PCI vs CABG chez les Patients Atteints de CAO à Trois Vaisseaux ou de LM: Qui A finalement Remporté la Bataille des Titans?

L’étude SYNTAXES (Synergie Entre Intervention Coronarienne Percutanée Avec TAXUS et Chirurgie Cardiaque Survie Prolongée) est le suivi sur 10 ans de l’essai SYNTAXIQUE original. Il s’agit de l’étude avec le suivi le plus long comparant le pontage aorto-coronarien (CABG) et l’intervention coronarienne percutanée (ICP) avec des stents à élution médicamenteuse (DES) dans le traitement de la coronaropathie à trois vaisseaux ou principale gauche (LM).

L’essai SYNTAXIQUE a été initialement publié en 20091 et reste l’étude phare pour la prise de décision et la stratification des risques de la CAO complexe. L’essai initial avec suivi de 1 an et les nombreuses sous-études au cours du suivi de 5 ans ont été publiés avec un résultat principal d’un composite d’événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables majeurs.2-4 Dans toutes ces études, le CABG a démontré moins d’événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables majeurs que l’ICP. Sans doute le plus important, l’étude SYNTAXIQUE a introduit le concept d’équipe cardiaque et le score SYNTAXIQUE pour permettre l’assimilation et le classement du fardeau de la maladie coronarienne des patients.

En 2018, les données sur 5 ans de l’essai SYNTAX et d’autres études randomisées similaires (11 essais randomisés impliquant 11 518 patients) comparant PCI et CABG pour la CAO complexe ont été rassemblées et méta-analysées.5 La mortalité toutes causes confondues était significativement plus élevée avec l’ICP par rapport au CABG. En raison du grand nombre de données individuelles, l’analyse des sous-groupes était réalisable. Il a montré que chez les patients non diabétiques atteints d’une maladie multivesselle et d’un score SYNTAXIQUE faible (≤22), l’ICP était aussi sûre et efficace que le CABG. De même, les patients atteints d’une maladie LM non complexe avaient une survie similaire avec PCI et CABG. Chez les patients diabétiques, une tendance à un meilleur résultat avec CABG par rapport à l’ICP a été observée à mesure que le score SYNTAXIQUE augmentait. Les conclusions de cette méta-analyse ont été adoptées à partir des Directives de Revascularisation de la Société Européenne de Cardiologie et des recommandations ont été formulées en conséquence.6

Ces changements dans les recommandations ont conduit à un débat entre cardiologues et chirurgiens cardiaques7-9 qui a été mis en évidence dans l’éditorial accompagnant l’essai SYNTAXES.10 La raison principale du débat était l’absence de suivi à long terme dans les essais comparatifs PCI/CABG. La publication de l’essai SYNTAXES tente de combler cette lacune en fournissant des données de suivi à long terme sur la mortalité des patients dans l’essai SYNTAX avec une durée médiane de suivi de 11,2 ans.

Le résultat principal des SYNTAXES était la mort toutes causes confondues à 10 ans chez les patients précédemment affectés à l’ICP avec DES versus CABG. Le résultat secondaire était le décès toutes causes confondues au suivi maximal disponible. Selon les auteurs, le résultat principal dans les SYNTAXES est survenu chez 27% des patients ICP et chez 24% des patients CABG (rapport de risque 1,17; intervalle de confiance à 95%, 0,97-1,41; p = 0,092), concluant qu’il n’y a pas de différence significative entre les 2 traitements.11 De plus, ces résultats étaient cohérents entre les 2 lustrums différents (0-5 et 5-10 ans). Cependant, la supériorité du CABG par rapport au PCI a été observée pour le point d’extrémité secondaire, le PCI augmentant le risque de décès de 18% par rapport au CABG.

Une enquête plus détaillée a montré que les patients atteints d’une maladie à trois vaisseaux avaient un avantage de survie avec CABG par rapport à l’ICP à 10 ans (21% contre 28% sont décédés, respectivement; HR 1,41; IC à 95%, 1,10-1,80; p = 0,006). Dans la maladie à trois vaisseaux, le score syntaxique élevé (> 33) était le principal facteur de différenciation. Contrairement aux rapports précédents dans SYNTAX ou des études similaires chez les diabétiques12, le diabète n’était pas un facteur de différenciation du pronostic. Aucune différence entre les 2 groupes n’était évidente chez les patients atteints de maladie LM (26% vs 28%, respectivement; HR 0,90; IC à 95%, 0,68-1,20; p = 0,47).

