Discussione
Il reperto fisico più comune di actinomicosi è una massa legnosa, dura, palpabile con un decorso clinico subacuto. Circa la metà dei pazienti presenta una febbre di basso grado (1). La mancanza di reattività alla terapia antibiotica empirica, la presentazione di una massa palpabile cronica e la difficoltà nello stabilire la diagnosi microbiologica rendono difficile differenziare questa massa da una neoplasia, malattia granulomatosa o infezione fungina sulla base della presentazione iniziale (1, 4).
Le specie di Actinomyces sono batteri anaerobici che non possono penetrare nei tessuti sani e la rottura della mucosa è un prerequisito per l’infezione. Circa la metà dei pazienti ha una storia di trauma locale con conseguente rottura della mucosa (1). Scarsa igiene dentale, carie, traumi orali, estrazione dentale e uno stato immunocompromesso sono considerati importanti antecedenti (1, 4). Determinare se un paziente ha una storia di questi fattori di rischio può essere utile per stabilire una diagnosi corretta. Nell’actinomicosi cervicofacciale, i siti comunemente coinvolti includono lo spazio sottomandibolare, la guancia, la ghiandola parotide, i denti e la lingua, tra gli altri (1, 4, 5-7).
L’actinomicosi viene diagnosticata esaminando l’essudato e il tessuto infetto. La colorazione di gram rivela filamenti gram – positivi a lunga ramificazione. Le diagnosi istologiche e microscopiche sono fatte dal ritrovamento di granuli di zolfo nei campioni. L’identificazione microbiologica è spesso difficile perché questo organismo cresce lentamente ed è necessaria un’attenta coltura anaerobica. Pertanto, la biopsia incisionale viene spesso intrapresa per determinare una diagnosi (1, 5, 7).
Pochi rapporti descrivono i risultati di imaging dell’actinomicosi cervicofacciale. I risultati CT dell’actinomicosi cervicofacciale includono una massa di tessuto molle potenziante con un centro a bassa attenuazione associato a cambiamenti infiammatori nel tessuto molle adiacente (2, 3, 8). Può verificarsi l’invasione del tessuto molle adiacente, compresi i muscoli. Nel nostro studio, la maggior parte delle lesioni appariva come masse mal definite, infiltrative, dei tessuti molli con una reazione infiammatoria. Le lesioni delle cavità nasali, orali e faringee si estendevano contiguamente allo spazio adiacente del collo, attraversando i piani fasciali. Questa natura infiltrativa è anche riportata nell’actinomicosi addominopelvica e toracica (9, 10) e può essere attribuita alle azioni degli enzimi proteolitici dell’organismo (9). Non tutte le actinomicosi si traducono in una massa infiltrativa e, in due casi, in uno studio esterno, la lesione è apparsa come una massa localizzata. Il reperto radiologico può essere influenzato dal decorso della malattia, da qualsiasi precedente terapia antibiotica e dallo stato immunitario dell’ospite. Nella fase subacuta, l’actinomicosi può provocare una massa infiltrativa lentamente progressiva se non adeguatamente trattata, come nei nostri casi. Se l’imaging viene eseguito nella fase acuta, l’actinomicosi può essere vista come una massa localizzata.
Un’altra caratteristica di imaging era il miglioramento moderato e relativamente omogeneo del contrasto della lesione. Non sono state osservate grandi aree necrotiche o porzioni cistiche nella massa di actinomicosi. Due casi nel nostro studio hanno mostrato piccole aree centrali di bassa attenuazione, simili ai risultati nei rapporti precedenti. Questo modello di miglioramento può essere correlato alla natura istologica dell’actinomicosi, che include una necrosi suppurativa centrale circondata da tessuto di granulazione e fibrosi intensa (11). La granulazione abbondante e i tessuti fibrosi attenuanti nella massa possono causare un marcato aumento del contrasto. La necrosi suppurativa centrale può apparire come una porzione non rinforzante nella massa.
L’organismo che causa l’actinomicosi di solito non si diffonde attraverso il sistema linfatico a causa delle dimensioni del batterio; la linfoadenopatia regionale è rara o si sviluppa in ritardo (1, 12). Tuttavia, la linfoadenopatia regionale è stata osservata in ben il 40% dei casi in alcuni studi (1, 3). Nel nostro studio, la linfoadenopatia reattiva lieve è stata trovata in soli tre casi.
Le immagini MR ponderate T1 e T2 mostravano un’intensità del segnale intermedia associata a un miglioramento moderato del contrasto. Questa caratteristica di intensità del segnale può essere associata alla caratteristica istologica dell’abbondante granulazione e del tessuto fibroso nell’actinomicosi.
La calcificazione distrofica simile al popcorn è stata trovata in un caso del nostro studio. A nostra conoscenza, nessun rapporto precedente ha descritto la calcificazione nell’actinomicosi. Nel nostro studio, questa calcificazione potrebbe essere stata causata da infiammazione cronica, che causa necrosi tissutale ed eventuale calcificazione distrofica (13).
L’actinomicosi cervicofacciale può mimare una neoplasia maligna della testa e del collo o una lesione granulomatosa cronica, come quella dovuta alla tubercolosi o a un’infezione fungina (4). Una neoplasia maligna può anche provocare una massa solida di miglioramento, ma la lesione ha solitamente un margine relativamente ben definito, senza cambiamento infiammatorio sostanziale nel tessuto molle adiacente a meno che non sia complicata dall’infezione. La mancanza di linfoadenopatia nonostante una grande massa aggressiva con un cambiamento infiammatorio può essere un indizio utile per differenziare l’actinomicosi cervicofacciale da una neoplasia.
L’infezione cervicale dovuta a tubercolosi o a un’infezione fungina, come la coccidioidomicosi, di solito si presenta con linfoadenopatia cervicale arruffata (8). La distribuzione nodale di queste malattie e le caratteristiche dei linfonodi possono essere utili per differenziare l’actinomicosi cervico-facciale da queste malattie. In definitiva, sono necessarie la coltura e l’analisi istologica.