Analisi fattoriale e correlazione tra protocollo CIWA-Ar e profilo biochimico-ematico in pazienti con sindrome da astinenza da alcol / Revista Médica del Hospital General de México

Background

La sindrome da astinenza da alcol (AWS) è una delle principali complicanze dell’abuso di alcol. Circa l ‘ 8% di tutti i ricoveri ospedalieri sono dovuti a manifestazioni o complicazioni associate all’AWS e tra il 20% e il 30% dei pazienti sono ricoverati in unità di terapia intensiva.1 Un certo numero di meccanismi sono coinvolti nella fisiopatologia di AWS, tra cui elevati livelli di catecolamina secondari all’inibizione dell’attività autorecettiva presinaptica α 2, sovrastimolazione del recettore NMDA mediata dall’omocisteina e diminuita affinità del recettore GABA.2 Le prime manifestazioni cliniche di AWS, di solito sintomi minori, come tremore, ansia, sudorazione e palpitazioni, compaiono tra le 6 e le 24 ore dopo l’ultima assunzione di alcol. A seguito di ciò, i sintomi aumentano e diventano più gravi; alcuni pazienti presentano delirium tremens, che sono caratterizzati da confusione, allucinazioni, ipertensione e febbre.3 La maggior parte dei pazienti viene trattata in accordo con i loro sintomi, che vengono valutati utilizzando il protocollo CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawalment for Alcohol, revised).4 Il punteggio CIWA-Ar è attualmente il gold standard per valutare le manifestazioni e la gravità di AWS.5 Il trattamento è generalmente basato su agenti anticonvulsivanti, simpaticolitici e neurolettici. Le benzodiazepine, che riducono il rischio di convulsioni, la gravità dei sintomi e il rischio di sviluppare delirium tremens, sono ancora il trattamento di scelta.6,7 Aloperidolo è il neurolettico più comunemente usato, in particolare in presenza di allucinazioni.8

Prestare particolare attenzione ai pazienti che presentano AWS e una malattia concomitante, come pancreatite, broncopneumopatia cronica ostruttiva o insufficienza epatica secondaria a epatite alcolica acuta o cirrosi, poiché uno qualsiasi di questi fattori può aumentare il rischio di complicanze e mortalità.3,9 I pazienti con insufficienza epatica devono essere valutati utilizzando il punteggio Glasgow Alcolic Hepatitis e il punteggio MELD10 e / o Maddrey (quando l’insufficienza epatica è secondaria all’epatite alcolica acuta).11-14

Entrambi i punteggi MELD e Maddrey utilizzano marcatori biologici sintetizzati nel fegato per identificare i pazienti a maggior rischio di mortalità.14,15 Zapata-Irissón et al., in uno studio che confronta entrambe le scale in una popolazione messicana, concludono che entrambi sono ugualmente efficaci per determinare la prognosi nella pratica clinica.15 Poiché la CIWA-Ar è un punteggio clinico soggettivo, la sua relazione con le scale precedenti e con il profilo biochimico ed ematologico del paziente non è chiara.

Lo scopo di questo studio è determinare l’eventuale correlazione tra il punteggio CIWA-Ar e i punteggi MELD, Maddrey e Glasgow utilizzati per valutare la prognosi nei pazienti con insufficienza epatica e AWS. Abbiamo anche valutato la correlazione tra il punteggio CIWA-Ar e i risultati emocromocitometrici e biochimici al momento del ricovero.

Pazienti, materiali e metodi

Abbiamo condotto uno studio osservazionale, prospettico, descrittivo e analitico in una popolazione di pazienti con diagnosi di sindrome da astinenza da alcol ricoverati nel Dipartimento di medicina interna dell’Ospedale generale di Cuautitlán. Tutti i pazienti sono stati inizialmente esaminati al pronto soccorso. I pazienti che richiedevano supporto ventilatorio sono stati esclusi. La decisione di iniziare la terapia antipsicotica o la sedazione è stata presa dal medico curante in ciascun caso. Al momento del ricovero, i pazienti sono stati valutati utilizzando le scale dello studio e sono stati prelevati campioni per la biochimica e l’emocromo completo. Tutti i pazienti hanno dato il loro consenso informato al momento del ricovero.

