Assunzione con la dieta e livelli plasmatici di colina e betaina nei bambini con disturbi dello spettro autistico

Abstract

Anomalie nel metabolismo di un carbonio folato-dipendente sono state riportate in molti bambini con autismo. Poiché la colina e la betaina inadeguate possono influenzare negativamente il metabolismo dei folati e, a loro volta, la metilazione a valle e la capacità antiossidante, abbiamo cercato di determinare se l’assunzione dietetica di colina e betaina nei bambini con autismo fosse adeguata per soddisfare le esigenze nutrizionali basate sulle raccomandazioni nazionali. I record di cibo di tre giorni sono stati analizzati per 288 bambini con autismo (ASDs) che hanno partecipato allo studio national Autism Intervention Research Network for Physical Health (AIR-P) su dieta e nutrizione nei bambini con autismo. Le concentrazioni plasmatiche di colina e betaina sono state misurate in un sottogruppo di 35 bambini con ASD e 32 bambini di controllo corrispondenti all’età. I risultati hanno indicato che 60-93% dei bambini con ASDs stavano consumando meno dell’assunzione adeguata raccomandata (AI) per colina. Sono state riscontrate forti correlazioni positive tra l’assunzione con la dieta e le concentrazioni plasmatiche di colina e betaina nei bambini autistici, nonché concentrazioni plasmatiche più basse rispetto al gruppo di controllo. Concludiamo che l’assunzione di colina e betaina è inadeguata in un sottogruppo significativo di bambini con ASD e si riflette nei livelli plasmatici più bassi. L’assunzione inadeguata di colina e betaina può contribuire alle anomalie metaboliche osservate in molti bambini con autismo e merita attenzione nella consulenza nutrizionale.

1. Introduzione

L’autismo è un disturbo dello sviluppo neurologico complesso e definito dal comportamento caratterizzato da menomazioni significative nell’interazione sociale, nella comunicazione verbale e non verbale e da modelli di comportamento restrittivi, ripetitivi e stereotipati. Il Centers for Disease Control stima che l’attuale prevalenza dei disturbi dello spettro autistico (ASD) negli Stati Uniti sia di 1 su 110 bambini . Lo screening nutrizionale e la valutazione dei bambini con ASDs è un’importante considerazione clinica per diversi motivi. In primo luogo, questi bambini spesso presentano problemi medici legati alla nutrizione, tra cui disagio gastrointestinale, infiammazione intestinale, diarrea, stitichezza e reflusso acido . L’elaborazione sensoriale anormale può influenzare la percezione del gusto e della consistenza portando all’evitamento del cibo e all’assunzione di cibo limitata in molti bambini con ASD. “L’insistenza sull’identità” e i comportamenti ripetitivi compulsivi rafforzano le rigide preferenze dietetiche e portano a un repertorio alimentare limitato . Infine, la ricerca accumulata indica che il metabolismo dei nutrienti e le esigenze possono essere alterate in alcuni bambini con ASDs rispetto ai bambini in genere in via di sviluppo . Pertanto, i bambini con ASD hanno molteplici fattori di rischio che possono aumentare la prevalenza di carenze nutrizionali in questa popolazione.

Le anomalie metaboliche riportate nei bambini con ASD hanno coinvolto principalmente il metabolismo di un carbonio folato-dipendente. Paşca et al. iperomocisteinemia riportata e livelli anormali di metionina metabolita nei bambini con AD e PDD-NOS . Hanno anche notato una maggiore prevalenza del polimorfismo C677T MTHFR nei bambini con AD. I polimorfismi in questa via limitano la disponibilità di folati e aumentano la necessità di altri metaboliti interdipendenti tra cui colina e betaina . Inoltre, James et al. ha scoperto che i bambini con ASDs avevano concentrazioni plasmatiche significativamente più basse di metionina, S-adenosilmetionina (SAM), cistationina, cisteina e glutatione totale (GSH) e concentrazioni significativamente più elevate di S-adenosilomocisteina (SAH), adenosina e glutatione ossidato (GSSG) rispetto ai bambini di controllo abbinati all’età . Queste anomalie metaboliche possono portare a metilazione compromessa (SAM/SAH) e capacità antiossidante/disintossicante (GSH/GSSG). In uno studio, bassi livelli plasmatici di SAM / SAH sono stati associati a ipometilazione del DNA e bassi livelli plasmatici di GSH / GSSG sono stati associati a biomarcatori del danno ossidativo proteico (3-nitrotirosina, 3-clorotirosina) e del danno ossidativo al DNA (8-ossodeossiguanina) . Rose et al. trovato una diminuzione simile in GSH / GSSG e danno ossidativo in campioni di cervello postmortem da individui con autismo suggerendo che lo stress ossidativo e il danno possono essere un problema sistemico in alcuni bambini con autismo .

