Anamnesi del paziente: Un uomo di 66 anni presenta al pronto soccorso 2 giorni di peggioramento della cefalea generalizzata associata a brividi e tosse secca ma senza febbre, vomito, fastidio agli occhi, rigidità del collo, debolezza o altri disturbi.
Esame: I segni vitali erano normali. L’esame fisico era normale tranne che per una tosse occasionale dal suono secco. In particolare, non c’era fotofobia, rigidità del collo, anomalie all’esame polmonare o risultati focali all’esame neurologico.
Preoccupazioni iniziali: Meningite, encefalite, influenza, URI, polmonite
Test:
Laboratorio: normale ad eccezione di WBC di 17 senza bande. Tampone influenzale negativo
Radiografia del torace: normale
Cervello CT (eseguito perché età >65): normale
CSF: WBC, 350 con 90% linfatici; RBC, 1; glucosio, 80 mg/dL; proteine, 200 mg/dL
Corso di ED:Al paziente è stata somministrata una dose di desametasone e ceftriaxone prima di CT & LP. Dopo che i risultati della LP sono tornati, è stata ordinata una dose di aciclovir per via endovenosa e il paziente è stato ricoverato. Sul pavimento acyclovir è stato fermato dal team di ammissione perché c’era solo 1 RBC nel CSF.
Traccia Smal:
1. È stata una buona idea escludere la meningite da HSV o VZV in base al basso numero di RBC nel CSF?
2. Dove posso ottenere un rapido aggiornamento su questo argomento?
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Risposte
1. È stata una buona idea escludere la meningite da HSV o VZV basata sul numero di RBC la ow nel CSF? N.
2. Dove posso ottenere un rapido aggiornamento su questo argomento? Vedi l’area evidenziata nella pagina di esempio sotto Discussione
C’è stata qualche controversia in letteratura per quanto riguarda se la meningite virale o asettica apparente (pleocitosi predominante linfocitica o monocitica nel CSF) richiede sempre il ricovero in ospedale.
La mia opinione è “sì”, perché ci sono molte condizioni non virali che possono imitare la meningite asettica (vedi la sezione “Virale” nella pagina di esempio qui sotto) e anche perché quasi il 10% dei casi di meningite virale sono causati da HSV o VZV, nessuno dei quali è benigno e per entrambi ci sono trattamenti.
In questi casi la mia pratica è quella di trattare con aciclovir IV e ammettere. Non prestare attenzione al conteggio RBC nel CSF perché solo ~50% dei casi di meningite HSV o VZV avrà elevati RBC CSF. Se sono sospettoso per una delle imitazioni, tratterò anche per questo, specialmente se il paziente è stato recentemente sotto antibiotici e potrebbe aver parzialmente trattato la meningite.
Se il mal di testa è in corso da più di 4 giorni e la LP è positiva, di solito prenderò in considerazione anche la TC della testa per verificare un ascesso cerebrale se non l’ho fatto prima della LP; l’ascesso cerebrale può imitare la meningite virale su LP, ma di solito si presenta in modo più indolente (vedere la sezione “CT b4 LP” sulla pagina di esempio qui sotto).
La meningite VZV non viene spesso testata anche se è quasi comune come HSV. E ‘ più comune nei pazienti più anziani e coloro che sono immunocompromessi, quindi se siete preoccupati per la possibile meningite HSV in un paziente come questo, prova per VZV anche. Se c’è un’eruzione simile a Zoster questo è ovvio, ma la metà dei casi non ha eruzioni cutanee. Durante il test, anche ad una sierologia VZV IgM, che è più sensibile di test CSF.
Il trattamento è con aciclovir per via endovenosa e se il mal di testa non migliora come previsto, prendere in considerazione un venogramma MR in quanto non è raro una vasculite venosa da VZV che può causare DVTS nel cervello.
Conclusione del caso
Il CSF è risultato positivo per VZV. Acyclovir IV è stato ripreso e gli antibiotici sono stati interrotti. Il paziente ha continuato ad avere mal di testa e alla fine è stata diagnosticata una trombosi venosa cerebrale
Lezioni
- La meningite che sembra essere virale non è sempre benigna.
- Vicino al 10% della meningite virale è causata da HSV o VZV (~5% ciascuno).
- Un numero elevato di CSF RBC è visto solo in ~50% di meningite HSV o VZV.
- La trombosi venosa cerebrale non è rara nella meningite VZV.
- Altre forme curabili di meningite che possono imitare una causa virale includono ascesso cerebrale più altri.