Abbiamo trovato che le donne Cinesi diagnosticati con cancro al seno negli Stati Uniti tra il 2004 e il 2015 era significativamente migliore tasso di sopravvivenza rispetto alle donne Bianche con cancro al seno. Nel corso di un follow-up di 10 anni, le donne cinesi con cancro al seno hanno registrato un tasso annuale di morte inferiore del 30% rispetto a un gruppo comparabile di donne bianche con cancro al seno. Dopo la regolazione per dimensioni, stato nodale, grado tumorale e stato ER, le ore grezze e aggiustate erano quasi identiche.
C’erano differenze demografiche e cliniche tra donne cinesi e bianche con cancro al seno nel database SEER che potevano spiegare la differenza di sopravvivenza, ma le differenze erano piccole. Dal 2004 al 2015, una percentuale maggiore di donne bianche aveva malattia nodale (N2 o N3) e stadio clinico (III e IV) più avanzata rispetto alle donne cinesi. Una percentuale maggiore di donne cinesi rispetto alle donne bianche ha ricevuto la chemioterapia. Le donne cinesi avevano anche un reddito familiare più elevato, il che suggerisce un maggiore status socioeconomico e l’accesso alle cure. Sebbene queste differenze non siano quantitativamente grandi, queste diverse piccole differenze nei determinanti dell’esito oncologico standard possono contribuire alla piccola differenza di mortalità osservata a 10 anni nel nostro studio.
Abbiamo anche misurato l’inizio della terapia sistemica e non il completamento. E ” possibile che le donne cinesi nel database VEGGENTE erano più propensi rispetto alle donne bianche per completare la terapia prescritta. Sebbene non avessimo informazioni sulla terapia endocrina che potrebbe essere stata prescritta alle donne, abbiamo usato lo stato ER e PR come surrogato della terapia endocrina. Le donne cinesi nei sottogruppi tumorali ER-positivi e stadio I hanno avuto una sopravvivenza migliore rispetto alle donne bianche; ciò può essere dovuto in parte alle differenze nella conformità e nel completamento del trattamento.
I nostri dati non suggeriscono screening più frequenti tra i cinesi rispetto alle donne bianche negli Stati Uniti: la dimensione media dei tumori alla diagnosi in entrambi i gruppi era la stessa. Se lo screening del cancro al seno fosse più diffuso tra le donne cinesi, ci aspetteremmo una dimensione del tumore più piccola alla diagnosi e una percentuale più elevata di tumori allo stadio I.9
È anche possibile che le differenze di sopravvivenza osservate possano riflettere differenze nelle malattie concomitanti sottostanti (ad esempio, obesità, diabete, malattie cardiovascolari). Diverse segnalazioni in diverse popolazioni hanno dimostrato esiti oncologici peggiori nelle donne con malattia comorbida significativa.10-12 Nel nostro studio, il 3,2% delle donne bianche è morto di malattia cardiaca rispetto a 1.4% delle donne cinesi, suggerendo una maggiore prevalenza di malattie cardiovascolari nelle donne bianche. Inoltre, il 2,7% delle donne bianche è morto di altre malattie (non cardiache), rispetto all ‘ 1,0% delle donne cinesi.
Un’altra considerazione è che la predisposizione genetica intrinseca può migliorare la sopravvivenza delle donne cinesi con cancro al seno. Sebbene diversi consorzi abbiano pubblicato sulla variazione genetica che predice la sopravvivenza in pazienti con cancro al seno, non sono stati identificati marcatori genetici specifici che predicono le differenze nelle metriche di sopravvivenza in base alla razza.13-16 Ci sono prove limitate che le mutazioni genomiche nelle donne cinesi con cancro al seno differiscono significativamente da quelle nelle donne bianche,come una maggiore prevalenza di mutazioni TP53 e AKT1, 4 che possono tradursi in differenze nei risultati oncologici.