Colina, betaina e folato sono fonti intercambiabili di unità a un carbonio. Come mostrato nella Figura 1, il metabolismo della colina si interseca con il metabolismo del carbonio folato-dipendente come via alternativa per la sintesi della metionina, specialmente quando la disponibilità di folato è limitata. La colina è il precursore per la betaina ed i gruppi metilici derivati da betaina che sono usati per le reazioni SAM-dipendenti di metilazione compreso la sintesi della fosfatidilcolina della membrana (PC). In questo modo, la colina funge indirettamente da precursore per la sintesi dei fosfolipidi di membrana che sono essenziali per la normale fluidità di membrana, la trasduzione del segnale, il trasporto e l’integrità della membrana . La colina è anche un precursore per la sintesi di acetilcolina (ACh), un importante neurotrasmettitore sia nel sistema nervoso centrale che autonomo. Nel sistema nervoso centrale, ACh è un importante neuromodulatore delle percezioni sensoriali e induttore del sonno REM ed è importante per sostenere l’attenzione . Infine, come donatore di metile per la sintesi di SAM, la carenza di colina ha dimostrato in modelli animali di contribuire all’ipometilazione globale del DNA e alle anomalie epigenetiche . Bassi livelli plasmatici di SAM e ipometilazione del DNA hanno anche dimostrato di essere presenti nei bambini con autismo .

Figure 1

Interrelated and interdependent pathways of (1) folate- and betaine-dependent methionine resynthesis from homocysteine utilizing folate-dependent methionine synthase (MS) and betaine-dependent betaine : homocysteine methyltransferase (BHMT); (2) choline-dependent betaine synthesis; (3) phosphtidylethanoloamine methyltransferasse (PEMT) conversion of phosphatidylethanolamine (PE) to phosphatidylcholine (PC); and (4) choline-dependent synthesis of PC and acetylcholine.

La colina è stata riconosciuta dall’Istituto di Medicina (IOM) come nutriente essenziale nel 1998 . Buone fonti dietetiche di colina includono uova, fegato, manzo, pollo, pesce, latte, verdure crocifere, fagioli e arachidi, mentre la betaina è ottenuta principalmente da crusca di frumento, germe di grano e spinaci . In particolare, l’assunzione di betaina è stata associata negativamente alla dieta occidentale ricca di carne, zucchero e grassi . Zeisel ha osservato i seguenti sintomi quando individui sani hanno consumato una dieta carente di colina: (1) steatosi epatica, (2) danno muscolare, (3) danno al DNA e (4) cambiamenti nell’espressione genica dei linfociti. Inoltre, bassi livelli plasmatici di colina sono stati associati ad un aumento dell’ansia .

Sebbene la colina e i suoi metaboliti siano importanti contributori al normale metabolismo di un carbonio folato-dipendente, l’assunzione con la dieta e i livelli plasmatici di questi nutrienti non sono stati studiati nella popolazione ASD. Pertanto, lo scopo dello studio era determinare se l’assunzione dietetica specifica per età di questi nutrienti rientrasse nell’intervallo adeguato per gli standard nazionali e se l’assunzione dietetica fosse correlata con i livelli plasmatici in un sottoinsieme di questi bambini.

