Introduzione
Negli ultimi anni, il numero di procedure chirurgiche eseguite su una base ambulatoriale è aumentato in tutto il mondo:1 tra il 50% e il 70% di tutti gli interventi sono attualmente svolte come le procedure ambulatoriali in Nord America da solo.2
L’anestesia spinale è una tecnica sicura e affidabile per la chirurgia dell’addome inferiore e degli arti inferiori.3,4 Tuttavia, alcune delle sue caratteristiche possono limitare il suo uso per la chirurgia ambulatoriale, tra cui la deambulazione ritardata, il rischio di ritenzione urinaria e il dolore dopo la regressione del blocco.5 La scelta dell’anestetico locale corretto per l’anestesia spinale è quindi cruciale in ambito ambulatoriale: l’anestetico ideale dovrebbe consentire una rapida insorgenza e compensazione del proprio effetto per una rapida dimissione del paziente con effetti collaterali minimi.6
In passato, la mancanza dell’anestetico locale spinale ideale e la disponibilità di farmaci ad azione rapida come remifentanil e propofol hanno reso l’anestesia generale la scelta preferita per brevi procedure ambulatoriali.7,8 Per studiare la tecnica anestetica più adatta per la day surgery, Liu et al hanno pubblicato una meta-analisi in 2005 confrontando l’anestesia regionale e generale, tra cui più di pazienti 1,300.9 L’anestesia regionale ha ridotto i punteggi del dolore e la richiesta di antidolorifici nell’unità di cura post-anestesia. Tuttavia, né il blocco neurassiale centrale né i blocchi nervosi periferici hanno diminuito il tempo complessivo dell’unità di chirurgia ambulatoriale ed entrambi hanno richiesto un tempo di induzione più lungo rispetto all’anestesia generale.9 Tuttavia, la maggior parte degli studi inclusi nella meta-analisi di Liu et al ha utilizzato anestetici locali ad azione prolungata o intermedia per l’anestesia regionale, che potrebbero aver ritardato l’adempimento dei criteri di dimissione. Sebbene le dosi basse di anestetici locali a lunga durata d’azione quali bupivacaine, ropivacaine e levobupivacaine siano amministrate intratecalmente solitamente, sono associate con il rischio significativo di ritardi nella dimissione dell’ospedale e di meno affidabilità dell’efficacia, dell’inizio e della diffusione del blocco.10
Gli anestetici locali a breve durata d’azione possono quindi rappresentare una valida alternativa in questo contesto. La lidocaina è stata l’anestetico di scelta per anni nel contesto delle procedure ambulatoriali. Tuttavia, il suo uso è stato associato a un rischio significativo di sintomi neurologici transitori (TNS) e la maggior parte degli anestesisti ha quindi abbandonato il suo uso.11,12 Mepivacaine è stato associato pure con i sintomi neurologici transitori.12
La recente reintroduzione di articaina intratecale, cloroprocaina (CP) e prilocaina può offrire una soluzione nell’impostazione ambulatoriale, con un profilo leggermente più veloce per CP.13
CP
CP è un anestetico locale amino-estere con un’emivita molto breve.7 È stato introdotto ed è stato utilizzato con successo per l’anestesia spinale dal 1952.14 bisolfito di sodio è stato poi aggiunto come conservante dopo il 1956 alla preparazione CP disponibile in commercio, denominata Nesacaina-caudale ed epidurale. Il farmaco è stato usato come anestetico epidurale per pazienti ostetrici. Nei primi anni 1980, sono stati pubblicati diversi rapporti di deficit neurologici eventualmente associati all’iniezione intratecale involontaria di grandi volumi di CP durante l’analgesia del travaglio.15-18
Gli studi sugli animali hanno mostrato un blocco irreversibile dopo l’esposizione dei nervi del coniglio a Nesacaina – caudale ed epidurale.19 Poiché una soluzione di 2 mg/mL di bisolfito di sodio e pH basso senza CP ha portato allo stesso modo al blocco irreversibile solo a pH basso, il bisolfito di sodio conservante è stato spesso considerato responsabile del danno neurale in un ambiente acido.19 Tuttavia, in un altro studio, i ratti hanno sviluppato lesioni più gravi dopo CP da solo attraverso cateteri intratecali rispetto a CP con 2 mg/mL di bisolfito di sodio. Inoltre, nello stesso studio, la somministrazione intratecale di bisolfito da solo era paragonabile alla soluzione salina normale nei ratti.20 Sebbene la ragione di tali risultati divergenti non sia chiara, un ruolo chiave è stato probabilmente svolto non solo dal diverso dosaggio relativo di CP e bisolfito, ma soprattutto dalla diversa suscettibilità dei diversi sistemi modello all’anidride solforosa. Quest’ultimo deriva dall’evidenza che diversi livelli/attività della solfito ossidasi (l’enzima protettivo che catalizza la conversione dei solfiti nei solfati meno tossici) esistono nei tessuti dei mammiferi.21,22
