Per l’Editor:
cheilite Granulomatosa (GC), noto anche come Miescher cheilite, appartiene a una classe più ampia di malattie conosciute come orofacciale granulomatoses (OFGs), un insieme di malattie distinguono per le loro caratteristiche cliniche e patologiche del viso, edema e infiammazione granulomatosa.1-3 Cheilite granulomatosa, una variante monosintomatica di una malattia più estesa nota come sindrome di Melkersson-Rosenthal (MRS), si presenta con gonfiore labiale che imita l’angioedema. La diagnosi tempestiva di GC e MRS riduce il numero di test non necessari, i costi sanitari e l’onere del paziente non necessario. Presentiamo un caso di gonfiore persistente idiopatico del labbro superiore che è stato originariamente erroneamente diagnosticato come angioedema.
Un adolescente bianco di 13 anni è stato indirizzato alla clinica di immunologia allergica per un parere alternativo riguardante una presunta diagnosi di angioedema. Ha presentato un prominente gonfiore persistente del labbro superiore della durata di 1 anno associato a fessurazione e disagio durante il pasto, che ha portato a una perdita di peso di oltre 4,5 kg. Il paziente ha negato qualsiasi storia di asimmetria facciale, paralisi, infezioni dentali o sintomi del tratto gastrointestinale. Inoltre, non era in alcun farmaco. I suoi genitori hanno riferito un peggioramento sintomatico variabile associato all’ingestione di uova, ma evitare l’uovo non ha fornito alcun sollievo sintomatico. Il gonfiore non rispondeva a cicli multipli e prolungati di antistaminici e glucocorticoidi orali. La storia medica del paziente non ha rivelato episodi simili di gonfiore inspiegabile e la storia familiare era negativa per l’angioedema. All’esame, il labbro superiore era tenero con una consistenza gommosa. Non sono state notate altre aree di gonfiore. Sono state osservate anche cheilosi angolare e ulcerazioni minori della mucosa labiale (Figura).
Cheilite granulomatosa che si presenta con persistente gonfiore del labbro superiore con guarigione fessura della linea mediana e cheilosi bilaterale.
La natura persistente del gonfiore delle labbra e i risultati delle fessure non erano coerenti con l’angioedema. Inoltre, precedenti studi di laboratorio non hanno rivelato evidenza di angioedema ereditario o acquisito, e un conteggio completo delle cellule del sangue con differenziale era entro l ‘ intervallo di riferimento. Sebbene il sospetto clinico per l’allergia all’uovo fosse basso, un esame del sangue per le IgE siero-specifiche ha mostrato una lieve reattività all’allergene dell’uovo. Il paziente è stato indirizzato a un chirurgo orale per la biopsia, che ha rivelato focolai dermici di granulomi non alimentari coerenti con la diagnosi preliminare di GC.
Le iniezioni intralesionali di triamcinolone sono state iniziate con un netto miglioramento. Poco dopo il miglioramento iniziale, tuttavia, i sintomi si sono ripresentati, che hanno richiesto parecchie iniezioni intralesionali supplementari del triamcinolone, ancora con miglioramento notevole. Circa 1,5 anni dopo, il paziente ha presentato una recidiva del gonfiore delle labbra e ha ammesso di avere diarrea episodica e crampi addominali. È stato indirizzato a un gastroenterologo pediatrico e una colonscopia con biopsia confermata Malattia di Crohn. È stato iniziato con azatioprina seguita da infliximab. Alcuni mesi dopo l’inizio di questo trattamento, sia il gonfiore delle labbra che i sintomi del tratto gastrointestinale sono notevolmente migliorati. È stato mantenuto su questo regime e nel follow-up più recente non ha avuto recidiva di GC. È programmato per avere un’altra colonscopia.
La cheilite granulomatosa è una rara condizione infiammatoria cronica caratterizzata clinicamente da gonfiore persistente delle labbra e istologicamente da infiammazione granulomatosa in assenza di disturbi granulomatosi sistemici.4 Cheilite granulomatosa cade sotto l’ombrello di OFGs. Quando è accoppiato con paralisi facciale e fessurazione della lingua, è specificamente indicato come MRS. La prevalenza di GC è stato storicamente difficile da accertare. In una revisione, è stata riportata un’incidenza stimata dello 0,08% nella popolazione generale senza predilezione per razza, sesso o età.4,5 Inizialmente, il gonfiore di GC può essere erroneamente diagnosticato come angioedema; pertanto, è imperativo includere OFG e GC nella diagnosi differenziale dell’angioedema facciale.3 Altre possibili diagnosi da considerare includono dermatite da contatto, reazioni di corpi estranei, infezioni e reazioni a farmaci come inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e farmaci antinfiammatori non steroidei.5 Anche il linfedema cronico e altre malattie granulomatose dovrebbero essere considerati nella diagnosi differenziale. Linfedema isolato della testa e del collo, anche se raro, in genere è visto dopo interventi chirurgici o radiologici per il cancro. La fibrosi linfatica può anche verificarsi nell’ambito di condizioni infiammatorie croniche della pelle, ma non è in genere il primo sintomo di presentazione, come è stato visto nel nostro paziente.6 Sebbene le malattie granulomatose come la sarcoidosi possano essere difficili da distinguere clinicamente e istologicamente dalla GC, il gonfiore orofacciale isolato nella sarcoidosi è raro. Tuttavia, se esiste un sospetto clinico per la sarcoidosi, una radiografia del torace negativa, nonché i livelli sierici di calcio e di enzima di conversione dell’angiotensina entro l’intervallo di riferimento possono aiutare a differenziare la GC dalla sarcoidosi. Nel nostro paziente, il sospetto clinico di sarcoidosi era basso data la sua storia clinica, la giovane età e la razza.
