CAVH di successo in un ambiente austero utilizzando forniture ospedaliere monouso prontamente disponibili *

Introduzione

La cura della vittima di un trauma con insufficienza renale acuta in luoghi con risorse limitate presenta una serie di sfide . Mancanza di attrezzature standard per l’emodialisi, forniture e personale addestrato; fonti d’acqua inaffidabili e/o non sicure; e sistemi elettrici non funzionali o inaffidabili, sono alcuni dei fattori che limitano la capacità di prendersi cura delle vittime con insufficienza renale che richiedono una terapia sostitutiva renale. I disastri causati dall’uomo o naturali, come il terremoto di Marmara del 1999 in Turchia, possono minacciare di sopraffare le risorse dialitiche locali esistenti, se rimangono funzionali . La sfida non si limita ai disastri in cui i pazienti sviluppano insufficienza renale de novo; la popolazione di dialisi cronica stessa può richiedere l’implementazione immediata di terapie alternative di sostituzione renale se i pazienti non sono in grado di accedere a centri di emodialisi o ospedali, come osservato durante le inondazioni di New Orleans all’indomani dell’uragano Katrina nel 2005 .

Presentiamo il caso di un paziente con insufficienza renale acuta mioglobinurica, che è stato gestito con successo con emofiltrazione artero-venosa continua (CAVH) in un ospedale militare avanzato, utilizzando un circuito composto da apparecchiature standard per emodialisi e dialisi peritoneale e altre forniture ospedaliere prontamente disponibili. Sebbene non possiamo raccomandare questo sistema per l’implementazione su larga scala senza ulteriori test, data la sua semplicità, il basso costo e la pronta disponibilità, il circuito qui descritto può essere utile per i team di gestione delle catastrofi che pianificano la cura di più pazienti renali in luoghi austeri se i sistemi standard falliscono o diventano disfunzionali.

Caso

Il paziente era un maschio di 26 anni trasferito da una clinica medica militare periferica, dove è stato notato che aveva livelli di azoto ureico nel sangue (BUN) e creatinina plasmatica di 226 e 22 mg/dl, rispettivamente. Il suo potassio plasmatico era 5,6 mmol / l. È stato trasferito al nostro ospedale per ulteriori valutazioni e gestione.

Ha riportato una storia di percosse da parte di giovani locali, 1 10 giorni prima della nostra valutazione. Dal suo trauma, aveva notato una diminuzione della sua produzione di urina, la recente insorgenza di anoressia ed emesi occasionale nei giorni precedenti. Ha negato l’uso di farmaci o integratori prescritti e qualsiasi storia personale o familiare di malattia renale. All’esame, la sua pressione sanguigna era 132/78, la frequenza cardiaca era 110 e la frequenza respiratoria era 22. Pulsossimetria su aria ambiente era 90%. Questo è migliorato al 98% con ossigeno supplementare a basso flusso, tramite canula nasale. Lividi sono stati notati sui fianchi, sull’addome e sulla coscia destra. La pressione venosa giugulare è stata stimata in 10 cm di acqua. I crepitii basilari polmonari e uno sfregamento di attrito pericardico sono stati annotati su esame. Aveva 1 + edema agli arti inferiori. Il suo PANINO elevato e la creatinina plasmatica sono stati confermati su analisi ripetute. Il suo livello di potassio era aumentato a 6,2 mmol / l. Un livello plasmatico di creatin chinasi è stato lievemente elevato a 1046 U / l, e un livello plasmatico di mioglobina è stato notato al di sopra del limite superiore del range di dosaggio del laboratorio (500 ng/ml). All’analisi delle urine, l’astina di livello è risultata positiva per il pigmento eme; non sono stati rilevati globuli rossi all’esame microscopico del sedimento; e il surnatante urinario è risultato positivo anche per eme. Il laboratorio dell’ospedale non è stato in grado di testare la mioglobina nelle urine. Poiché il paziente era oligurico nelle prime ore del suo ricovero, è stata presa la decisione di iniziare una terapia sostitutiva renale per uremia, iperkaliemia e sovraccarico di volume.

Poiché la struttura non era dotata delle risorse appropriate per la terapia sostitutiva renale con pompa, il paziente è stato iniziato con CAVH, utilizzando un circuito adattato da quello di Kramer et al . . Otto cateteri arteriosi e venosi Fr (MedComp, Harleysville, PA, USA) sono stati collocati nell’arteria e nella vena femorale destra e imballati con eparina da 5000 unità/ml (1,8 ml di volume di priming per catetere). La tabella 1 elenca l’apparecchiatura utilizzata per CAVH in questo paziente, con modifiche specifiche. La figura 1 mostra il circuito CAVH completato (senza i cateteri CAVH collegati).