SYNTAXES est l’étude la plus longue à ce jour pour suivre les patients traités par DES DE première génération et comparer les résultats avec CABG. De plus, malgré la longue durée du suivi, 94% des patients ont eu un suivi complet. Cependant, les résultats de l’étude doivent être pris en compte et appliqués à la pratique. Malheureusement, le critère d’évaluation principal des événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables majeurs utilisé dans les rapports d’essais SYNTAX précédents n’était pas disponible en raison de la conception de cette étude. Ainsi, toute spéculation sur la cause exacte des décès signalés dans les SYNTAXES n’est pas possible.13 En effet, en raison de la fin formelle de l’essai SYNTAXIQUE original, toutes les données après les 5 années de suivi sur le traitement médical contemporain, le traitement invasif ou le croisement possible font défaut. De plus, ces données ne reflètent pas la pratique contemporaine, y compris l’utilisation de DES de première génération qui sont connus pour avoir des taux de revascularisation répétée et de thrombose du stent plus élevés14, une revascularisation incomplète chez de nombreux patients, aucune imagerie intracoronaire et un manque de conseils physiologiques pour la stratégie (figure 1). Beaucoup de ces limitations ont été abordées dans l’essai SYNTAX II.15 Dans cette étude, les patients ont été sélectionnés en utilisant une évolution du score SYNTAXIQUE – le score SYNTAX II – qui combinait le score angiographique avec certaines caractéristiques cliniques. La revascularisation a été basée sur l’évaluation du fil de pression, un stent de troisième génération a été utilisé et le résultat a été analysé et optimisé à l’aide d’ultrasons intravasculaires. De meilleurs taux de revascularisation complète ont été obtenus en utilisant des techniques contemporaines pour les occlusions chroniques et, enfin, des antithrombotiques améliorés et plus puissants étaient disponibles. Il a été démontré que ces nouveaux régimes de thérapie double antiplaquettaire (DAPT) améliorent les résultats après une PCI dans une CAO étendue.16 De manière encourageante, les données initiales de la SYNTAXE II montrent des résultats nettement meilleurs que le bras PCI en SYNTAXE et des données comparables au bras chirurgical au suivi de 2 ans.17

Figure 1

À notre avis, les résultats de l’essai SYNTAXES fournissent des informations utiles sur les résultats après revascularisation dans la CAO complexe. CABG a fourni une meilleure revascularisation (plus complète) et, sans surprise, une meilleure survie à long terme par rapport à PCI. En 2019, nous devons prioriser la revascularisation complète et l’abolition de l’ischémie, ce qui nécessite plus qu’un algorithme procédural basé sur l’angiographie. L’utilisation d’un score de risque comparatif informe les décisions de l’équipe cardiaque, et la disponibilité de techniques de PCI modernes orientées vers des lignes directrices facilitera de meilleurs résultats. Notamment, les taux de mortalité sont sous-optimaux dans les SYNTAXES, même chez les patients atteints de CABG, et un traitement médicamenteux amélioré pour modifier le pronostic est nécessaire, en particulier chez les patients diabétiques.

