terzo grado con il paziente in anestesia generale. Per prima cosa chiudere la parete muscolare del retto e del canale anale con catgut cromico 0 interrotto o continuo, posizionando le suture in modo da evitare la mucosa intestinale (Fig. 4.1 E). Identificare le estremità strappate dello sfintere anale e approssimarle con due o tre punti di sutura del materasso di 2/0 catgut cromico (Fig. 4.1F). La riparazione della vagina, del corpo perineale e della pelle può quindi essere eseguita come descritto sopra. Applicare un tampone sterile.
Fig. 4.1. Riparazione di lacrime perineali. Esporre una lacrima perineale( A); suturare una lacrima della vagina (B); suturare il corpo perineale (C); suturare la pelle (D). Lacrima di terzo grado: chiusura della parete muscolare del retto (E) e sutura dello sfintere anale (F).
Lacrime cervicali
Infiltrarsi in un anestetico locale nella regione della lacrima. Esporre lo strappo e catturare entrambi i bordi con una pinza di spugna. Cucire i bordi insieme alle suture del materasso di 0 catgut cromico. Prendi il punto più alto a circa 1 cm sopra l’apice per includere eventuali vasi retratti, dopo aver inserito una sutura di soggiorno preliminare più in basso. Applicare un tampone sterile.
Lacrime vaginali
Dopo aver infiltrato un anestetico locale, cucire una lacrima vaginale come descritto sopra per una lacrima perineale e applicare un tampone sterile. Le lacrime della parete vaginale anteriore coinvolgono i tessuti vicino al meato uretrale; i bordi strappati si trovano in apposizione e la sutura è necessaria solo quando c’è sanguinamento libero. La cateterizzazione della vescica è necessaria se vi è ritenzione di urina a causa di spasmo muscolare e gonfiore.
Dopo-cura
Pulire e vestire la ferita ogni giorno e dopo ogni passaggio delle feci.
Complicanze
Possibili complicanze come ematoma nel parametrio, fistola recto-vaginale residua e dispareunia possono essere prevenute con adeguate tecniche chirurgiche.