Caso 1
63-anno-vecchio uomo con una storia di diabete mellito di tipo 2, complicata da un precedente ictus, cronica, ulcere del piede, e end-stage-la malattia renale (ESRD) in emodialisi presentato con la febbre e aumento di drenaggio e una ulcera del piede. Una tomografia computerizzata (CT) del suo piede ha mostrato distruzione corticale e sclerosi coerente con osteomielite. Il paziente ha subito un’amputazione delle dita dei piedi e un ciclo di sei settimane di cefepime endovenoso (IV) 1g ogni 24 ore e vancomicina 1.750 mg con emodialisi tre giorni alla settimana. Tre giorni dopo aver iniziato cefepime, il paziente è diventato confuso durante l’emodialisi e ha avuto difficoltà a afferrare gli oggetti con la mano destra. La TAC alla testa era negativa per patologia intracranica acuta e i suoi test di laboratorio erano insignificanti. La risonanza magnetica cerebrale (MRI), la puntura lombare e l’elettroencefalogramma (EEG) non hanno rivelato la causa della sua encefalopatia. Nonostante la cessazione di tutti i farmaci sedativi e psicotropi, lo stato mentale non è riuscito a migliorare. La revisione delle cartelle cliniche del paziente ha mostrato che aveva ricevuto cefepime, con dosaggio non aggiustato per la sua compromissione della funzionalità renale, per due giorni dopo la sua procedura. Cefepime è stato prontamente interrotto che corrispondeva al 12 ° giorno di ricovero. È stato quindi avviato su erapenem. Il suo stato mentale è tornato alla linea di base due giorni dopo senza conseguenze neurologiche. Ha continuato ad essere su vancapenem insieme a vancomicina senza manifestare alcuna ulteriore encefalopatia durante la restante parte del suo corso ospedaliero.
Caso 2
Una donna di 65 anni con una storia medica passata di lupus, ipertensione, ESRD in dialisi e recente riparazione dell’innesto dell’arto inferiore sinistro si è presentata all’ospedale con lamentele di febbre, dolore e arrossamento intorno al suo sito di innesto. Al momento del ricovero, era febbrile e tachicardica con un numero di globuli bianchi di 30.000/millimetro cubo. L’esame fisico ha rivelato eritema e dolorabilità intorno al sito di innesto dell’arto inferiore sinistro. La chirurgia del trapianto è stata consultata per il debridement del suo sito infetto dell’innesto ed è stata iniziata su IV vancomicina e cefepime 2g ogni 24 ore. Il secondo giorno di ricovero, ha subito un intervento chirurgico, ma ha sperimentato debolezza del braccio destro, deviazione dell’occhio sinistro e afasia postoperatoria. La paziente è stata trasferita in neuro terapia intensiva dove ha richiesto l’intubazione per la protezione delle vie aeree. L’angiogramma CT e la risonanza magnetica cerebrale erano entrambi negativi e l’elettroencefalogramma (EEG) mostrava onde trifasiche diffuse e un grave rallentamento generalizzato. Dato il lavoro insignificante, il servizio di malattie infettive ha raccomandato di tenere cefepime, che ha portato a un miglioramento dello stato mentale due giorni dopo l’interruzione del farmaco. Il paziente è stato estubato e trasferito al piano di medicina in condizioni stabili.
Caso 3
Una donna afroamericana di 70 anni con una storia medica passata significativa per cardiomiopatia non ischemica, ipertensione polmonare, malattia renale cronica (CKD) stadio III e stato di frattura della caviglia dopo riduzione aperta e fissazione interna complicata da un’infezione della ferita, presentata al nostro ospedale con difficoltà di ricerca delle parole. Tre settimane prima, il paziente è stato ricoverato in ospedale per un’infezione della ferita del suo sito chirurgico con colture di ferite positive a pseudomonas e enterococco. Successivamente è stata sottoposta a debridement chirurgico, incisione e drenaggio, ed è stata iniziata con piperacillina/tazobactam 4.6 g ogni sei ore. Successivamente è stata dimessa in una riabilitazione subacuta con vancomicina IV 1,250 mg ogni 24 ore e cefepime IV 2g ogni 12 ore. Nella struttura di riabilitazione, la figlia del paziente ha notato che le capacità cognitive del paziente avevano continuato a deteriorarsi dopo la dimissione dall’ospedale. Il paziente ora aveva difficoltà a trovare le parole spingendo una valutazione del dipartimento di emergenza (ED) per un ictus. I segni vitali nella DE erano entro i limiti normali e l’esame fisico solo notevole per asterixis. L’esame emocromocitometrico completo ha mostrato anemia e leucocitosi lieve e il pannello metabolico basale è stato notevole per un azoto ureico nel sangue di 38 mg/dL (intervallo ref: 7-20mg/dL), bicarbonato di 19mEq/L (intervallo ref: 23-29mEq/L) e una creatinina di 4,66 mg/dL (intervallo ref: 0,8-1,4 mg/dL). TC, radiografia del torace, ecografia e risonanza magnetica non hanno identificato alcun processo acuto che contribuisse alla sua presentazione. Un EEG ha suggerito una moderata disfunzione cerebrale diffusa (encefalopatia) con possibili disturbi strutturali o fisiologici nell’emisfero sinistro. A causa dell’elevata dose di antibiotico nell’ambito della malattia renale cronica, vi era un alto sospetto di neurotossicità indotta da cefepime. La malattia infettiva ha cambiato il regime antibiotico in IV meropenem 1g ogni 24 ore e il paziente ha sperimentato un drastico miglioramento della mentazione. Il paziente è stato successivamente dimesso di nuovo alla riabilitazione subacuta per finire il suo corso antibiotico per l’infezione della ferita.