2. Soggetti e metodi

2.1. Partecipanti allo studio

I dati nutrizionali sull’assunzione di colina e betaina dal cibo sono stati ottenuti da 288 bambini con ASD che hanno partecipato allo studio Autism Intervention Research Network for Physical Health (AIR-P) su dieta e nutrizione nei bambini con Autismo e sono stati reclutati da quattro siti nazionali tra cui Pittsburg, Pennsylvania, Little Rock, Arkansas, Rochester, New York e Denver, Colorado. Un sottogruppo di 35 dei 288 partecipanti ASD e 32 partecipanti di controllo i cui genitori hanno acconsentito a un prelievo di sangue ha partecipato a uno studio ausiliario in cui i metaboliti della colina plasmatica sono stati misurati e confrontati tra i gruppi. I criteri di inclusione per il gruppo ASD includevano bambini di età compresa tra 2 e 11 anni con diagnosi cliniche di un ASD basate sui criteri IV del manuale diagnostico e statistico e sul programma di osservazione diagnostica dell’autismo (ADOS). I partecipanti al controllo avevano 3-10 anni di età e non avevano alcuna storia medica di anomalie comportamentali o neurologiche, come determinato dal rapporto genitore, ed erano partecipanti al controllo in uno studio in corso sponsorizzato da NICHD su bambini con autismo (SJJ: R011HD051873). I bambini di controllo erano età e sesso-abbinati ai bambini di caso per l’analisi del plasma e sono stati limitati ai genitori che hanno accettato di avere il sangue del loro bambino prelevato. I protocolli di studio e i consensi informati sono stati approvati dalle Commissioni di Revisione istituzionale di ciascun sito in cui sono stati raccolti i dati.

2.2. I dati dietetici

I record di cibo di tre giorni sono stati raccolti da operatori sanitari dei partecipanti al gruppo ASD (). Il personale addestrato ha utilizzato un metodo standardizzato per istruire gli operatori sanitari sulla registrazione di tutti gli alimenti, bevande e integratori consumati dai partecipanti per tre giorni consecutivi, incluso un giorno del fine settimana. I record completati sono stati restituiti a ciascun sito per la revisione e gli operatori sanitari sono stati contattati se le informazioni mancavano o non erano chiare. I record di ciascun sito sono stati inviati a Rochester, New York per l’analisi utilizzando le versioni del software Nutrition Data System for Research (NDSR) 2009 e 2010, sviluppate dal Nutrition Coordinating Center (University of Minnesota, Minneapolis, MN). I risultati individuali di assunzione di cibo sono stati basati sull’assunzione media di tutti e tre i giorni di raccolta dei dati.

2.3. Dati plasmatici

Le concentrazioni plasmatiche di colina e betaina sono state ottenute da 67 partecipanti (35 con ASD e 32 controlli) i cui genitori hanno acconsentito al prelievo di sangue. I partecipanti sono stati istruiti a digiunare 12 ore prima del prelievo di sangue. Il sangue massimo prelevato era di 25 mL per partecipante. Il campione di sangue è stato ottenuto entro due settimane dal completamento del record alimentare di 3 giorni. Dopo che i campioni sono stati ottenuti e deidentificati, sono stati inviati al Biorespository Autism Treatment Network/Intellectual & Developmental Disabilities Research Center (ATN/IDDRC) a Denver, Colorado per la conservazione. Un’aliquota uL 250 è stata inviata al laboratorio di genomica dell’autismo a Little Rock, in Arkansas per l’analisi. Le concentrazioni di colina e betaina sono state misurate utilizzando un sistema Dionex High Performance Liquid Chromatography-Ultraviolet accoppiato a uno spettrometro di massa tandem a ionizzazione elettrospray (ESI) utilizzando Thermo-Finnagen LCQ. Campioni di 30 µL sono stati deprotenizzati con tre volumi di acetonitrile e ulteriormente analizzati utilizzando cromatografia di fase normale su colonna di gel di silice. È stato equilibrato con una miscela di formiato di ammonio 15 mmol/L e acetonitrile in un rapporto di 25 : 75 in volume. È stato eluito con un gradiente lineare di proporzioni crescenti di formiato di ammonio, come descritto in maggior dettaglio in Holm et al. .

2.4. Analisi statistiche

Le analisi statistiche sono state condotte utilizzando SPSS (versione 21.0) e software Excel (Microsoft Office 2007; Microsoft Corp., Redmond, WA). Le statistiche descrittive sono state utilizzate per descrivere le caratteristiche demografiche dei partecipanti allo studio. Mezzi, deviazioni standard e intervalli sono stati utilizzati per descrivere l’assunzione dietetica del gruppo ASD. I coefficienti di correlazione prodotto-momento di Pearson sono stati utilizzati per testare le relazioni tra assunzione alimentare e livelli plasmatici di colina e betaina nel gruppo ASD. I test di Student sono stati utilizzati per determinare se esistessero differenze nelle concentrazioni plasmatiche tra i gruppi. La significatività statistica è stata fissata a 0.0.

