Abstract
Il carcinoma a cellule renali papillari a cellule chiare (CCP-RCC) è una variante recentemente descritta e relativamente non comune del carcinoma a cellule renali (RCC) con un’incidenza riportata del 4,1%. Si pensa che si verifichi solo in quelli con malattia renale allo stadio terminale, CCP-RCC è sempre più identificato in quelli senza compromissione renale. I CCP-RCC hanno caratteristiche morfologiche, genetiche e immunoistochimiche uniche che li distinguono sia dai carcinomi a cellule renali a cellule chiare convenzionali che dai carcinomi a cellule renali papillari. Immunoistochimicamente, questi tumori sono positivi per CK7 e negativi per CD10 e racemasi. Questo è in contrasto con i carcinomi a cellule renali convenzionali (CK7 negativo, CD10 positivo) e i carcinomi a cellule papillari (CK7, CD10 e racemasi positivi). Questi tumori sembrano essere di natura indolente, senza attuali casi documentati di diffusione metastatica. Presentiamo il caso di una donna di 42 anni che ha presentato un ritrovamento accidentale di una massa renale che su una biopsia del nucleo è stata segnalata come carcinoma a cellule chiare, grado 1 di Fuhrman. Successivamente ha subito una nefrectomia radicale e un ulteriore esame istologico ha rivelato che il tumore è un carcinoma a cellule renali papillari a cellule chiare, Fuhrman grade 1.
1. Introduzione
L’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2004 ha classificato il carcinoma a cellule renali nei vari sottotipi istologici . La classificazione istologica dell’OMS dei tumori a cellule renali 2004 è la seguente:(1)a cellule chiare, il carcinoma a cellule renali,(2)multiloculari a cellule chiare, il carcinoma a cellule renali,(3)papillare carcinoma a cellule renali (tipi 1 e 2),(4)chromophobe carcinoma a cellule renali,(5)carcinoma dei dotti raccolta di Bellini,(6)renale carcinoma midollare,(7)Xp11 traslocazione carcinomi,(8)carcinoma associato con il neuroblastoma,(9)mucinoso tubolare e carcinoma a cellule fusate,(10)carcinoma a cellule renali, non classificati,(11)adenoma papillare,(12)oncocitoma.
Tuttavia, nel 2000, una nuova entità ha iniziato a essere riconosciuta dopo essere stata segnalata per la prima volta da Michal et al. e più tardi da Tickoo et al. . Più recentemente l’International Society of Urological Pathologists Vancouver Classificazione raccomandato compreso carcinoma a cellule renali papillari a cellule chiare (tra gli altri) nella classificazione . Istologicamente questi tumori sono costituiti da un singolo strato di cellule con citoplasma chiaro organizzato in modelli tubolari, cistici e papillari. Immunoistochimicamente, sono positivi per CK7 e negativi per CD10 e racemasi. Non presentano i tipici cambiamenti citogenetici associati a carcinomi a cellule renali papillari o a cellule chiare . Tickoo et al. inizialmente riportato tali lesioni che appaiono in pazienti con malattia renale allo stadio terminale; tuttavia i ricercatori successivi hanno iniziato a identificare tumori con caratteristiche istologiche e immunoistochimiche equivalenti in pazienti senza compromissione renale . La diffusa disponibilità di imaging in sezione trasversale ha portato ad un aumento dell’identificazione delle masse renali e una rinascita nell’utilità della biopsia renale per aiutare nella caratterizzazione di tali lesioni. C’è un crescente riconoscimento che la nefrectomia post-traumatica della malattia renale cronica è associata ad un aumento della mortalità e quindi esiste una mossa verso la chirurgia risparmiatrice del nefrone o la sorveglianza attiva nei pazienti con lesioni indolenti . Un apprezzamento dei nuovi sottotipi istologici di RCC, come il carcinoma a cellule renali papillari a cellule chiare, e il loro comportamento biologico, aiuterà i medici a consigliare i pazienti sulla gestione sicura e appropriata di tali tumori.
