Storia
Questo uomo di 48 anni è un paraplegico completo T10, legato su sedia a rotelle dall’età di 22 anni. Al momento iniziale dell’infortunio non ha avuto un intervento chirurgico. Dieci anni prima della presentazione nella nostra clinica, il paziente aveva subito un PLIF L4-L5 e L5-S1 altrove, apparentemente per lombalgia (LBP). Una delle gabbie migrò e il paziente subì un intervento chirurgico di revisione 2 anni dopo altrove. Ha presentato ora con LBP mal localizzato crescente e episodi di sudorazione profusa e spasmi alla schiena quando si fletteva. C’era anche un suono e una sensazione di clic con movimento nella schiena. Non c’erano dolore alle gambe o sintomi alle gambe.
Esame
All’esame, aveva un livello sensoriale T10 e nessun movimento degli arti inferiori. Non c’era deformità lombare palpabile. Era sulla sedia a rotelle.
Trattamento precedente
Al momento della presentazione, il paziente non era stato sottoposto a ulteriori trattamenti, né operativi né non operativi dopo l’intervento di revisione precedentemente menzionato due anni prima.
Immagini di pre-trattamento
Figura 1: Radiografia laterale della colonna vertebrale che mostra un’interruzione grossolana a livello L4-L5. Non è presente alcuna strumentazione diversa dalle gabbie rimanenti. Immagine per gentile concessione di Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 2: Pre-operatoria AP lombare della colonna vertebrale radiografia del pseudoarthrotic schisi tra L4-L5 livello con la migrazione a sinistra L4-L5 gabbia e coronale traduzione a questo livello. Immagine per gentile concessione di Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 3: Radiografia di flessione preoperatoria che dimostra la marcata instabilità a livello L4-L5 con probabile completa obliterazione del canale spinale a livello L4-L5. Immagine per gentile concessione di Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 4: Radiografia di estensione laterale preoperatoria che conferma la marcata ipermobilità. Immagine per gentile concessione di Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 5: TC sagittale ricostruita preoperatoria che dimostra la pseudoartrosi e la fessura L4-L5. Immagine per gentile concessione di Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
24568Figura 6: TC ricostruita coronale preoperatoria che dimostra la pseudoartrosi. Immagine per gentile concessione di Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 7: Risonanza magnetica preoperatoria che mostra la vecchia lesione toracica con completa obliterazione della cauda equina a livello L4-L5. Immagine per gentile concessione di Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Diagnosi
Instabilità lorda Instabilità a 360° a livello denervato L4-L5 con una seconda gabbia migrata e compressione cauda equina.
Suggerisci il trattamento
Indica come trattare questo paziente completando la seguente breve indagine. La tua risposta verrà aggiunta ai risultati del nostro sondaggio di seguito.
Trattamento selezionato
Il paziente è stato sottoposto a una nuova esplorazione posteriormente con decompressione e fusione inter-corporea a L3-L4 e L4-L5. Sono state colpite le osteotomie di sottrazione del peduncolo modificato. A causa della distruzione della vertebra L4, non era richiesta una grande quantità di resezione del corpo vertebrale. C’è stato un buon ripristino dell’equilibrio sagittale e coronale. La gabbia galleggiante è stata rimossa. A causa della sua paralisi di lunga data, la mobilitazione aggressiva della cauda equina ha permesso l’accesso all’intercapedine L4-L5 e al corpo.
Immagini post-trattamento
Figura 8A: la radiografia AP eseguita 3 mesi dopo l’operazione non mostra alcun guasto hardware e ripristino dell’equilibrio coronale. Immagine per gentile concessione di Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 8B: La radiografia laterale eseguita 3 mesi dopo l’operazione non mostra alcun guasto hardware e ripristino dell’equilibrio sagittale. Immagine per gentile concessione di Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Risultato
Il paziente ha fatto bene. È stato dimesso per la riabilitazione 3 giorni dopo l’intervento. E ‘ stato immobilizzato in un TLSO per 3 mesi. Il suo clic pre-operatorio, gli spasmi alla schiena e gli episodi di sudorazione si sono fermati.