Tutti i conservanti e gli antiossidanti sono stati rimossi da due dei tre preparati attualmente disponibili di CP. In Europa, la 2-cloroprocaina senza conservanti (2-CP) è disponibile come soluzione 10 mg/mL (Ampres, Sintetica, Mendrisio, Svizzera), che è stata recentemente approvata dall’Agenzia europea della medicina per uso intratecale, mentre è attualmente disponibile negli Stati Uniti come soluzione senza bisolfito (Nesacaine-MPF® di Astra Pharmaceuticals, Wilmington, DE, USA; CP generico da Bedford Pharmaceuticals, Bedford, OH, USA) così come con conservante, anche se ad una dose più bassa (CP generico da Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA; bisolfito di sodio =1,8 mg / mL contro 2,0 mg / mL della preparazione originale). A causa della disponibilità di soluzioni prive di conservanti e poiché sono stati condotti studi sull’uomo con CP senza bisolfito, la formulazione contenente bisolfito non è indicata per la somministrazione intratecale.
Uso spinale di 2-CP
L’uso di 2-CP senza conservanti per l’anestesia spinale è stato studiato sia in volontari sani che in pazienti.23-28 I principali risultati di studi randomizzati controllati sull’uso intratecale di CP pubblicati tra il 2004 e il 2015 sono riportati nella Tabella 1.
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Tabella 1 Principali risultati di studi randomizzati controllati pubblicati sulla cloroprocaina tra il 2004 e il 2015 |
Oltre agli studi volontari, una revisione del grafico del Virginia Mason Medical Center, pubblicata nel 2004, ha valutato i primi 122 pazienti che ricevevano anestesia spinale con 2-CP: in termini di sicurezza, gli autori non hanno riscontrato alcun sintomo neurologico transitorio né alcun segno di neurotossicità.29 Quattro pazienti hanno richiesto l’anestesia generale per completare l’intervento chirurgico a causa della risoluzione del blocco durante la procedura, mentre due pazienti su tre con anestesia spinale/epidurale combinata hanno richiesto dosi epidurali a causa della lunghezza chirurgica oltre il tempo previsto. I 116 pazienti rimanenti hanno tollerato la durata dell’intervento (≤60 minuti) con un’adeguata anestesia chirurgica e senza complicazioni.29 Questa analisi retrospettiva clinica conferma anche i dati sull’efficacia della CP da studi su volontari.23-28 La maggior parte dei pazienti ha ricevuto una dose di 40 mg di 2-CP, che era anche la dose più comune negli studi preclinici. Gli intervalli di tempo fino alla deambulazione per 30 e 40 mg di 2-CP spinale erano coerenti con precedenti studi su volontari, mentre il tempo per la dimissione ospedaliera era leggermente più lungo nei pazienti chirurgici.29
Un’altra revisione della stessa Istituzione è stata pubblicata nel 2011, includendo 563 pazienti sottoposti a 601 interventi ambulatoriali con anestetici spinali tra agosto 2004 e marzo 2006.30 I 601 anestetici spinali esaminati includevano 503 (84%) plain 2-CP e una percentuale inferiore di lidocaina iperbarica, bupivacaina iperbarica, procaina iperbarica e mepivacaina normale, e la sicurezza e l’efficacia di CP sono state confermate nell’impostazione ambulatoriale nelle procedure genitourinarie nella stragrande maggioranza dei casi, quindi interventi ortopedici, generali e ginecologici. È stata somministrata una formulazione priva di conservanti e antiossidanti di 2% plain 2 – CP (AstraZeneca plc, London, UK). L’intervento è durato un tempo medio di 38±23 minuti. Il fallimento primario del blocco spinale ha avuto un’incidenza complessiva di 1.2% a causa di anestesia spinale inadeguata e un fallimento secondario dello 0,8% a causa della lunghezza della procedura chirurgica imprevista che richiede la conversione in anestesia generale.
