Ceftriaxone deve rimanere trattamento di prima linea per la gonorrea

Tra la crescente preoccupazione per la resistenza antimicrobica, i ricercatori hanno identificato una potenziale alternativa all’attuale terapia antibiotica di prima linea per la gonorrea genitale.

I risultati di G-ToG, il primo studio randomizzato per confrontare gentamicina (Garamicina) con l’attuale opzione di prima linea ceftriaxone (Rocephin), hanno mostrato che gentamicina 240 mg era quasi efficace quanto ceftriaxone 500 mg per eliminare la gonorrea genitale (94% di 174 pazienti vs 98% di 154 pazienti, rispettivamente; differenza di rischio aggiustata, -4,4%).

Ma l’efficacia della gentamicina non corrispondeva a quella del ceftriaxone per eliminare la gonorrea della gola o del retto, Jonathan Ross, PhD, dell’University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, in Inghilterra, e colleghi hanno riferito online su The Lancet.

Entrambi i farmaci sono stati somministrati come una singola iniezione intramuscolare combinata con una dose di 1 grammo di azitromicina orale (Zithromax). La clearance della gonorrea di Neisseria è stata determinata mediante test negativi di amplificazione dell’acido nucleico due settimane dopo il trattamento.

“Non siamo stati in grado di concludere che la gentamicina non fosse inferiore a ceftriaxone e che il fallimento del trattamento con gentamicina fosse superiore a quello con ceftriaxone per i pazienti con infezioni extra-genitali”, hanno scritto gli autori dello studio. “Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare e testare nuove alternative al ceftriaxone per il trattamento della gonorrea.”

I ricercatori hanno sottolineato che a livello globale, la gonorrea rappresenta 78 milioni di infezioni ogni anno. Cosa c’è di più, ci sono state diverse segnalazioni di pazienti che non rispondono al ceftriaxone di prima linea.

“Il Ceftriaxone dovrebbe rimanere il trattamento di prima linea per la gonorrea, con gentamicina riservata per l’uso come potenziale alternativa, in particolare per i pazienti allergici o intolleranti al ceftriaxone o quelli che ospitano un isolato resistente al ceftriaxone”, ha detto Ross alla sala di lettura.

Lo studio ha mostrato che ad un follow-up di due settimane, l’infezione faringea era stata eliminata in 108 pazienti (96%) trattati con ceftriaxone rispetto a 82 (80%) trattati con gentamicina (differenza di rischio aggiustata, -15,3%). Nei pazienti con infezione rettale, l’infezione è stata eliminata in 134 (98%) nel gruppo trattato con ceftriaxone rispetto a 107 (90%) trattati con gentamicina (differenza di rischio aggiustata, -7,8%).

Sebbene i profili degli effetti indesiderati fossero simili in entrambi i gruppi, i partecipanti trattati con gentamicina hanno riportato un dolore più grave nel sito di iniezione.

I ricercatori hanno notato che la combinazione di azitromicina con entrambi gli antibiotici era probabilmente insufficiente per prevenire lo sviluppo di resistenza agli antibiotici e hanno raccomandato l’uso di azitromicina nella terapia di combinazione per la gonorrea da rivedere. Infatti, l’Associazione britannica per la salute sessuale e l’HIV ha cambiato la sua linea guida nazionale per il trattamento della gonorrea, che ora raccomanda che l’azitromicina venga omessa come parte dello standard di trattamento di prima linea per la gonorrea e che venga utilizzata una dose maggiore di ceftriaxone.

In un commento di accompagnamento, Robert D. Kirkcaldy, MD, MPH, dei Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta, e Kimberly A. Workowski, MD, della Emory University, sempre ad Atlanta, hanno definito i risultati di G-ToG “un gradito passo avanti.”

Tuttavia, sono necessari nuovi farmaci in grado di eliminare l’infezione in tutti i siti, hanno sottolineato Kirkcaldy e Workowski.

“Un alto carico di malattie della gonorrea, tassi crescenti e una crescente resistenza antimicrobica fanno presagire una crisi globale di salute pubblica in via di sviluppo”, hanno scritto. “Un trattamento efficace previene le sequele e la trasmissione. Eppure Neisseria gonorrea ha sviluppato resistenza ad ogni antimicrobico utilizzato per il trattamento. Lo sviluppo di nuovi antimicrobici non ha tenuto il passo.”

Notando che la gentamicina ha eliminato l’infezione solo nell ‘ 80% dei pazienti con gonorrea faringea, Kirkcaldy e Workowski hanno avvertito che “gentamicina più azitromicina non è un trattamento affidabile.”

Le infezioni faringee possono essere più difficili da sradicare rispetto alle infezioni in altri siti. “la faringe potrebbe servire come serbatoio di infezione asintomatica e gonococchi resistenti”, hanno spiegato.

