CEAP 2020: Comprendere e applicare le classificazioni aggiornate delle malattie venose croniche

Dott. Carman: Congratulazioni per il completamento di un processo molto esteso, quasi 3 anni revisione del sistema di classificazione CEAP. Con l’ultimo aggiornamento del CEAP nel 2004 e ben radicato nella pratica delle malattie venose, perché l’American Venous Forum (AVF) ha ritenuto necessario un aggiornamento dopo 15 anni?

Dr. Lurie: Grazie per avermi fornito l’opportunità di parlare della classificazione rivista. La classificazione CEAP si basa sulla nostra attuale comprensione della patologia venosa e delle manifestazioni dei disturbi venosi cronici, che ovviamente cambiano nel tempo. Pertanto, la classificazione CEAP richiede revisioni periodiche. Le prime revisioni sono state fatte nel 2004 dopo CEAP era esistito per 7 anni, e ci sono voluti più tempo per il secondo aggiornamento. L’AVF ha ritenuto necessario analizzare se la classificazione necessitasse di una revisione. Nel corso del tempo sono stati presentati numerosi suggerimenti che hanno evidenziato carenze e carenze dell’attuale classificazione CEAP. Una task force ha dovuto prima esaminare se tali revisioni erano necessarie e, in caso affermativo, suggerire quali erano ragionevoli per l’aggiornamento.

Dr. Carman: Può spiegare brevemente come è iniziato il processo di revisione e le quattro considerazioni chiave utilizzate per la revisione?

Dr. Lurie: Questa è una domanda molto importante. Ogni volta che si rivede una classificazione, anche se necessario, vengono creati nuovi problemi. Con questo in mente, abbiamo deciso che questa revisione dovrebbe essere fatta con molta attenzione per non influire sugli usi precedenti della classificazione CEAP. Una considerazione importante era che una classificazione rivista o aggiornata sarebbe retrocompatibile. Tutte le pubblicazioni o i rapporti che stavano usando CEAP prima possono continuare ad essere analizzati senza interruzioni; se abbiamo raggiunto questo obiettivo è ancora da vedere. Abbiamo anche deciso che tali modifiche dovrebbero essere basate sull’evidenza. Se una revisione sembra essere ragionevole ma non ha dati per supportarla, tali revisioni probabilmente non sarebbero accettate. L’altra parte importante era che ci sono professionisti che ritengono che la classificazione CEAP non sia molto pratica. Ciò che abbiamo considerato molto seriamente per ogni cambiamento suggerito era quanto fosse pratico il cambiamento, se aumentasse l’uso della classificazione CEAP o lo rendesse più difficile da implementare.

Comprendiamo che un sistema di classificazione è fondamentalmente un documento di consenso. Non è un’analisi sistematica, anche se include questo. Come documento di consenso, seguiamo la metodologia più appropriata, che è il processo Delphi modificato. Inizialmente abbiamo diviso il compito in quattro gruppi per ciascuno dei componenti della classificazione CEAP: clinica, eziologia, anatomia e patologia. Ci sono stati diversi round di discussione per ogni suggerimento fatto. Un breve riassunto delle modifiche può essere visto in Figura 1.

Dr. Carman: Può spiegare e discutere le differenze tra strumenti discriminatori e strumenti valutativi? In che modo uno strumento discriminatorio come il CEAP migliora la nostra pratica clinica?

Dottor Lurie: Gli strumenti discriminatori sono progettati per descrivere una condizione, un paziente o una malattia diversa dagli altri. Utilizzando questo strumento, è possibile inserire un paziente in una determinata categoria, che è diversa da un altro paziente. La categoria assegnata a un paziente può e cambia nel tempo. Ad ogni punto, uno strumento discriminativo aiuta a determinare se le condizioni di questo paziente sono diverse o uguali. Questi strumenti non possono essere utilizzati per misurare l’entità di una differenza, per valutare la gravità della condizione o per misurare i risultati. Mostrano semplicemente se la condizione è la stessa o se è diversa. Gli strumenti valutativi misurano la gravità di una condizione e il suo cambiamento nel tempo o come risultato di un trattamento. Includono questionari sulla qualità della vita e punteggi di gravità, come il punteggio di gravità clinica venosa.

La classificazione CEAP è uno strumento discriminatorio. L’esame di un paziente con malattia venosa cronica deve includere una descrizione dettagliata per ciascuno degli arti inferiori. La classificazione CEAP fornisce una struttura, aiutando ad affrontare tutti gli aspetti importanti delle manifestazioni della malattia venosa cronica. I segni e lo stato sintomatico sono componenti della classe clinica, o ” C. ” Una descrizione completa di un arto affetto da malattia venosa cronica dovrebbe sempre includere l’eziologia, così come la distribuzione anatomica dei cambiamenti, e se si tratta di ostruzione da reflusso o una combinazione di quelli. Questo viene fatto di routine in ogni pratica, ma quando lo fai sistematicamente, applicando una classificazione CEAP, ti darà una struttura e un modo semplice per comunicare i risultati.