L’eziologia di MRS e GC attualmente è sconosciuta. Fattori genetici, allergie alimentari, processi infettivi e funzioni immunologiche aberranti sono stati proposti come possibili meccanismi.1-3, 7, 8 Fattori genetici, come i sottotipi di antigene HLA, sono stati studiati ma non hanno mostrato una correlazione definitiva.8 Numerosi allergeni alimentari sono stati suggeriti come fattori causali in OFG attraverso un tipo di reazione di ipersensibilità ritardata,7 con cannella e benzoato segnalati come 2 delle entità più citate.9,10 Attualmente, si ritiene che entrambi questi meccanismi possano svolgere un ruolo esacerbante per un processo di malattia altrimenti sconosciuto.7,8 Il processo infettivo più spesso associato a GC è Mycobacterium tuberculosis; tuttavia, simile alla genetica e agli allergeni alimentari, la causalità non è stata determinata.4,7 Al momento attuale, la migliore evidenza indica una base immunologica di GC con l’evento incitante che è un afflusso casuale di cellule infiammatorie.7,11
Esiste una nota associazione tra GC e malattia di Crohn, specialmente quando sono presenti lesioni orali.1,9 Cheilite granulomatosa può essere considerata una manifestazione extraintestinale della malattia di Crohn.Fino al 20% dei pazienti OFG alla fine continua a sviluppare la malattia di Crohn, con alcuni rapporti che sono ancora più alti quando OFG si presenta durante l’infanzia.1,9 Uno studio ha proposto che sia i pazienti affetti da GC che quelli affetti da malattia di Crohn condividessero caratteristiche istopatologiche e immunopatologiche simili, inclusa una reazione infiammatoria predominante delle cellule T helper (TH1).11
Il trattamento della GC è impegnativo, con la maggior parte delle prove provenienti da casi sporadici. Dato il tasso relativamente elevato di ipersensibilità alla cannella e al benzoato osservato nei pazienti con GC, è stato postulato che una dieta priva di essi migliorerà la malattia. Almeno uno studio ha riportato risultati clinici positivi da diete prive di cannella e benzoato e in effetti lo ha raccomandato come potenziale trattamento di prima linea.10 Il cardine del trattamento, tuttavia, è corticosteroidi, ma l’uso continuato è scoraggiato dovuto il loro grande profilo di effetto collaterale.12 Attualmente, il trattamento più concordato per i pazienti con GC isolato è iniezioni intralesionali di triamcinolone.12 Nonostante la robusta risposta iniziale spesso osservata con iniezioni di triamcinolone, non è raro che il beneficio sia di breve durata, richiedendo trattamenti aggiuntivi.1,5,12 Le nuove terapie mediche che hanno dimostrato la promessa in gran parte sono centrate su farmaci anti–fattore di necrosi tumorale α come infliximab e adalimumab.13,14 È postulato che a causa della potenziale sovrapposizione patofisiologia tra malattia di Crohn e GC, ci può essere utilità nell’utilizzo degli stessi trattamenti.13 In situazioni in cui la terapia medica fallisce o in casi estremamente sfiguranti di GC e MRS, viene eseguita la cheiloplastica chirurgica per ridurre le dimensioni delle labbra e migliorare l’aspetto estetico.12 In un piccolo studio, la cheiloplastica riduttiva ha dato risultati funzionali e cosmetici soddisfacenti in tutti e 7 i pazienti esaminati con un follow-up mediano di 6,5 anni.15
Questo caso sottolinea l’importanza di prestare molta attenzione alla storia e alle caratteristiche dell’esame fisico nello sviluppo di qualsiasi diagnosi differenziale. In questo paziente, il gonfiore orofacciale persistente con ulcerazioni della mucosa associate è stato sufficiente per escludere l’angioedema indotto da farmaci, idiopatico, ereditario e acquisito. La storia clinica accoppiata con i risultati di biopsia ha prodotto una diagnosi sicura di GC. Inoltre, presentazioni simili dovrebbero suscitare preoccupazione per una malattia infiammatoria intestinale subclinica come la malattia di Crohn.