2. Presentazione del caso
Presentiamo un caso di una donna di 42 anni che è stata trovata con una massa renale incidentale, che, all’esame istologico del campione asportato, è risultata essere un carcinoma papillare a cellule chiare, una variante relativamente rara del carcinoma a cellule renali. La paziente è una donna di 42 anni che ha presentato al suo ufficiale medico locale una storia di due settimane di dolore al collo e dolori radicolari simili che si estendono nel braccio destro. Una TAC del suo rachide cervicale ha rivelato un cambiamento degenerativo del disco intervertebrale multilivello e delle faccette articolari con conseguente restringimento neurale dell’uscita foraminale. È stato notato che ha aumentato i marcatori infiammatori (WCC 27.5, neutrofili 24.8 e CRP 319) e S. aureus è stato isolato su una emocoltura. È stata iniziata con antibiotici IV; tuttavia i suoi sintomi non sono riusciti a migliorare e successivamente ha sviluppato un significativo dolore lombare per il quale è stata disposta una TC della colonna lombare. Ciò non ha rivelato prove convincenti di un processo infettivo della colonna lombare; tuttavia una massa solida del polo superiore di 47 31 mm con una periferia irregolare e una calcificazione interna è stata identificata nel rene sinistro, sospetta per un carcinoma a cellule renali.
La massa renale è stata ulteriormente caratterizzata con una TC addominale a tripla fase e ciò ha confermato una massa eterogenea di 4 4,9 4,5 cm nel polo superiore del rene sinistro. Non è stata osservata alcuna evidenza di coinvolgimento della vena renale sinistra né è stata osservata alcuna linfoadenopatia radiologicamente significativa. I suoi film sono stati esaminati e la decisione è stata presa per la biopsia della massa renale sinistra per stabilire se la lesione era neoplastica o infiammatoria. Una biopsia del nucleo del rene sinistro è stata segnalata come carcinoma renale a cellule chiare di grado 1 di Fuhrman (Figura 1). È stata quindi prenotata per una nefrectomia radicale sinistra laparoscopica elettiva. Ha subito questa procedura senza complicazioni e ha avuto un corso postoperatorio tranquillo successivamente essere dimesso a casa il quarto giorno.
L’esame macroscopico del campione chirurgico ha rivelato un tumore nella porzione centrale del rene situato superiore all’hil renale di 48 mm 40 mm 46 mm. Il tumore era ben circoscritto e rigonfiato anteriormente ma non attraverso la capsula renale. La superficie di taglio era crema variegata, marrone chiaro, giallo e marrone scuro senza aree di necrosi. È stata osservata calcificazione focale. L’esame microscopico ha rivelato che il tumore è costituito da cellule uniformi con citoplasma chiaro e basso grado nucleare disposte in tubuli con piccole cisti e strutture papillari. Un singolo strato cellulare è stato visto in queste formazioni. Le cellule componenti hanno mostrato prominente compensazione citoplasmatica subnucleare. C’erano aree di sclerosi stromale con emorragia fresca e vecchia, cristalli di colesterolo e macrofagi carichi di emosiderina. La calcificazione distrofica è stata osservata nelle aree dello stroma sclerotico. Non c’erano corpi di psammoma. Fasci di muscolatura liscia erano presenti nella capsula tumorale e all’interno del tumore, nelle aree circostanti le strutture tubolari e acinari. Le cellule tumorali erano fortemente positive per CK7 e CK19 e negative per CD10 e racemasi. Questo modello di colorazione è in linea con un carcinoma papillare a cellule chiare piuttosto che un carcinoma a cellule renali a cellule chiare convenzionale o carcinoma a cellule papillari.