Trattamento

I pazienti sono stati sedati con 10 mg di benzodiazepina endovenosa (diazepam) ogni 4-8 ore, a seconda delle esigenze individuali. Levomepromazine è stato somministrato per via intramuscolare alla dose di 25 mg ogni 6-8h. Aloperidolo è stato somministrato per via endovenosa o intramuscolare alla dose di 5 mg ogni 6 o 8h fino a quando l’episodio psicotico è stato risolto. I pazienti che presentavano crisi epilettiche sono stati trattati con benzodiazepine. Gli steroidi sono stati utilizzati solo in pazienti con punteggio superiore a 32 sulla scala Maddrey.

Analisi statistica

La dimensione del campione è stata calcolata per una potenza statistica di 0,8 utilizzando Statistica versione 7 (StatSoft, Inc. È un comune degli Stati Uniti d’America, situato nello stato dell’Oklahoma. La dimensione risultante era di 49 pazienti (IC al 95%, margine di errore del 2%). L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando IBM SPSS Statistics per Windows, versione 20 (Armonk, New York, USA). In primo luogo, sono stati utilizzati metodi statistici descrittivi per calcolare la frequenza delle variabili qualitative e i valori medi delle variabili quantitative. È stata eseguita un’analisi di correlazione per confrontare le scale Maddrey, MELD e Glasgow con il protocollo di valutazione CIWA-Ar. In seguito a ciò, la regressione lineare è stata utilizzata per analizzare le variabili correlate. Abbiamo anche eseguito analisi fattoriale sulla chimica del sangue 29 e parametri emocromocitometrici completi per ottenere una matrice di componenti principali utilizzando una rotazione Varimax. La trasformazione Log10 è stata utilizzata su tutti i valori per ridurre la varianza. Il test non parametrico di U-Mann Whitney è stato utilizzato per determinare l’esistenza di una differenza significativa tra i punteggi medi di CIWA-Ar a 24 ore dall’inizio della terapia antipsicotica e la durata (giorni) della degenza ospedaliera. La significatività è stata fissata a p≤0,05 (IC al 95%). Infine, abbiamo confrontato la degenza ospedaliera media (giorni) di ciascun sottogruppo con i loro punteggi Maddrey, MELD e CIWA-Ar.

Risultati

Un totale di 49 pazienti sono stati inclusi tra febbraio 2011 e luglio 2012; la maggior parte erano uomini (n=47, 95,9%). Il tempo medio dall’ultima assunzione di alcol prima del ricovero è stato di 3,4 giorni (intervallo 1-15 giorni). Circa 46.il 9% (n=23) dei pazienti ha presentato convulsioni al momento del ricovero. La tabella 1 mostra le caratteristiche generali dei pazienti e il trattamento somministrato.

Analisi di correlazione e regressione di scale prognostiche e punteggio CIWA-Ar

Il primo passo consisteva nello stabilire se esistesse una correlazione tra le scale principali utilizzate nei pazienti con AWS e insufficienza epatica. È stata trovata una correlazione diretta tra la scala Maddrey e le scale MELD e Glasgow (p=0.000, 95% IC). Non vi era alcuna correlazione tra la gravità valutata sulla scala CIWA-Ar e le scale Maddrey, MELD e Glasgow (correlazione di Pearson=0,033, -0,08, 0,029; p=0,823, 0,955, 0,842, rispettivamente). L’analisi di regressione ha mostrato che il punteggio Maddrey alla diagnosi non ha alcuna correlazione con il punteggio CIWA-Ar (R2=0,001, p=0,823, 95% CI); lo stesso era vero per il punteggio di Glasgow (R2=0,001).