Per comprendere meglio le differenze nella mortalità, abbiamo considerato sia i tassi di incidenza che quelli di mortalità. Tra il 2003 e il 2011, la mortalità per cancro al seno negli Stati Uniti è stata riportata a 9,9 per 100.000 per le donne cinesi e 23,3 per 100.000 per le donne bianche.17 L’incidenza del cancro al seno aggiustato per età delle donne cinesi e bianche negli Stati Uniti tra il 2009 e il 2011 è stata rispettivamente di 82,8 e 134,4 per 100.000.18 OMS GLOBOCAN 2018 riporta i tassi di incidenza e mortalità del cancro al seno aggiustati per età per la Cina e gli Stati Uniti. In 2018, l’incidenza del cancro al seno era 36.1 e 84.9 per 100,000 per la Cina e gli Stati Uniti, rispettivamente.La mortalità per cancro al seno 19 in 2018 era 8.8 e 12.7 per 100,000 per la Cina e gli Stati Uniti, rispettivamente.19 Dai diversi database, possiamo apprezzare che la minore mortalità osservata nelle donne cinesi negli Stati Uniti rispetto alle donne bianche può essere spiegata da una combinazione di tassi di incidenza del cancro al seno più bassi e tassi di sopravvivenza migliori (Tabella 4). È notevole che le donne in Cina hanno sperimentato un tasso di mortalità simile alle donne cinesi negli Stati Uniti, pur avendo un tasso di mortalità molto più alto. Ci sono due possibili spiegazioni. L’interpretazione convenzionale è che mentre le donne emigrano dalla Cina agli Stati Uniti, l’incidenza del cancro aumenta come conseguenza dell’adozione di uno stile di vita occidentale, incluso un cambiamento nella dieta, nell’esercizio fisico e nei modelli riproduttivi. Tuttavia, questa maggiore incidenza è compensata da una migliore sopravvivenza, presumibilmente come risultato di un migliore accesso alle cure, compresa una diagnosi precoce e una terapia tempestiva e appropriata. Un’interpretazione alternativa è che l’eccesso di tumori diagnosticati per 100.000 donne è a causa di un aumento dello screening e di altri metodi di diagnosi precoce negli Stati Uniti, e lo screening identifica in gran parte i tumori indolenti che contribuiscono poco al numero totale di decessi (cioè, sovradiagnosi). E ‘ anche una possibilità che in Cina, l’incidenza è sotto-segnalato, ma tutti i decessi per cancro al seno sono catturati.
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Precedenti rapporti di sopravvivenza in donne Cinesi e (non Ispanici) Bianco donne con cancro al seno nel registro SEER non ha dimostrato una differenza, tra un 1988-2008 report (HR, 0.98; 95% CI, 0,91 a 1.05),20 a 1991-2007 report (HR, 0,96; IC 95%, da 0,87 a 1.05),21 e 1991-2011 report (HR A 0,90; IC 95%, da 0,83 a 0,99).22 Un’analisi VEGGENTE dal 1990 al 2009 ha riferito che le donne cinesi con cancro al seno avevano una sopravvivenza globale significativamente migliore (HR, 0,68; 95% IC, 0,63-0,74) ma una sopravvivenza specifica per il cancro al seno simile (HR, 0,90; 95% IC, 0,81-1,0) rispetto alle donne bianche.23 I risultati del nostro studio differiscono da quelli di questi rapporti precedenti per diversi aspetti, tra cui una coorte più ampia e più recente e un periodo di follow-up più lungo. Ci siamo concentrati su un sito di cancro (cancro al seno) e un gruppo etnico (donne cinesi); gli studi precedenti erano molto più ampi. Abbiamo condotto un’analisi dettagliata di un singolo punto finale (sopravvivenza specifica del cancro al seno). Il nostro studio è un confronto diretto tra donne cinesi e bianche con cancro al seno trattato nello stesso sistema sanitario. Ci siamo adeguati per fattori prognostici, fattori demografici e fattori clinici. Questo approccio abbinato è un approccio statistico contemporaneo all’analisi dei dati osservazionali. Il nostro studio evita i limiti di confrontare le donne cinesi in Cina con le donne occidentali, dove le differenze di studio possono essere spiegate da diversi sistemi sanitari e barriere culturali che affrontano le donne in Cina, come l’accesso alle cure, il fatalismo del cancro e la dipendenza dalla medicina tradizionale.4