Il circuito CAVH è stato assemblato in condizioni sterili al capezzale. Il tubo CAPD transfer set è stato collegato direttamente ai cateteri arteriosi e venosi senza modifiche. All’arto arterioso, l’estremità distale appuntita del tubo del set di trasferimento era collegata alla linea di tubi emodialisi modificata, che a sua volta era collegata al lato arterioso del dializzatore. Il lato arterioso del tubo ematico per emodialisi è stato tagliato prossimalmente alla camera di gocciolamento, a 28 cm dall’estremità distale (dialyser). La porta Hansen prossimale (arteriosa) della membrana di emodialisi era chiusa, mentre la porta distale (venosa) era aperta alla borsa Foley per la raccolta di ultrafiltrato. Il catetere di Foley stesso è stato tagliato sul connettore in gomma 16 Fr, invertito in direzione e collegato alla porta Hansen tramite il connettore in gomma. La connessione è stata sigillata con nastro chirurgico. La linea di tubazione del sangue per emodialisi venosa è stata tagliata e attaccata alla linea di tubazione del set di trasferimento CAPD e al dialyser, allo stesso modo della linea di tubazione del sangue arterioso. Un rubinetto a 4 vie è stato posto tra la linea del tubo ematico per emodialisi e il tubo del set di trasferimento CAPD, lungo l’arto venoso del circuito. Il liquido sostitutivo è stato infuso attraverso una porta su questo rubinetto.

CAVH è stato continuato per 75 ore consecutive. Le figure 2 e 3 delineano l’impatto metabolico durante e dopo la terapia CAVH. Il fluido sostitutivo post-filtro è stato fornito utilizzando varie combinazioni di soluzioni standard, fabbricate e sterili di 1/4 di soluzione salina normale, 1/2 soluzione salina normale e soluzione salina normale. Bicarbonato (50-100 meq / l come bicarbonato di sodio) è stato aggiunto ai fluidi ipotonici, se necessario, per mantenere un bicarbonato plasmatico di >20 mmol/l. Potassio (1-4 meq/l potassio come cloruro di potassio) è stato aggiunto anche una volta che il livello di potassio plasmatico è sceso <4,5 mmol/l. La sostituzione di calcio e magnesio è stata somministrata a intermittenza attraverso un catetere venoso centrale I laboratori (aPTT, PT, CBC e chimica di base) sono stati inizialmente monitorati ogni 2 ore, quindi ogni 4 ore dopo le prime 18 ore di terapia.

Il paziente anticoagulato con una continua infusione di eparina (dopo un’iniziale dose in bolo di 5000 unità) attraverso una linea venosa periferica a tasso variabile (800-1400 unità/h) mantenere un tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) di 70-90 s. Un obiettivo superiore aPTT è stato scelto a causa della limitata disponibilità di tubi e dialysers, e i nostri dubbi forniture supplementari che potrebbero essere ottenuti in modo tempestivo, se necessario.

La sacca di raccolta ultrafiltrato è stata mantenuta a 90-100 cm sotto il livello del letto per tutto il corso della terapia. I volumi giornalieri di ultrafiltrazione variavano da 17,9 a 23,8 l, mentre la produzione oraria di urina variava da 15 a 65 cc / h. Inizialmente, il fluido veniva sostituito a 1/2 del tasso di ultrafiltrato fino a quando la pressione venosa giugulare non si normalizzava, i crepitii polmonari basilari si risolvevano e il paziente non aveva più bisogno di ossigeno. L’ipotensione non si è sviluppata durante il corso della terapia; la pressione arteriosa media era costantemente superiore a 80 mmHg.

Il circuito è stato cambiato una volta a 60 h, a causa della coagulazione del circuito e dell’ultrafiltrazione ridotta. A causa del miglioramento della produzione di urina, CAVH è stato interrotto dopo 75 h. A quel tempo il PANINO era 73 mg / dl, la creatinina plasmatica era 9,2 mg/dl, il potassio plasmatico era 4,1 mmol/l e il bicarbonato plasmatico era 21 mmol / l. In un primo momento, il PANINO del paziente, la creatinina e il potassio sono aumentati per diversi giorni, nonostante Fu trasferito in un ospedale militare periferico il giorno 10 dell’ospedale. Al momento dell’ultimo follow-up, 16 giorni dopo la presentazione e 11 giorni dall’interruzione di CAVH, il suo PANINO e la creatinina sierica erano rispettivamente 13 e 1,8 mg/dl.