Analisi fattoriale del profilo biochimico ed ematologico

L’analisi fattoriale è stata eseguita utilizzando profili biochimici ed ematologici determinati al momento della diagnosi. Il risultato dei componenti è mostrato nella Tabella 2. Abbiamo estratto 8 componenti, tra cui i principali sono la componente 1 (glucosio, bilirubina, colesterolo, trigliceridi, albumina, conteggio dei leucociti, neutrofili, monociti, eosinofili, tempo di protrombina INR, e il tempo di tromboplastina parziale attivata) e componente 2 (AST, ALT, LDH, sodio, cloruro, fosfato, emoglobina, ematocrito, e volume corpuscolare medio). I restanti componenti includono solo alcune variabili isolate (magnesio, conta piastrinica e calcio). Quando il punteggio CIWA-Ar è stato aggiunto alla matrice dei componenti, è stato inserito nel componente 7, insieme alla concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCHC) e al calcio.

Successo terapeutico

Non c’era differenza tra il punteggio medio CIWA-Ar al momento del ricovero e alle 24h in nessuna delle 4 diverse strategie terapeutiche utilizzate (Tabella 3). La durata media del soggiorno è stata di 6 giorni (6,1-8,7, IC al 95%). Una differenza significativa in questo parametro è stata trovata solo tra i pazienti trattati con aloperidolo+levomepromazina e quelli trattati con aloperidolo+diazepam (p=0,009, 95% CI) (Tabella 4). Non è stata osservata alcuna differenza nella durata della degenza tra i pazienti con un punteggio Maddrey di 32 (p=0,665, IC al 95%) e quelli con un punteggio MELD di 21 (p=0,807, IC al 95%). Tuttavia, la differenza di durata del soggiorno tra i pazienti con un punteggio CIWA-Ar di 20 (p=0,028) era significativa, sebbene ciò non fosse il caso nei punteggi tra 9 e 20 punti (p=0,984). Il tasso di mortalità durante il follow-up è stato del 6,1% (n=3).

Discussionecorrelazione tra scale

L’analisi di correlazione ha identificato una relazione positiva tra i punteggi di Maddrey, MELD e Glasgow. Questo è simile ai risultati di Ali et al. in uno studio che ha confrontato i punteggi di Maddrey, Child–Pugh e Glasgow in relazione alla mortalità a 28 giorni.16 Palaniyappan ha trovato risultati simili dopo aver creato una curva ROC a 30 e 90 giorni, 6 mesi e 1 anno per valutare l’utilità prognostica di 5 delle scale di insufficienza epatica più comunemente utilizzate. In questo caso, l’unica eccezione era il punteggio Child–Pugh, che non era in grado di prevedere principalmente la mortalità a breve termine.17 L’aggiunta del punteggio CIWA-Ar al modello non ha mostrato alcuna correlazione con nessuna delle scale di studio. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che la scala CIWA-Ar valuta principalmente le manifestazioni cliniche, non i parametri biochimici.

Analisi fattoriale

Anche l’analisi fattoriale non è riuscita a determinare la correlazione tra punteggi e parametri biochimici o emocromo nella matrice dei componenti. Come nel caso precedente, riteniamo che l’assenza di correlazione sia dovuta alla mancanza di relazione tra la gravità AWS, principalmente negli eventi precoci, e l’insufficienza epatica esistente, che influisce sui test di sintesi epatica. La correlazione è stata stabilita solo tra il punteggio CIWA-Ar e vari polimorfismi, principalmente marcatori dello stress ossidativo come la malondialdeide (MDA) e la superossido dismutasi (SOD).18