Il dolore postoperatorio e la ritenzione urinaria sono stati i motivi principali per la dimissione ritardata dall’ospedale nello studio di Yoos e Kopacz.29 Tuttavia, questi cinque pazienti che hanno mostrato ritenzione urinaria sono stati sottoposti a interventi chirurgici che aumentano il rischio di ritenzione urinaria di per sé (resezione trans-uretrale del tumore della vescica e chirurgia perirettale).31 Anche nella revisione di Hejtmanek e Pollock, la ritenzione urinaria 30 è stata confermata come l’effetto collaterale più comune dell’unità di cura post-anestesia, sebbene anche in questo caso l ‘ 83% dei pazienti sia stato sottoposto a procedure caratterizzate da un rischio più elevato di ritenzione urinaria, come cistoscopia, litotripsia extracorporea ad onde d’urto, chirurgia peri-rettale o ernia.32 La ritenzione urinaria è infatti un possibile effetto collaterale del blocco spinale, in particolare con l’uso di bupivacaina e / o l’aggiunta di epinefrina all’anestetico locale.32 Nonostante un aumento del rischio, Smith et al non hanno trovato alcuna differenza nell’incidenza della ritenzione urinaria con l’aggiunta di epinefrina a 2-CP nei loro studi volontari, ma il 100% dei volontari ha riportato sintomi vaghi e flulike con il suo uso – un effetto collaterale non precedentemente riportato con l’aggiunta di epinefrina ad altri anestetici locali.Gli autori di 23 hanno ipotizzato che questi sintomi potrebbero essere correlati al pH acido (3.5) del combinato 2-CP ed epinefrina e possibilmente alle tracce di bisolfito nelle fiale di epinefrina. L’uso di epinefrina deve quindi essere evitato in combinazione con 2-CP per l’iniezione spinale.23 Sebbene attualmente dibattuto, l’annullamento è stato tradizionalmente considerato un prerequisito per la dimissione domiciliare per evitare la ritenzione urinaria soprattutto dopo l’anestesia spinale eseguita con anestetici locali a lunga durata d’azione.33 Tuttavia, ciò può prolungare inutilmente la degenza ospedaliera. È interessante notare che, se non sono presenti fattori di rischio correlati alla chirurgia o sottostanti per la ritenzione urinaria e vengono somministrati anestetici locali a breve durata d’azione per il blocco neurassiale, l’incidenza della ritenzione urinaria è accettabilmente bassa.34 Mulroy et al hanno suggerito un rilassamento dei requisiti per l’annullamento prima della dimissione ospedaliera in pazienti ambulatoriali che ricevono blocco spinale con farmaci di breve durata e sottoposti a procedure chirurgiche a basso rischio di ritenzione urinaria, come la chirurgia degli arti inferiori.35
Oltre alla ritenzione urinaria, un’altra possibile lamentela dopo l’anestesia spinale è la comparsa di sintomi neurologici transitori, di cui la litotomia o le posizioni del ginocchio flesso (artroscopia del ginocchio) sono fattori di rischio indipendenti.36 Tuttavia, nel sondaggio di Yoos e Kopacz non ci sono casi di TNS sebbene il 50% dei pazienti fosse in litotomia o in posizione di ginocchio flesso durante l’intervento chirurgico e il 10% dei casi avesse un intervento chirurgico nella posizione prona del coltello a serramanico.29 Anche nella seguente analisi retrospettiva di Hejtmanek e Pollock, non è stato riportato alcun caso di sintomi simili a TNS o neurotossicità e la formulazione senza conservanti di 2-CP è diventata l’anestetico locale a breve durata d’azione di scelta presso il Virginia Mason Medical Center come alternativa sicura ed efficace alla lidocaina e alla procaina per brevi procedure ambulatoriali.30
Molti autori hanno studiato la corretta dose spinale di 2-CP per assicurare un’adeguata efficacia e una rapida risoluzione del blocco in ambito ambulatoriale. Sell e Pitkanen hanno testato quattro diverse dosi di spinale 2-CP (35, 40, 45, e 50 mg) in una coorte di 64 pazienti in programma per le procedure elettive degli arti inferiori. La regressione del blocco sensoriale e il tempo di scarico erano più veloci nei gruppi a dose più bassa (35 e 40 mg), sebbene il livello più alto bloccato e il tempo per completare la regressione del blocco fossero comparabili in tutti e quattro i gruppi.37