Caso 4
Una donna caucasica di 63 anni con una storia medica passata di diabete di tipo 2, vescica neurogena e una recente diagnosi di idronefrosi bilaterale è stata riammessa a causa del peggioramento della debolezza e della confusione. Due settimane prima della sua riammissione, si era presentata in un ospedale esterno per crampi addominali ed è stata trovata per avere un’infezione ostruttiva del tratto urinario (UTI) con crescita di candida glabrata in analisi delle urine. L’urologia è stata consultata per la sua complicata pielonefrite con idronefrosi, che alla fine ha portato al posizionamento bilaterale dello stent. In questo momento, aveva una creatinina di 1,2 mg / dL. Il paziente è stato quindi dimesso con fluconazolo 200 mg ogni 12 ore e cefepime 2g ogni 12 ore empiricamente per due settimane. Una settimana dopo, si lamentò di debolezza, difficoltà di deambulazione e confusione. Al basale, il paziente era funzionale e vigile e orientato al tempo, al luogo e alla persona. Tuttavia, al momento del ricovero, era confusa e orientata solo al nome e al luogo, ma non riusciva a ricordare il nome dell’ospedale. I segni vitali erano insignificanti tranne che per una lieve tachicardia (110 / minuto). L’esame fisico è stato significativo per la tenerezza della regione sovrapubica alla palpazione. La ripetizione dell’analisi delle urine è stata positiva con coltura in crescita di candida glabrata. La TC della testa e altri risultati di laboratorio erano insignificanti. È stata iniziata con l’idratazione endovenosa e ha continuato con cefepime e fluconazolo. L’urologia ha eseguito un cistogramma TC, che ha mostrato risultati coerenti con una combinazione di cistite e rottura parziale della cupola della vescica, e il paziente è stato successivamente continuato sul suo catetere di Foley che è stato avviato durante il ricovero. Gli antibiotici sono stati interrotti dopo che il paziente ha completato il corso di due settimane. Entro 24 ore dalla cessazione degli antibiotici, lo stato mentale del paziente è migliorato. A causa del dolore sovrapubico persistente e della ricrescita della candida nella coltura delle urine, il paziente è stato riavviato con fluconazolo, che è stato successivamente modificato in amfotericina desossicolato per sette giorni in base alle sensibilità e alle raccomandazioni delle malattie infettive. Lo stato mentale del paziente è tornato al basale durante l’ospedalizzazione in parallelo con un miglioramento della sua creatinina e la sospensione di cefepime, e il paziente è stato dimesso in una struttura di riabilitazione subacuta.
Caso 5
Un maschio di 60 anni con una storia medica passata di asma, paraplegia spastica, ipertensione, iperlipidemia, ulcera peptica e rimozione dell’hardware post-infetto dell’osteomielite tibiale è stato ammesso per stato mentale alterato. È stato ammesso al servizio ortopedico per la rimozione dell’hardware infetto un mese prima dell’attuale ammissione. Successivamente è stato iniziato con IV cefepime 2g ogni otto ore per osteomielite tibiale e poi dimesso in una struttura infermieristica specializzata per sei settimane. Circa 17 giorni dopo, il personale della struttura infermieristica ha riferito che il paziente stava delirando, slurrando il suo discorso e tirando fuori la linea del catetere centrale inserito perimetralmente (PICC) nella notte. E ” stato poi ricoverato in una struttura esterna per quattro giorni, dove ha avuto un ampio workup, tra cui una testa TC, testa MRI, ed EEG senza alcuna eziologia conclusiva per il suo stato mentale alterato. L’EEG ha mostrato rallentamento generalizzato e evidenza di encefalopatia metabolica ed è stato dimesso. È tornato in un pronto soccorso esterno tre giorni dopo per sintomi neurologici persistenti, dove è stato trovato per avere lesioni renali acute. Dopo la somministrazione di fluidi IV, è stato dimesso alla sua struttura di cura qualificato. Il suo stato mentale non è migliorato. Dopo aver consultato il team di malattie infettive, il paziente è stato ricoverato nel nostro ospedale per ulteriori esami. Al momento del ricovero, i suoi segni vitali erano insignificanti e l’esame fisico ha mostrato confusione e disorientamento senza altri deficit neurologici focali. I risultati di laboratorio sono risultati irrilevanti, ad eccezione di un aumento della creatinina di 1,8 mg/dL (basale 1-1, 2 mg/dL) indicativo di danno renale acuto non risolto. Cefepime è stato interrotto e lo stato mentale e la parola del paziente sono migliorati nelle 72 ore successive. La nefrologia è stata consultata. Dopo un lungo workup, la lesione renale acuta è stata presunta secondaria alla tossicità del cefepime con un componente di necrosi tubulare acuta dati i getti ialini e granulari osservati sull’analisi delle urine. Il paziente è stato successivamente dimesso nella struttura dove non ha avuto ulteriori episodi di confusione o stato mentale alterato.