3. Discussione
Il carcinoma renale papillare a cellule chiare è una variante relativamente recente del carcinoma a cellule renali e presenta caratteristiche identiche ad altri tumori variamente classificati come carcinoma papillare a cellule chiare e carcinoma renale cistico, carcinoma tubulopapillare a cellule chiare, tumore angiomioadenomatoso renale e carcinoma a cellule renali sporadico con positività diffusa di CK7 . Una serie recente di campioni di nefrectomia ha riportato che il carcinoma papillare a cellule chiare è la quarta variante più comune del carcinoma a cellule renali dietro il carcinoma a cellule chiare (70%), papillare (16.6%), e carcinoma cromofobo (5,9%) con un’incidenza del 4,1% . Questi tumori si manifestano in un’ampia fascia di età (26-85 anni, media 60 anni) senza una predilezione per il sesso .
Istologicamente, questi tumori sono costituiti da un singolo strato di cellule cuboidali con citoplasma chiaro disposto in modelli tubolari, cistici e papillari (Figura 2). I nuclei sono tipicamente separati dalla base della cellula e le caratteristiche nucleari sono tali che tutti i CCP-RCC sono di grado Fuhrman 1 o 2. Tipicamente, le cellule hanno vacuoli subnucleari, simili alle ghiandole dell’endometrio della fase secretoria precoce. Un altro risultato consistente è la presenza di fasci muscolari lisci all’interno della capsula tumorale e sparsi in tutto il corpo del tumore (Figura 3). A differenza del carcinoma a cellule chiare, questi tumori sono positivi per CK7 e, a differenza del carcinoma papillare, sono negativi per CD10 e racemasi (Figura 4). Non presentano guadagni del cromosoma 7 o 17 né perdita del cromosoma Y come visto nel carcinoma a cellule renali papillari, né mostrano perdita delle mutazioni del cromosoma 3p o del gene VHL come visto nel carcinoma a cellule chiare. Possono contenere aree con una sorprendente somiglianza con i tradizionali carcinomi a cellule renali a cellule chiare. Data questa eterogeneità tumorale, il potenziale errore di campionamento associato a un piccolo campione bioptico del nucleo significa che si deve prestare attenzione quando si tenta di fare una diagnosi di CCP-RCC sulla biopsia del nucleo. Radiologicamente, questi tumori sono indistinti da altri carcinomi a cellule renali, che appaiono come una massa eterogenea di miglioramento solido dopo la somministrazione di contrasto IV.
Clinicamente, oltre il 95% di questi tumori hanno dimensioni inferiori a 4 cm (pT1a) e non dimostrano l’invasione della vena renale . Ad oggi, non sono stati riportati casi di metastasi associate a questi tumori. Data la loro propensione ad essere di basso grado e stadio, e la mancanza di potenziale metastatico, questi tumori sono considerati di natura indolente e forse sono meglio classificati come tumori papillari a cellule chiare. Data questa premessa, se una diagnosi istologica sicura di tale tumore è fatta su una biopsia renale, potrebbero essere attivamente esaminati in particolare in candidati chirurgici poveri con comorbidità mediche multiple o in quelli con malattia renale preesistente. La nefrectomia, parziale o radicale, offre una gestione definitiva di questi tumori. Si dovrebbe prendere in forte considerazione l’opzione di un approccio di risparmio del nefrone se la dimensione e la posizione della lesione consentono di ridurre il rischio di malattia renale cronica postoperatoria e le sue sequele associate.
In sintesi, il carcinoma a cellule renali papillari a cellule chiare è una variante non comune della neoplasia a cellule renali che, pur essendo indistinta radiologicamente da altri tumori a cellule renali, presenta caratteristiche istologiche e immunoistochimiche distinte. Si presenta tipicamente come un tumore a basso grado e basso stadio e le prove attuali suggeriscono che non ha potenziale metastatico. Questo tumore indolente è adatto per la sorveglianza attiva o un approccio di risparmio del nefrone dovrebbe essere impiegato nella gestione operativa. I patologi devono essere consapevoli di questa entità per evitare diagnosi errate, in particolare perché il comportamento biologico di questo tumore è molto diverso da quello del carcinoma a cellule chiare convenzionale e quindi potenzialmente ha diverse opzioni di gestione. Fino a quando non sono stati riportati casi ben documentati di metastasi, forse queste neoplasie sono più opportunamente classificate come tumori papillari a cellule chiare.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.