Dr. Carman: Forse il componente più usato di CEAP è il C o il componente clinico. Tuttavia, nelle ultime due revisioni, le componenti di eziologia, anatomia e fisiologia sono quelle che sono state davvero ampliate di più e sono diventate di natura più inclusiva e descrittiva. Dal tuo punto di vista, lo trovi più utile clinicamente o da uno scopo di segnalazione? Quando riportiamo porzioni espanse, in particolare le porzioni anatomiche e fisiologiche, in realtà non riportiamo quelle in modo di ricerca. Qual è la praticità di queste estensioni in corso?

Dr. Lurie: Questa è stata una questione controversa nella storia della classificazione CEAP. Permettetemi di affrontare questo da due prospettive: la prospettiva della ricerca e quindi la prospettiva clinica. Come ricercatore clinico, incorro ripetutamente lo stesso problema: Abbiamo una buona domanda e sappiamo di avere abbastanza esperienza con i pazienti per affrontare la domanda, ma quando guardiamo le cartelle cliniche, troviamo lacune ogni volta; non siamo perfetti. Quando scriviamo la nota clinica, spesso ci manca qualcosa che diventa molto importante in futuro. Questa è la limitazione più grave di tutti gli studi retrospettivi; non raccogliamo sistematicamente informazioni.

Ora, permettetemi di affrontare questo dal punto di vista clinico. Ad esempio, quando esaminiamo un paziente con malattia venosa cronica con lipodermatosclerosi, iniziamo a esaminare le possibili cause. Vogliamo sapere se si tratta di una malattia primaria limitata al reflusso superficiale, una malattia ostruttiva nel segmento femoropopliteo o un’ostruzione nella vena iliaca, perché il trattamento sarà diverso per ogni impostazione. L’identificazione e la documentazione di queste informazioni sono componenti di un’adeguata assistenza clinica. Questi sono i componenti E, A e P della classificazione CEAP. Invece di scrivere un’intera descrizione del paziente e descrivere l’ecografia o altri risultati di imaging ogni volta, possiamo semplicemente scrivere una formula CEAP che ha tutte queste informazioni incluse. In pratica, crea una struttura facile per affrontare la parte più importante della malattia.

Dr. Carman: Quali pensi siano i primi tre punti di forza dell’aggiornamento della classificazione CEAP 2020?

Dr. Lurie: In primo luogo, penso che l’aggiornamento più importante sia stato fatto per l’eziologia: una distinzione separata per le cause extravenose e endovenose della malattia secondaria. Queste condizioni possono sembrare simili, con pazienti che hanno gli stessi segni e sintomi, ma richiedono trattamenti molto diversi. A volte i rapporti clinici nelle riviste non hanno senso perché non sappiamo quanti dei pazienti arruolati in uno studio hanno una malattia causata da obesità o compressione esterna rispetto a quanti sono stati causati da una sequela di trombosi venosa profonda. Credo che includere le due sottocategorie della malattia venosa cronica secondaria sia uno dei grandi punti di forza della classificazione rivista.

In secondo luogo è la decisione di sostituire i numeri nella descrizione anatomica con abbreviazioni di uso comune, che lo rende un linguaggio più naturale per i medici e rende CEAP più facile da usare. Non credo che molti praticanti ricordino che A4 in CEAP sta per la piccola vena safena. Sostituire il numero quattro con l’abbreviazione “SSV” può essere davvero utile, specialmente in combinazione con la “P” di CEAP. Quando è scritto come “As, PrSSV” descrive chiaramente che sono interessate solo le vene superficiali e in particolare che c’è reflusso nella piccola vena safena.

In terzo luogo, il modificatore R per le vene varicose ricorrenti e le ulcere ricorrenti è una revisione eccellente. Le ulcere ricorrenti e le vene varicose ricorrenti hanno una storia naturale diversa e richiedono una gestione diversa rispetto al primo episodio di ulcerazione o vene varicose non trattate.

Dr. Carman: Dal tuo punto di vista, sai che le ulcere non si ripetono sempre nella stessa posizione. Vediamo pazienti che hanno avuto più episodi ma non necessariamente nella stessa posizione. C’era qualche considerazione sul luogo della ricorrenza?

Dottor Lurie: Ottima domanda, e sì che è stato discusso più volte. La mia esperienza è che un’ulcera ricorrente nella stessa posizione può essere più di una condizione cronica della pelle e non sempre associata a anomalie venose correggibili. Al contrario, una ricorrenza in una posizione diversa indica più spesso problemi in corso con l’emodinamica venosa, spesso correggibili dall’intervento. Includere una posizione dell’ulcera nel CEAP può essere una soluzione, ma aumenterà la complessità e renderà il CEAP meno utilizzabile. Hai assolutamente ragione, la malattia venosa cronica non è una malattia semplice, e talvolta la complessità dovrebbe essere sacrificata per ragioni pratiche.