3. Risultati

3.1. Caratteristiche dei partecipanti

Tra i 288 partecipanti ASD, l ‘ 86,1% era di sesso maschile, il 25,7% (74) era nella categoria di età 1-3 anni, il 61,5% (177) era nella categoria di età 4-8 anni e il 12,8% (37) era nella categoria di età 9-11 anni. Più del 90% dei partecipanti erano caucasici. All’interno del sottogruppo di bambini valutati per l’assunzione plasmatica e dietetica di colina e betaina, 11 dei 35 bambini (32%) avevano 1-3 anni, 19 bambini (54%) avevano 4-8 anni e 5 bambini (14%) avevano 8-11 anni. I dati antropometrici del sottogruppo ASD () e del gruppo di controllo () hanno indicato che il 27% dei bambini nel gruppo ASD erano nelle categorie sovrappeso e obese rispetto al 23% nel gruppo di controllo. Inoltre, un minor numero di bambini nel gruppo ASD sono stati classificati come sottopeso rispetto al gruppo di controllo (6% contro 10%, resp.).

3.2. Assunzione dietetica dei partecipanti con ASD

I dati di assunzione dietetica si basano su registrazioni alimentari di tre giorni dei partecipanti ASD 288 analizzati al momento della preparazione della carta. Come mostrato nella Tabella 1, l’assunzione di colina è stata inferiore all’IA per oltre il 69% in tutte le categorie di età. La percentuale di bambini con assunzione al di sotto dell’IA è aumentata progressivamente con l’età (intervallo 69-93%). Non sono stati stabiliti livelli di assunzione dietetici di riferimento per la betaina; tuttavia, l’assunzione media di betaina per adulti negli Stati Uniti è stata stimata in ~5 mg / kg / die . L’assunzione media di betaina nei bambini con autismo è stata di ~4,6 mg / kg / die in tutti i gruppi di età. Tuttavia, la percentuale di bambini la cui assunzione era inferiore a 3,5 mg/Kg/die era del 30% nel gruppo di età 1-3 anni, del 23% nel gruppo di età 4-8 anni e del 18% nel gruppo di età 9-11 anni.

3.3. Le relazioni tra l’assunzione con la dieta e le concentrazioni plasmatiche di colina e betaina nel gruppo ASD

Le relazioni tra l’assunzione con la dieta e le concentrazioni plasmatiche di colina e betaina nella coorte ASD () sono state studiate utilizzando i coefficienti di correlazione prodotto-momento di Pearson. C’era una forte correlazione positiva tra l’assunzione con la dieta e le concentrazioni plasmatiche di colina:,, e , con bassa assunzione associata a basse concentrazioni plasmatiche di colina (Figura 2). Allo stesso modo, l’assunzione dietetica e le concentrazioni plasmatiche di betaina hanno mostrato una correlazione forte e positiva: ,, e, con basso apporto dietetico associato a basse concentrazioni plasmatiche di betaina (Figura 3).

Figura 2

Correlazione tra assunzione alimentare e concentrazioni plasmatiche di colina nei bambini con ASD (). e usando il coefficiente di correlazione prodotto-momento di Pearson. ASD: disturbo dello spettro autistico.

Figura 3

Correlazione tra assunzione dietetica e concentrazioni plasmatiche di betaina nei bambini con ASD (). e usando il coefficiente di correlazione prodotto-momento di Pearson. ASD: disturbo dello spettro autistico.

3.4. Confronto delle concentrazioni plasmatiche di metaboliti nei gruppi ASD e di controllo

Un confronto delle concentrazioni plasmatiche di colina e betaina è stato effettuato tra la coorte ASD () e il gruppo di controllo () ed è presentato in Figura 4. Il test dello studente ha dimostrato che i partecipanti al gruppo ASD avevano concentrazioni plasmatiche significativamente più basse di colina e betaina rispetto al gruppo di controllo (), nonché una significativa diminuzione del rapporto betaina : colina.

Figura 4

Livelli plasmatici di colina, betaina e il rapporto betaina / colina nei bambini con autismo rispetto ai controlli abbinati all’età.