Discussione

Abbiamo dimostrato il successo dell’uso di un circuito CAVH economico e facile da assemblare, composto da forniture ospedaliere e di dialisi cronica prontamente disponibili, che funziona indipendentemente dall’acqua locale e dai sistemi elettrici in un paziente con presunta insufficienza renale acuta mioglobinurica. Il controllo dell ‘azotemia e dell’ omeostasi metabolica e volumetrica sono stati raggiunti con questo sistema, nell ‘ arco di diversi giorni. Calcoliamo il costo di un singolo circuito di set – up (non compreso il fluido sostitutivo) a $128.80 (USD).

La pietra angolare della gestione della rabdomiolisi consiste nella rianimazione salina aggressiva precoce per ottenere una produzione di urina di 200-300 ml/h . Il mannitolo per promuovere una diuresi e l’alcalinizzazione dell’urina per limitare la tossicità tubulare della mioglobina sono interventi comunemente impiegati, sebbene il loro uso non sia senza polemiche . Nonostante questi interventi, un sottoinsieme sostanziale di pazienti può richiedere una terapia sostitutiva renale. Terapie intermittenti o continue (di natura convettiva o diffusiva) che impiegano l’accesso veno-venoso (CVVH o CVVHD) sono diventate metodi standard di purificazione del sangue in questi casi.

Il circuito CAVH che abbiamo impiegato può rivelarsi utile per la gestione a breve termine di pazienti che richiedono una terapia sostitutiva renale dopo incidenti di massa e disastri naturali. Tuttavia, dato che questo circuito non è stato sistematicamente valutato e testato, non raccomandiamo la sua implementazione all’ingrosso. Invece, descriviamo il suo uso qui come “opzione di ultima istanza”, quando non è disponibile un’altra forma praticabile di terapia sostitutiva renale. Altri possono trovarsi in situazioni simili dopo un disastro naturale. In queste e simili situazioni, un gran numero di pazienti con insufficienza renale acuta, in alcuni casi sovrapposti a una popolazione di dialisi cronica, può sopraffare le risorse mediche locali già sfidate da forniture idriche impure o inadeguate e fonti elettriche compromesse. Ad eccezione dei cateteri CAVH, i componenti del sistema non sono specificamente destinati all’uso in CAVH. Tuttavia, sono prontamente disponibili, abbondanti e, nel caso del dialyser e dei tubi ematici, ampiamente utilizzati nella gestione di pazienti in dialisi cronica emo – e peritoneale. Potrebbero essere pre-assemblati e conservati alla rinfusa, al fine di assistere i team di gestione delle catastrofi nella loro pianificazione, o ottenuti prontamente al momento del bisogno, forse anche localmente dopo il disastro, specialmente nelle aree in cui ci sono grandi popolazioni di pazienti con dialisi cronica emo – e peritoneale.

CAVH, sebbene la prima forma di terapia sostitutiva renale continua descritta, è stata ampiamente sostituita clinicamente da metodi veno-venosi (CVVH), basati su pompa. Anche se i cateteri CAVH possono essere facilmente acquistati, è difficile ottenere linea di sangue’ CAVH-dedicato ‘ e haemofilter kit a breve termine e alla rinfusa, almeno negli Stati Uniti. Infatti, la nostra incapacità di individuare una linea di sangue CAVH in magazzino e kit haemofilter quando abbiamo previsto la necessità per la modalità, è stato l’impulso per lo sviluppo di questo sistema. Molti CVVH linea e filtro kit sono disponibili, ma questi sono progettati per adattarsi ‘come un pezzo’ in una macchina proprietaria CVVH, e non sono adattabili a CAVH. Kit CAVH dedicati sono ancora prontamente disponibili in Europa, tuttavia.

Altri hanno precedentemente suggerito l’uso di CAVH per vittime di incidenti di massa. Omert et al . descritto l’uso ipotetico di emodiafiltrazione artero-venosa continua pompata (CAVHD) nella situazione di incidente di massa. Oltre alla clearance convettiva fornita da CAVH, hanno suggerito l’aggiunta di flusso di dializzato controcorrente attraverso il filtro, tramite una pompa per infusione di farmaci standard, per migliorare la clearance diffusiva di sostanze di piccolo peso molecolare. Questo circuito richiederebbe elettricità per l’uso della pompa di infusione. Inoltre, gli autori non avevano ancora testato il loro circuito clinicamente, e quindi le conclusioni riguardanti l’efficacia e la fattibilità sono limitate .