È necessaria una migliore comprensione della penetrazione dei tessuti, in particolare nei siti di malattie genitali extra, per informare la durata del trattamento e, data l’attuale mancanza di opzioni di trattamento per la gonorrea, “potremmo dover ripensare gli standard di efficacia esistenti per le raccomandazioni di trattamento”, hanno suggerito. Anche i programmi di prevenzione dovranno essere rafforzati e sviluppati nuovi approcci, compresi i vaccini.

Riduzione delle infezioni del tratto urinario

L’uso ospedaliero di 0.1% soluzione di clorexidina per la pulizia meatale prima dell’inserimento del catetere ha ridotto drasticamente l’incidenza di batteriuria asintomatica associata al catetere (CA-ASB) e infezione del tratto urinario associata al catetere (CAUTI), i ricercatori australiani hanno pubblicato online su The Lancet Infectious Diseases.

“L’UTI associata al catetere ha sostanziali implicazioni sanitarie ed economiche per i pazienti e il sistema sanitario”, hanno scritto nello studio sulle malattie infettive di Lancet. “Sebbene meno di un quarto dei pazienti con batteriuria asintomatica associata a catetere sviluppi UTI sintomatica, i costi in eccesso, l’aumento della durata della degenza in ospedale e l’uso antimicrobico per il trattamento, insieme alla frequenza di queste infezioni, forniscono una forte logica per prevenirne l’insorgenza.”

Oltre ad aumentare potenzialmente la sicurezza del paziente, è probabile che l’intervento sia conveniente e conveniente, Brett Mitchell, PhD, dell’Avondale College of Higher Education di Wahroonga, in Australia, e colleghi, hanno riferito in un’analisi costi-efficacia di follow-up, pubblicata sull’International Journal of Nursing Studies. Utilizzando un modello di contabilità economica nello studio di follow-up, i ricercatori hanno determinato che questa strategia di prevenzione aveva una probabilità del 100% di ottenere risparmi sui costi.

Negli Stati Uniti, le stime di costi relazionati a CA-ASB e CAUTI suggeriscono loro possono aggiungere fino a più di $1.000 per paziente.

Ridurre l’incidenza della batteriuria asintomatica associata al catetere ha il potenziale per ridurre l’uso antimicrobico inappropriato, che è importante in mezzo alla resistenza multi-farmaco, Mitchell e colleghi hanno detto.

” L’impatto della riduzione dell’incidenza della batteriuria asintomatica associata al catetere non deve essere sottovalutato, dato che la percentuale di pazienti ricoverati che ricevono un catetere urinario interno è compresa tra il 18% e il 26%”, hanno scritto. “Incoraggiamo un aggiornamento delle revisioni sistematiche esistenti che informano le linee guida internazionali per la prevenzione e il controllo delle UTI associate al catetere, oltre alle politiche ospedaliere locali.”

In un commento di accompagnamento, Bart J. Laan, MD, PhD, e Suzanne E. Geerlings, MD, PhD, da Amsterdam UMC, e l’Università di Amsterdam, nei Paesi Bassi, hanno convenuto che questo studio fornisce importanti prove per diminuire l’incidenza di UTI catetere-assistita.

Tuttavia, hanno sottolineato, limitare l’uso di cateteri urinari e rimuoverli non appena non sono più necessari rimane “il modo più efficace per ridurre l’incidenza di UTI assistita da catetere.”I ricercatori hanno dimostrato questo punto valutando una strategia di de-implementazione nel loro recente studio RICAT.

Gli editorialisti hanno osservato che la prevalenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria tra i pazienti ricoverati varia dal 3,2% negli Stati Uniti al 15,5% nei paesi in via di sviluppo. Molte di queste infezioni, comprese le UTI associate al catetere che hanno una prevalenza del 65-70%, sono prevenibili.

Laan e Geerlings, tuttavia, hanno sottolineato una serie di problemi con lo studio sulle malattie infettive di Lancet. I ricercatori hanno messo in dubbio la scelta di CA-ASB come endpoint co-primario, in particolare dal momento che le linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) affermano che la relazione tra CA-ASB e UTI rimane poco chiara. Hanno anche osservato che nel periodo di controllo dello studio in corso, il 52% dei cateteri è stato rimosso prima della fine del follow-up, mentre il 79% dei cateteri è stato rimosso prima della fine del follow-up nel periodo di intervento.

“Poiché un principale fattore di rischio per l’UTI associata al catetere è un numero maggiore di giorni cateteri consecutivi, non è chiaro se una rimozione precoce più frequente del catetere nel periodo di intervento abbia introdotto pregiudizi nella valutazione del risultato primario”, hanno scritto.