I raggi x a 3 mesi dopo l’intervento non hanno mostrato complicazioni.
Alla revisione clinica 6 mesi dopo l’intervento, era tornato al suo stato di base senza lombalgia e senza cambiamenti neurologici altrimenti.
Discussione del caso
Vice presidente di Ricerca, Dipartimento di Chirurgia
Una delle complicanze delle lesioni traumatiche del midollo spinale è una malattia di Charcot colonna vertebrale, indicato anche come neuropatico spinale artropatia. La mancanza di sensibilità protettiva nella colonna vertebrale secondaria a una lesione del midollo spinale può provocare la distruzione ossea, il riassorbimento osseo e l’eventuale deformità.
Con i progressi nella ricerca e nella gestione delle lesioni del midollo spinale, i pazienti vivono stili di vita sia più lunghi che più attivi. Ciò si tradurrà probabilmente in un aumento dell’incidenza e della prevalenza delle articolazioni di Charcot della colonna vertebrale e quindi renderà il riconoscimento precoce e la gestione appropriata di questa condizione di fondamentale importanza per i chirurghi della colonna vertebrale.
Il caso in esame è una tipica presentazione ritardata di artropatia neuropatica della colonna vertebrale in un ambiente post-traumatico. I sintomi presentanti di lombalgia, suoni di clic udibili e disreflessia autonomica nel nostro caso sono riportati in letteratura e sono sintomi importanti da riconoscere in concomitanza con i cambiamenti radiografici1.
Da un punto di vista fisiopatologico, si pensa che l’attività continua in un’articolazione che manca di “sensazione protettiva” alla fine si traduca in distruzione articolare 2. Pertanto, l’immobilizzazione dell’articolazione interessata è l’obiettivo del trattamento. Sono stati segnalati casi di articolazioni della colonna vertebrale riconosciute da Charcot in cui non è stato iniziato alcun trattamento, con conseguente deterioramento neurologico e infine morte3.
Haus et al. hanno riportato su 8 casi di colonna vertebrale di Charcot con un follow-up medio di 14,3 anni. Revisioni sono state richieste nel 75% (6/8) dei loro casi a causa di articolazioni di Charcot a livello adiacente, non unione, guasto hardware ricorrente e osteomielite. In base alla loro esperienza, sono necessarie diverse operazioni per ottenere una fusione solida4.
Il nostro caso esemplifica molte delle suddette sfide incontrate da Haus et al. A causa della sfida di ottenere una fusione solida, si consiglia di ottenere la stabilizzazione della colonna 3 con un approccio combinato anteriore/posteriore o posteriore con supporto anteriore. Si consiglia inoltre di continuare il costrutto al sacro o al bacino per ridurre il rischio di sviluppare un’articolazione charcot aggiuntiva.
L’autore deve essere lodato per la gestione di questo caso impegnativo. Tuttavia, nonostante le eccellenti immagini post-operatorie e la risoluzione dei sintomi del paziente, raccomandiamo di monitorare attentamente questo tipo di casi.
- Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Charcot comune della colonna vertebrale, una causa di disreflessia autonomica nel midollo spinale pazienti feriti. spinale. 2002;40(9):481-483.
- Johnson JTH. Fratture neuropatiche e lesioni articolari: patogenesi e logica di prevenzione e trattamento. J Bone Joint Surg. 1967; 49A: 1-30.
- Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Colonna vertebrale di Charcot come complicazione tardiva della lesione traumatica del midollo spinale. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:221-225.
- Haus BM, Hsu AR, Yim ES et al. Follow-up a lungo termine della gestione chirurgica dell’artropatia neuropatica della colonna vertebrale. Spina dorsale J. 2010; 10 (6): e6-e16.