Better, in una breve rassegna della gestione delle vittime di schiacciamento con insufficienza renale acuta mioglobinurica nel contesto di disastri naturali, raccomanda l’uso di CAVH quando l’emodialisi non è disponibile. Sebbene non siano descritti casi in questo rapporto, vengono descritti i vantaggi di una modalità non pompata (la necessità di attrezzature minime, la mancanza di affidamento sulle risorse idriche ed elettriche locali e una migliore stabilità emodinamica).

Non è noto se il sistema che descriviamo sarebbe efficace per tutti i tipi di insufficienza renale, o fattibile in ambienti non ospedalieri, dato l’elettrolita continuo e il monitoraggio emodinamico coinvolti. L’insufficienza renale mioglobinurica, come nel nostro paziente, può essere particolarmente suscettibile all’emofiltrazione, date le dimensioni relativamente grandi della mioglobina (peso molecolare 17 000 Da). Questo è stato clinicamente descritto in una serie di rapporti . Tuttavia, non tutti gli autori concordano su questo punto. Il tasso di turnover della mioglobina nella rabdomiolisi attiva può sopraffare le capacità di clearance delle modalità diffusive e convettive standard . Inoltre, la clearance della mioglobina una volta stabilita l’insufficienza renale può non essere influenzata da qualsiasi modalità di purificazione del sangue .

Il circuito CAVH qui descritto è stato efficace nel controllare l’acidosi, l’ipervolemia e l’iperkaliemia che sarebbero state le più comuni anomalie pericolose per la vita in tutti i pazienti con insufficienza renale acuta e cronica, indipendentemente dalla causa. Tuttavia, la capacità di questo circuito di controllare i casi più gravi di iperkaliemia, come visto in molti casi di rabdomiolisi, rimane sconosciuta. Inoltre, a seguito del caso descritto, siamo riusciti a utilizzare lo stesso sistema con un paziente traumatizzato post-chirurgico affetto da necrosi tubulare acuta oligurica, per un periodo di 12 h prima del trasferimento in una struttura con capacità dialitiche.

Il nostro sistema richiede anticoagulanti, con un rischio di sanguinamento nei pazienti traumatizzati, specialmente quelli con trauma cranico. Ciò può limitare l’uso di questo sistema in alcune popolazioni, come è stato precedentemente riportato . Il nostro paziente aveva evidenza di pericardite uremica alla presentazione; data l’incapacità di fornire forme alternative di terapia sostitutiva renale acuta che non richiederebbe anticoagulazione, abbiamo anticoagulato questo paziente al fine di eseguire CAVH. L’uso di anticoagulanti citrati regionali o forme alternative di terapia sostitutiva renale, come la dialisi peritoneale, sarebbe ottimale per i pazienti ad alto rischio di complicanze emorragiche. Inoltre, come con qualsiasi sistema CAVH, il paziente richiede grandi volumi di liquido sostitutivo sterile (fino a 24 l/giorno nelle condizioni qui descritte) che possono rappresentare una sfida di trasporto per i team di pianificazione delle catastrofi. Non è noto se tale circuito sia efficace o meno nei pazienti con anuric.

La cura nefrologica delle vittime di traumi può essere notevolmente complicata dalla perdita di infrastrutture e risorse locali a causa di disastri naturali o causati dall’uomo e, idealmente, comporta una pianificazione avanzata sostanziale . La gestione di pazienti medici complessi in condizioni non ottimali può richiedere soluzioni creative utilizzando risorse immediatamente disponibili. Abbiamo descritto il successo dell’uso in un ambiente austero di un semplice sistema di emofiltrazione artero-venosa monouso non pompato che è facilmente assemblato, funziona indipendentemente dall’acqua locale e dalle fonti elettriche, è costituito da componenti sterili prontamente disponibili, può essere immagazzinato in anticipo e facilmente trasportato. Mentre non raccomandiamo l’implementazione di questo sistema quando sono disponibili modalità di sostituzione renale standard, il circuito che descriviamo può rivelarsi utile in situazioni austere, se queste modalità standard non sono disponibili o disfunzionali. Ulteriori test di questo sistema sono garantiti.

Ringraziamenti

Vorremmo ringraziare il signor David Oliver e la signora Min Choi, il Walter Reed Army Medical Center Peritoneal Dialysis infermieri, per il loro contributo tecnico nello sviluppo del circuito descritto in questo lavoro.

Dichiarazione di conflitto di interessi . Nessuno dichiarato.

Note dell’autore