Nel tentativo di trovare la dose minima efficace per l’iniezione intratecale, Kopacz ha testato 10 e 20 mg di plain 2-CP.38 La dose più bassa, 10 mg, deve essere considerata la dose senza effetto per l’anestesia spinale, anche se ha fornito qualche debolezza motoria transitoria. Allo stesso modo, la dose di 20 mg non ha prodotto in modo affidabile un blocco motore denso, anche se è stato in grado di produrre un livello di anestesia sensoriale cefalica di almeno L1 in tutti i soggetti.38
Casati et al hanno testato tre diverse dosi (30, 40 e 50 mg) per la somministrazione intratecale in 45 pazienti sottoposti a procedure elettive degli arti inferiori della durata di meno di 60 minuti e con un livello dermatomerico richiesto a T10.Come previsto, la risoluzione del blocco spinale e il tempo di recupero dei risultati della deambulazione erano correlati alla dose. Casati et al hanno incluso pazienti sottoposti a procedure della durata compresa tra 45 e 60 minuti, riscontrando che il 33% dei pazienti nel gruppo da 30 mg ha richiesto una supplementazione intraoperatoria di analgesici a causa di analgesia insufficiente. Gli autori hanno concluso che la dose di 30 mg potrebbe non essere adatta per le procedure degli arti inferiori della durata ≤60 minuti.39
Yoos e Kopacz hanno invece riscontrato una crescente tendenza alla somministrazione della dose più bassa di 30 mg di 2-CP nel loro ambiente ambulatoriale, e una diminuzione dell’aggiunta di fentanil tra i loro anestesisti, indicando che le corrette selezioni del paziente e della chirurgia consentono un uso efficace anche della dose da 30 mg.29
2-CP rispetto ad altri anestetici locali ad azione rapida
Nella revisione retrospettiva di Hejtmanek e Pollock,30 2-CP ha mostrato un profilo più veloce della lidocaina in termini di tempo dall’iniezione alla deambulazione e tempo dall’iniezione alla dimissione ospedaliera con un’incidenza comparabile di ritenzione urinaria.
Il confronto con lidocaina, così come con altri anestetici locali a breve durata d’azione, è stato ampiamente valutato in letteratura. Kouri e Kopacz hanno confrontato l’iniezione intratecale di 40 mg 2% di lidocaina con 40 mg 2% 2-CP in otto volontari sani e hanno dimostrato un profilo più veloce per 2-CP, dimostrando tempi di risoluzione più brevi del blocco sensoriale e un tempo significativamente più breve per completare la regressione e l’annullamento del blocco.27 Coerentemente con questi dati volontari, Casati et al hanno trovato un profilo di recupero più rapido dei blocchi sensoriali e motori e un tempo di deambulazione più veloce dopo 2-CP rispetto a una dose uguale di lidocaina in 30 pazienti sottoposti a artroscopia del ginocchio. Non sono state notate differenze significative nei tempi di dimissione ospedaliera a causa di tempi paragonabili alla svuotamento spontaneo, che era richiesto come criterio per la dimissione dei pazienti.40
Anche Vaghadia et al hanno confrontato lidocaina e 2-CP in combinazione con fentanil, per fornire un’anestesia spinale selettiva per la resezione transuretrale ambulatoriale della prostata. Gli autori non hanno trovato alcuna differenza statistica tra i due gruppi rispetto all’insorgenza e all’offset delle variabili del blocco spinale. Gli autori hanno riportato quattro casi di sintomi neurologici transitori dopo lidocaina e un caso di sindrome simile a cauda andom dopo CP in un paziente di 66 anni, che ha sviluppato sintomi entro 24 ore dopo un’anestesia spinale L3-L4 senza incidenti con un ago da 25 G, persistente per diverse settimane. Il paziente lamentava intorpidimento in entrambe le natiche che si estendevano lungo le cosce posteriori a entrambi i piedi, debolezza della coscia, dolore lancinante nelle gambe anteriori che richiedevano un trattamento bilaterale con ossicodone orale e ritenzione urinaria. Tuttavia, il paziente si è ripreso dopo alcune settimane.41
Uno studio più recente di Breebart et al, ha randomizzato 100 pazienti sottoposti a artroscopia day-case per ricevere lidocaina 60 mg o CP 40 mg per via intratecale con o senza un precarico di 500 mL di cristalloide. Gli autori non hanno trovato differenze nel tempo di svuotamento all’interno dei gruppi CP o lidocaina, sebbene lo scarico e la minzione fossero più veloci con CP rispetto alla lidocaina. Osservando i sottogruppi, solo il gruppo CP che riceve il pre-carico è stato scaricato più velocemente di entrambi i gruppi lidocaina e problemi di minzione più gravi (che richiedono l’evacuazione della vescica singola in entrata e in uscita) si sono verificati nel gruppo lidocaina con pre-carico rispetto a entrambi i gruppi CP, dimostrando un profilo più favorevole per CP nell’ambiente ambulatoriale.42