Dr. Carman: Quale vede come la più grande limitazione dell’aggiornamento CEAP 2020?

Dr. Lurie: Ci sono un paio di limitazioni significative. Il primo è la praticità: c’è sempre un compromesso. Se lo rendi molto pratico, sacrifichi le informazioni, ma se stai usando troppe informazioni, diventa poco pratico. Quell’equilibrio si muove avanti e indietro tutto il tempo. Sarà sempre una limitazione di qualsiasi classificazione, incluso CEAP.

Un’altra limitazione è che CEAP si concentra solo sui disturbi venosi cronici. Sappiamo che le condizioni croniche sono a volte il risultato di eventi acuti e le condizioni acute possono complicare i disturbi cronici. Ad esempio, la flebite può essere una complicazione delle vene varicose. Potrebbe essere ragionevole includere alcune delle complicazioni nelle future revisioni del CEAP. Per fare ciò, abbiamo bisogno di maggiori informazioni sull’incidenza di queste condizioni in pazienti con classi cliniche diverse e su come queste complicanze influenzano la storia naturale della malattia. I limiti del CEAP dovrebbero essere visti come un’opportunità per esplorare questioni pertinenti e migliorare le classificazioni in futuro.

Dr. Carman: Per la prima pubblicazione di consenso nel 1996, l’AVF ha cercato l’approvazione del consiglio congiunto della Society for Vascular Surgery (SVS) e del capitolo nordamericano della International Society for Cardiovascular Surgery. In precedenza hai fatto riferimento alla classificazione CEAP come un documento di consenso, ma data la crescente varietà di medici coinvolti nella pratica delle malattie venose, perché questo documento è stato limitato ai membri della società AVF senza l’inclusione di altre società appartenenze nei pannelli o approvazioni da altre società?

Dr. Lurie: In primo luogo, devo rivelare che non sto parlando a nome dell’AVF in questo momento. Hai proprio ragione. La storia della classificazione CEAP è che è stata inizialmente sviluppata al Pacific Vascular Symposium. Questo è andato alla commissione dell’AVF, ed è stato finalizzato lì come un consenso che ha richiesto il tempo, la partecipazione e l’approvazione di tutte le società per rendere accessibile e utilizzabile quella classificazione totalmente nuova.

È stato uno sforzo di grande successo. Nel corso del tempo, tuttavia, la classificazione CEAP stessa non è più un documento di consenso; è un sistema di classificazione che è stato utilizzato per più di 20 anni. È uno strumento che è stato molto ben consolidato e praticamente utilizzato, e l’AVF possiede quello strumento. Quando si trattava di revisione di questa classificazione, non c’era alcun desiderio che fosse un complicato processo politico che potesse durare a lungo senza migliorare la classificazione.

L’AVF ha costituito una task force molto diversificata per la revisione. Sebbene i membri della task force siano membri dell’AVF, sono anche membri di spicco di altre società a livello internazionale e nazionale. Anche la task force è di notevoli dimensioni. Detto questo, la pubblicazione di questa classificazione è un invito per altre società e altri professionisti ad esprimere le loro opinioni e suggerimenti. Ancora più importante, è un invito a partecipare attivamente con l’AVF, indagare e pubblicare nuove prove che supportano le revisioni suggerite.

Dr. Carman: Ci sono piani per l’AVF di lavorare con le più grandi aziende di cartelle cliniche elettroniche per includere lo standard di segnalazione CEAP e il sistema di classificazione come modulo per facilitare la segnalazione? I ricercatori clinici hanno un modo per utilizzare i dati raccolti in modo prospettico, anche se sono in modo retrospettivo e hanno la coerenza che stai cercando o includerli nel database SVS. Pensi che potrebbe aiutare, o che avrebbe un effetto negativo sulla progressione della malattia venosa?

Dr. Lurie: Sarà sicuramente molto utile. In realtà abbiamo iniziato a lavorare con la SVS Vascular Quality Initiative (VQI) per integrare il CEAP 2020 nell’utilizzo dei moduli venosi del VQI. A partire da giugno 2020, ho appreso che la classificazione CEAP rivista è stata utilizzata come calcolatrice basata sul Web che è molto facile da usare in spagnolo, italiano, portoghese e russo; tuttavia, non è ancora disponibile in inglese.

Se si utilizza quella calcolatrice sul telefono, sarà davvero pratico. Guardo un paio di quelli che posso capire (ad esempio, https://ceap.phlebology-sro.ru/), ed è davvero uno strumento facile da usare in una pratica clinica. Ci vogliono pochi secondi per generare un CEAP completo e sarà molto utile se è incorporato nelle cartelle cliniche elettroniche.