Differenze tra le strategie terapeutiche

Non è stata riscontrata alcuna differenza tra le 4 terapie utilizzate in termini di degenza ospedaliera media. Considerando che 3 dei trattamenti somministrati includevano benzodiazepine, non abbiamo trovato alcuna prova che la durata del soggiorno fosse ridotta quando altre strategie terapeutiche erano combinate con questi farmaci. Ciò è coerente con le evidenze in letteratura, in cui sia le benzodiazepine innescate dai sintomi che le benzodiazepine a dose fissa (principalmente diazepam) sono il trattamento di scelta.19,20 Secondo una revisione Cochrane di 64 studi (4309 pazienti), le benzodiazepine hanno protetto contro specifiche manifestazioni AWS, in particolare convulsioni, rispetto al placebo e anche con altri sedativi. Questo è il motivo per cui continuano ad essere la terapia di prima linea in questi pazienti.21,22 Abbiamo anche confrontato i gruppi di farmaci in termini di durata della degenza ospedaliera. A questo proposito, non abbiamo trovato differenze tra le benzodiazepine da sole o in combinazione con uno o più agenti sedativi o neurolettici. Il suo nome è Ja risultati simili riportati con benzodiazepine innescate dai sintomi. Non hanno trovato alcuna differenza tra il gruppo a richiesta e il gruppo a dose fissa in termini di durata del soggiorno (giorni), convulsioni o delirium tremens).23 Aloperidolo è stato usato solo in pazienti che presentavano delirium tremens. Diversi studi hanno riportato il beneficio di questo farmaco nel controllo delle allucinazioni, principalmente quando somministrato sulla base di un aggiustamento della dose orientato ai sintomi.24-27 La somministrazione di benzodiazepine in combinazione con altri farmaci non è un nuovo approccio in AWS,28 in particolare diazepam+halopediolo;25 tuttavia, questa combinazione non ha dimostrato di essere superiore alle benzodiazepine da sole.29 La levomepromazina è solitamente riservata ai pazienti che presentano una rottura schizofrenica.30,31 La sua utilità nella terapia AWS si basa principalmente su scoperte aneddotiche. Nella nostra esperienza, la terapia combinata con aloperidolo o diazepam ha dato risultati simili, sia in termini di punteggio CIWA-Ar a 24h che di durata della degenza ospedaliera, senza eventi avversi significativi.

Mortalità

Il tasso di mortalità era del 6,1% nel complesso, senza alcuna differenza nel numero di morti rispetto alla gravità sui punteggi CiWA-Ar (Log Rank , 0.52), MELD score (Log Rank , 0.973) e Maddrey (Log Rank , 0.978). La mortalità era bassa nella nostra coorte, un risultato coerente con altre serie simili. Tuttavia, la mortalità era più alta nei pazienti che richiedevano l’ammissione alle unità di terapia intensiva (1-60% dei ricoveri alle unità di terapia intensiva).32

I risultati presentati e discussi qui sono stati ottenuti da una serie di pazienti ricoverati all’Hospital General di Cuautitlán, un ospedale di riferimento per lo Stato del Messico che tratta pazienti non ammissibili all’assicurazione sanitaria nazionale. Le caratteristiche sociali e demografiche di questa popolazione non riflettono necessariamente quelle della popolazione messicana nel suo complesso, e i nostri risultati potrebbero essere distorti da variabili al di fuori del nostro controllo e inerenti al tipo di popolazione trattata. Queste variabili includono età (principalmente giovani adulti),basso livello socioeconomico (che potrebbe essere un fattore di rischio per una maggiore suscettibilità metabolica a causa della malnutrizione), 33, 34 per citarne solo alcuni. Poiché questo studio non è stato progettato come uno studio clinico controllato, non siamo stati in grado di applicare criteri di selezione migliori ai soggetti di studio. Un aspetto interessante da esplorare in studi futuri su questo argomento sarebbe la possibile correlazione tra la durata della dipendenza da alcol o il numero di episodi AWS precedenti e i risultati del trattamento.

In conclusione, la sindrome da astinenza da alcol è una delle principali malattie associate all’abuso di alcol. Le scale cliniche come CIWA-Ar sono utili per determinare il protocollo di sedazione appropriato, ma non mostrano alcuna correlazione con altre scale di valutazione o con il profilo biochimico o l’emocromo del paziente. Crediamo che le benzodiazepine dovrebbero continuare ad essere il trattamento di scelta. L’aggiunta di altri farmaci neurolettici non ha avuto alcun effetto sulla durata della degenza ospedaliera o sul grado di agitazione. I ricercatori dovrebbero continuare a cercare nuove strategie o esplorare l’uso di nuovi farmaci, come i bloccanti dei recettori 5-HT.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.