CP 30 mg è stato anche confrontato con un altro anestetico locale ad azione rapida, procaina 80 mg, che mostra un’efficacia chirurgica simile ma tempi di blocco e scarico sensoriali significativamente più brevi.28
Förster et al hanno confrontato l’articaina 40 mg con CP 40 mg in 36 pazienti in programma per l’artroscopia del ginocchio day-case. Gli autori hanno trovato insorgenza comparabile e massima diffusione di anestesia spinale, mentre offset era significativamente più lento con articaina rispetto CP.43
CP versus bupivacaina
2-CP è stato confrontato con bupivacaina negli studi di Yoos e Kopacz35 e Lacasse et al.44 Nel primo studio, 40 mg di 2-CP sono stati confrontati con 7.5 mg di bupivacaina in un doppio cieco, randomizzato, crossover, studio volontario in termini di anestesia di puntura di spillo, forza motoria, tolleranza al laccio emostatico e stimolazione elettrica e criteri di scarico simulati.37 Lacasse et al hanno confrontato 7,5 mg di bupivacaina iperbarica 0,75% a 40 mg di 2-CP 2% in 106 pazienti.44 Gli autori in entrambi gli studi hanno trovato tempi di dimissione significativamente più lunghi con bupivacaina a basso dosaggio rispetto a 2-CP. Tutte le variabili di offset hanno mostrato una risoluzione più rapida del blocco spinale dopo 2-CP, incluso il tempo per la regressione a due segmenti, il tempo per la regressione a L1, il tempo per la regressione completa a S2, la durata del blocco motorio, il tempo di deambulazione e il tempo per il primo requisito analgesico. Lacasse et al hanno riportato un caso di TNS dopo spinale 2-CP e un caso dopo bupivacaina spinale, entrambi identificati alla telefonata di follow-up di 24 ore. I sintomi sono stati definiti come dolore o disestesia alle gambe e/o ai glutei nelle prime 24 ore dopo il recupero in due pazienti di sesso femminile di età compresa tra 50 e 60 anni sottoposti a sospensione uretrale transotturatrice senza tensione in posizione di litotomia. Come affermato dagli autori, la diagnosi differenziale include le neuropatie ben descritte note per essere associate alla posizione della litotomia e al trauma chirurgico dovuto all’intrappolamento del nervo dell’otturatore durante il posizionamento della fionda. Gli autori potrebbero quindi non essere conclusivi sulla diagnosi di TNS.44 Pazienti trattati con 2-CP per via intratecale hanno dimostrato tempi più rapidi alla minzione e tempi tra il primo tentativo e l’annullamento con successo. Camponovo et al hanno anche eseguito uno studio clinico che dimostra che l’anestesia spinale eseguita con 50 mg di plain 1% 2-CP fornisce un’adeguata anestesia spinale per le procedure ambulatoriali dell’addome inferiore e degli arti inferiori che durano meno di 40 minuti,con un recupero più rapido dall’anestesia e l’ammissibilità alla dimissione domiciliare rispetto a 10 mg di45 Gli autori hanno trovato il tempo di inizio per essere quasi lo stesso con 1% 2-CP 50 mg e 10 mg bupivacaine 0.5% e confermato tempi di offset più veloci dopo anestesia spinale 2-CP.45
Conclusione
La disponibilità di anestetici locali a breve durata d’azione affidabili e sicuri ha recentemente rinnovato l’interesse per la tecnica spinale per la chirurgia ambulatoriale, offrendo un’alternativa all’anestesia generale.
Intratecale 1% o 2% 2-CP rappresenta un’interessante alternativa alla lidocaina per blocchi chirurgici e procedure chirurgiche brevi o ultra-brevi. Rispetto alla bupivacaina spinale, ha determinato un offset significativamente più veloce dei blocchi sensoriali e motori con un tempo di insorgenza simile. La sicurezza dell’uso intratecale della formulazione 2-CP senza conservanti è attualmente sostenuta sia da volontari che da studi clinici. La letteratura suggerisce una dose compresa tra 30 e 60 mg per le procedure della durata di 60 minuti o meno, mentre 10 mg è considerata la dose senza effetto. Ulteriori indagini sono necessarie per affrontare l’adeguatezza della dose più bassa raccomandata di 30 mg in procedure ultra-brevi della durata di 40 minuti degli arti inferiori (livello dermatomo richiesto a T12).
Disclosure
Stefano Bonarelli e Daniela Ghisi non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.