Ci sono limitazioni al nostro studio.24 Le informazioni sulla terapia endocrina non sono raccolte nel database SEER. La possibilità di tassi differenziali di conformità alla terapia endocrina potrebbe potenzialmente confondere la nostra analisi della mortalità, ma questo dovrebbe interessare solo le donne con tumori ER-positivi. L’effetto razza era presente in entrambi i sottogruppi ER-positivi ed ER-negativi, ma era meno pronunciato (e non significativo) nei tumori ER-negativi. Abbiamo dati sull’inizio della chemioterapia, ma i dati sul completamento del trattamento non sono inclusi. La radioterapia e ‘ sotto-riportata nel database dei VEGGENTI.25 Inoltre, una gran parte della popolazione statunitense non si identifica come una singola razza e quindi non tutte le donne cinesi con cancro al seno potrebbero essere state catturate. Inoltre non siamo riusciti a distinguere tra le donne cinesi che sono nati in Cina e quelli che sono nati negli Stati Uniti.26,27 L’assegnazione del trattamento non è stata casuale. Pertanto, potrebbe esserci confusione latente in quanto le decisioni di trattamento sono state associate ad altri fattori prognostici favorevoli relativi a fattori demografici, clinici o tumorali che non sono inclusi nella nostra analisi abbinata.
Abbiamo osservato che dopo 9 anni di postdiagnosi, i tassi di mortalità annuale per le donne cinesi iniziano a superare quello delle donne bianche con cancro al seno. Crediamo che questa possa essere una manifestazione della nostra relazione generale precedentemente riportata tra il rischio di morire di cancro al seno e la distribuzione dei tempi di morte; cioè, le coorti di pazienti con un rischio intrinsecamente basso di morire hanno un tempo prolungato fino alla morte e molte morti sono ritardate. Ad esempio, il decorso clinico del cancro al seno ER-positivo a basso rischio è intrinsecamente imprevedibile, con la morte come probabile che si verifichi ugualmente all’anno 3 e all’anno 20.28 Il periodo di latenza in cui il tumore rimane dormiente fino a quando non viene riattivato può variare in base all’etnia. Nello studio attuale, le donne cinesi hanno sperimentato un tempo mediano di morte circa 1 anno più tardi rispetto alle donne bianche; il 78% dei decessi si è verificato nelle donne bianche, mentre il 74% dei decessi si è verificato nelle donne cinesi prima di 5 anni dopo la diagnosi. Pertanto, proponiamo che un periodo più lungo di dormienza tumorale per i cinesi che per le donne bianche possa spiegare l’osservazione che i tassi di mortalità annuali si incrociano dopo 9 anni, ma sarà necessario seguire la coorte più a lungo per confermarlo.
In sintesi, abbiamo osservato un tasso annuale di morte inferiore del 30% tra le donne cinesi con cancro al seno rispetto alle donne bianche con cancro al seno nel database SEER. Ciò è stato osservato sia nei dati grezzi che in un’analisi adattata alla propensione. Il più basso tasso di mortalità per cancro al seno nelle donne cinesi negli Stati Uniti riflette una combinazione di minore incidenza e migliore sopravvivenza. La differenza nella sopravvivenza specifica del cancro al seno tra donne cinesi e bianche può essere una conseguenza delle differenze nell’aggressività biologica, ma non possiamo escludere differenze residue nella demografia dei pazienti, nella comorbidità e nelle caratteristiche del tumore.