4. Discussione

I risultati dello studio AIR-P su dieta e nutrizione nei bambini con autismo dimostrano per la prima volta che la maggior parte dei bambini con ASD tra i 3 e gli 11 anni consuma quantità inadeguate di colina alimentare. Una forte correlazione tra assunzione di colina e betaina e livelli plasmatici è stata osservata in un sottoinsieme di questi bambini suggerendo che la via colina-betaina-omocisteina per la sintesi della metionina può essere compromessa. La significativa diminuzione del rapporto di assunzione di colina : betaina presentata in Figura 4 è coerente con questa possibilità. Studi di ricerca hanno dimostrato che il folato alimentare insufficiente aumenta il requisito per i gruppi metilici derivati dalla colina e dalla betaina e viceversa, la carenza di colina e betaina aumenta il requisito per i gruppi metilici derivati dal folato . Pertanto, i deficit dietetici in entrambe le vie per la sintesi della metionina possono essere compromessi nei bambini con ASD e contribuire addizionalmente ai bassi livelli di metionina e SAM precedentemente riportati in questi bambini . È importante sottolineare che la ridotta sintesi di SAM, il principale donatore di metile intracellulare, può portare all’ipometilazione del DNA e alle anomalie epigenetiche associate all’espressione genica anormale, all’imprinting genomico e all’instabilità genomica . Sono state riportate diminuzioni significative della metioinina plasmatica e della SAM associate all’ipometilazione del DNA nei bambini con ASD rispetto ai bambini di controllo corrispondenti all’età .

Non è noto se colina supplementare o betaina aumenterebbero la sintesi di metionina e SAM nei bambini con autismo. Tuttavia, opere di Atkinson et al. e Innis et al. sostenere gli effetti positivi di colina e betaina in altri studi. Atkinson et al. condotto uno studio crossover randomizzato in maschi sani () che ha misurato le concentrazioni di betaina e omocisteina dopo aver consumato pasti o integratori contenenti colina o betaina. Hanno scoperto che la betaina dai pasti e dagli integratori aumentava acutamente la betaina al plasma. Inoltre, sia la betaina che la colina hanno contribuito ad alleviare l’aumento delle concentrazioni di omocisteina a seguito di un carico di postmetionina. Innis et al. trovato che un supplemento della colina in bambini con fibrosi cistica ha provocato la metionina aumentata significativa, SAM, il rapporto di metilazione SAM/SAH ed il rapporto redox GSH/GSSG. Poiché il profilo metabolico dei bambini con ASDs è simile a quello osservato nei bambini con fibrosi cistica, è possibile che la supplementazione di colina possa migliorare allo stesso modo lo stato di metilazione nei bambini con ASDs.

Coerente con lo stato basso della colina, El-Ansary et al. ha scoperto che la fosfatidiletanolamina, la fosfatidilserina e la fosfatidilcolina erano significativamente più basse in un gruppo di bambini dell’Arabia Saudita con ASDs () rispetto a un gruppo di controllo (). Hanno suggerito che i livelli più bassi di questi fosfolipidi potrebbero essere correlati allo stress ossidativo e all’infiammazione. Allo stesso modo, James et al. trovato diminuzione dei livelli plasmatici di cisteina, glutatione, e il rapporto di ridotto a glutatione ossidato (GSH/GSSG) nei bambini con ASDs rispetto ad un gruppo di controllo, indicando che alcuni bambini con ASDs hanno ridotto la capacità antiossidante e la prova di stress ossidativo . Altri ricercatori hanno riportato livelli più elevati di omocisteina nei bambini con ASDs che è importante considerare poiché la colina e la betaina hanno dimostrato di ridurre questi livelli, specialmente se somministrati in aggiunta alla metionina. Oltre all’assunzione inadeguata di colina e betaina, lo studio AIR-P sulla dieta e la nutrizione nei bambini con autismo ha riferito che il calcio, la vitamina E, la vitamina D e l’assunzione di fibre sono anche inadeguati rispetto ai dati normativi NHANES .

