I fattori di rischio per lo sviluppo di cancro invasivo della mammella e carcinoma duttale in situ sono simili. Un ulteriore dilemma nella classificazione e nell’analisi istologica di DCIS è la micro invasione. DCIS con micro-invasione (DCISM) può anche causare metastasi linfonodali ascellari, mentre i pazienti con DCIS non dovrebbero, per definizione, avere metastasi ascellari. Un maggiore sospetto per metastasi ascellari con DCISMO può essere ottenuto dalle caratteristiche del tumore primario. I predittori indipendenti statisticamente significativi delle metastasi linfonodali nel DCISMO sono comedo DCIS (P < 0,03) e il numero di DCIS coinvolti (P < 0,002) .
Sulla valutazione morfologica pura una potenziale trappola diagnostica è il carcinoma duttale invasivo con necrosi centrale. Come indica il nome il tumore ha un comedo DCIS come aspetto ed è probabile che sia diagnosticato come DCIS comedo mentre in realtà è carcinoma mammario infiltrativo con necrosi centrale. Questa situazione è identica al carcinoma cribiforme invasivo, una rara forma di malignità mammaria che imita molto da vicino cribriforme DCIS . L’aspetto più importante di questo concetto è la realizzazione che un carcinoma mammario può essere parzialmente o interamente DCIS come, ma invasiva. Recentemente è anche descritta una solida variante del carcinoma cribriforme invasivo . Modelli morfologici simili si osservano anche nei tumori del dotto salivare, nei carcinomi delle ghiandole sudoripare e negli adenocarcinomi prostatici di alto grado. Nel caso in cui l’intera morfologia abbia questa caratteristica, è possibile segnalare il tumore primario come DCIS, seguendo un approccio conservativo senza ulteriori work up o campionamento linfonodale ascellare. L’altro scenario più comune è quello di valutare in modo errato la dimensione della componente invasiva con conseguente stadiazione e gestione PTNM errate poiché la dimensione patologica del tumore per la classificazione (pT) è una misurazione della sola componente invasiva .
In un tale dilemma IHC è molto utile nella valutazione dell’invasione. Nel mondo ideale i tumori invasivi sono caratterizzati dalla mancanza sia della membrana basale che delle cellule mioepiteliali. Tuttavia nel mondo reale, mentre il cancro invasivo manca di cellule mioepiteliali, alcuni producono componenti della membrana basale aggiungendo ulteriore confusione. Pertanto, per la valutazione del DCIS e del comedo invasivo, la valutazione del rivestimento mioepiteliale è più affidabile. Un certo numero di marcatori mioepiteliali tra cui S-100, Alfa actina muscolare liscia, SMM – HC, Calponin e HMW-CK sono disponibili con diverse sensibilità e specificità. SMM-HC è pensato per essere il più specifico, mentre altri anche se abbastanza sensibile, ma sono meno specifici. Alcuni altri marcatori mioepiteliali includono Maspin, CD10 e P63. Tra questi marcatori P63 è particolarmente utile in quanto colora i nuclei mioepiteliali solo con elevata sensibilità e specificità . Il cocktail di anticorpi mioepiteliali è un’altra buona scelta . Con Actina si dovrebbe prestare particolare attenzione a non confondere la colorazione miofibroblasto periduttale come colorazione mioepiteliale. Nella pratica di patologia chirurgica di routine tuttavia non è pratico fare IHC per myoepithelium di routine su tutti questi casi. Una caratteristica morfologica che abbiamo trovato utile su H & E era la reazione stromale concentrica attorno a questi focolai invasivi (Fig 4). Inoltre è stata utile anche la circonferenza irregolare di questi focolai invasivi rispetto al vero comedo DCIS.
Focolai di carcinoma duttale invasivo mammario con necrosi centrale. Nota la reazione stromale concentrica attorno a questi fuochi (freccia), una caratteristica morfologica utile. H & E, Mag: 4×.