Una considerazione finale è il ruolo della carenza di colina nello sviluppo del cervello, nella memoria e nell’ansia. Nei modelli di roditori, diversi studi hanno dimostrato che la carenza di colina e la supplementazione influenzano lo sviluppo neurologico. La prole di roditori gravidi integrati con colina ha migliorato la memoria visuospaziale e uditiva e si comporta meglio nei test comportamentali, mentre la carenza di colina sembra avere l’effetto opposto . Meno studi sono stati fatti negli esseri umani, anche se gli anziani e i pazienti con malattia di Alzheimer hanno ridotto i livelli di colina libera e fosfatidilcolina nel cervello . Un recente ampio studio basato sulla popolazione di uomini e donne 5,918 che partecipano allo studio Hordaland Health, ha rilevato che basse concentrazioni plasmatiche di colina erano significativamente associate a livelli di ansia più elevati. Le alterazioni comportamentali associate a bassi livelli di colina plasmatica nei bambini con ASD giustificano ulteriori considerazioni di ricerca.

Il presente studio presentava diverse possibili limitazioni. In primo luogo, è possibile che i genitori che hanno acconsentito a partecipare possano essere stati più preoccupati per la nutrizione e i comportamenti di alimentazione nei loro figli in modo tale che i loro modelli dietetici potrebbero essere diversi dalla popolazione generale di bambini con ASD. Non siamo stati in grado di fare confronti per quanto riguarda le diete dei bambini di controllo inalterati dal momento che i record di cibo sono stati raccolti solo per i bambini con ASDs. Inoltre, non è chiaro se le differenze osservate nelle concentrazioni plasmatiche tra i gruppi di caso e di controllo riflettano la loro assunzione con la dieta o il metabolismo anormale o entrambi. Mentre l’adeguatezza dell’assunzione di colina è stata determinata utilizzando i livelli standard di AI, un componente delle assunzioni di riferimento dietetiche destinate a individui sani, non è chiaro se questi standard possano essere applicati ai bambini con ASDs, soprattutto perché sono state trovate anomalie nel metabolismo dei nutrienti in questi bambini.

5. Conclusioni

In sintesi, la colina svolge un ruolo essenziale come donatore di gruppo metilico nella sintesi dei componenti fosfolipidici di membrana delle membrane cellulari e nella sintesi del neurotrasmettitore acetilcolina. I dati nello studio AIR-P diet and nutrition indicano che dal 69 al 93% dei bambini con ASD ha consumato diete inadeguate in colina. È importante sottolineare che una bassa assunzione di colina e betaina è stata associata a bassi livelli plasmatici di questi nutrienti, suggerendo che potrebbero esserci conseguenze funzionali legate al metabolismo dei folati e dei fosfolipidi. La ricerca futura dovrebbe considerare se questi squilibri metabolici possono essere corretti con la consulenza dietetica o gli interventi di supplemento e se il miglioramento metabolico è associato al miglioramento di alcuni sintomi comportamentali.

Abbreviazioni

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

Autori Contributo

Gli autori le responsabilità erano come segue: Joanna C. Hamlin ha analizzato i dati, eseguita l’analisi statistica, e che ha contribuito alla scrittura documenti; Margaret Pauly è certificata dietista che ha raccolto alimentari dei dati; Stepan Melnyk è un direttore di laboratorio che ha sviluppato metabolica dosaggi; Oleksandra Pavliv condotta metabolica dosaggi; William Starrett condotta metabolica dosaggi; Tina A. Truffatore analizzato i dati, eseguita l’analisi statistica, e che ha contribuito alla scrittura documenti; S. Jill James (Investigatore principale) ha condotto lo studio, analizzato i dati, eseguito analisi statistiche, interpretato i dati, contribuito alla scrittura di carta, e aveva la responsabilità primaria per il contenuto finale.

Riconoscimenti

Gli autori vorrebbero riconoscere lo sforzo e la partecipazione delle madri di bambini con autismo senza i quali questo studio non sarebbe stato possibile. Questa ricerca è stata condotta come parte del Autism Speaks Autism Treatment Network. Ulteriore supporto è venuto da accordo di cooperazione (UA3 MC 11054) dagli Stati Uniti. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Programma di ricerca sulla salute materna e infantile, al Massachusetts General Hospital. Le opinioni espresse in questo documento non riflettono necessariamente le opinioni di Autism Speaks, Inc. È stato anche supportato da HRSA: Autism Intervention for Physical Health( AIR-P); NICHD: R011HD051873 (SJJ); CTSI: Rochester University.