1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Intervention coronarienne percutanée contre pontage coronarien pour une maladie coronarienne grave. N Engl J Med 2009; 360:961-72.
2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Comparaison du pontage coronarien avec le stenting à élution médicamenteuse pour le traitement de la maladie principale gauche et / ou à trois vaisseaux: suivi de 3 ans de l’essai SYNTAX. Cœur Eur J 2011; 32:2125-34.
3. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Pontage aortocoronarien chirurgie de greffe contre intervention coronarienne percutanée chez les patients atteints d’une maladie à trois vaisseaux et d’une maladie coronarienne principale gauche: suivi de 5 ans de l’essai SYNTAXIQUE clinique randomisé. Lancette 2013; 381:629-38.
4. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. Pontage aorto-coronarien par rapport à l’intervention coronarienne percutanée chez les patients atteints d’une maladie à trois vaisseaux: suivi final de cinq ans de l’essai SYNTAX. Cœur Eur J 2014; 35:2821-30.
5. Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Mortalité après pontage coronarien par rapport à l’intervention coronarienne percutanée avec stenting pour la maladie coronarienne: une analyse groupée des données individuelles des patients. Lancette 2018; 391:939-48.
6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. Lignes directrices ESC / EACTS 2018 sur la revascularisation myocardique. Cœur Eur J 2019; 40:87-165.
7. Collet C, Capodanno D, Onuma Y, et al. Maladie coronarienne principale gauche: physiopathologie, diagnostic et traitement. Nat Rev Cardiol 2018; 15:321-31.
8. Doenst T, Haverich A, Serruys P, et al. PCI et CABG pour le traitement de la maladie coronarienne stable: Sujet de revue JACC de la semaine. Je suis Coll Cardiol 2019; 73:964-76.
9. Farina P, Gaudino MFL, Taggart DP. L’Éternel Débat Avec une Réponse Cohérente: CABG vs PCI. 2019; Août 20:.
10. Taggart DP, Pagano D. Expansion ou contraction du stenting dans la maladie coronarienne? Lancette 2019; 394:1299-300.
11. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Intervention coronarienne percutanée contre pontage aorto-coronarien chez les patients atteints d’une coronaropathie principale à trois vaisseaux ou gauche: suivi sur 10 ans de l’essai SYNTAX contrôlé randomisé multicentrique. Lancette 2019; 394:1325-34.
12. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD, et al. Survie À Long Terme Après La Revascularisation Multivesselle chez Les Patients Diabétiques: L’Étude De Suivi De FREEDOM. Je suis Coll Cardiol 2019; 73:629-38.
13. Milojevic M, Head SJ, Parasca CA, et al. Causes de décès après PCI Versus CABG en CAO complexe: Suivi de la SYNTAXE sur 5 ans. Je suis Coll Cardiol 2016; 67:42-55.
14. Pierre GW, Rizvi A, Newman W, et al. Stents à élution de l’évérolimus contre stents à élution du paclitaxel dans les maladies coronariennes. N Engl J Med 2010; 362: 1663-74.
15. Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. Résultats cliniques de la revascularisation coronarienne percutanée de pointe chez les patients atteints d’une maladie à trois vaisseaux de novo: résultats d’un an de l’étude SYNTAX II. Cœur Eur J 2017; 38:3124-34.
16. Kotsia A, Brilakis ES, Held C, et al. Étendue de la maladie coronarienne et résultats après l’administration de ticagrélor chez les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu: Aperçu de l’étude sur l’inhibition plaquettaire et les résultats pour les patients (PLATO). Am Heart J 2014; 168:68-75.e2.
17. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al. Résultats cliniques de la revascularisation coronaire percutanée de pointe chez les patients atteints d’une maladie à trois vaisseaux: suivi de deux ans de l’étude SYNTAX II. EuroIntervention 2019; 15: e244-e252.

Sujets Cliniques: Chirurgie Cardiaque, Angiographie et Intervention Cardiovasculaires Invasives, Imagerie Non Invasive, Cardiopathie Ischémique Stable, Maladie Athéroscléreuse (CAD / PAD), Chirurgie Aortique, Chirurgie Cardiaque et SIHD, Interventions et Maladie Coronarienne, Interventions et Imagerie, Angiographie, Échocardiographie / Échographie, Imagerie Nucléaire, Angine Chronique

Mots clés: Maladie Coronarienne, Stents À Élution Médicamenteuse, Intervention Coronarienne Percutanée, Inhibiteurs D’Agrégation Plaquettaire, Agents Fibrinolytiques, Taxus, Études Prospectives, Tomographie, Cohérence Optique, Artères Mammaires, Intervalles De Confiance, Constriction, Pathologiques, Études De Suivi, Réserve De Flux Fractionnaire, Myocarde, Artère Radiale, Pontage Coronarien, Maladies Cardiaques, Diabète Sucré, Angiographie, Angiographie Coronarienne, Pronostic, Thrombose, Résultat Du Traitement, Algorithmes, Évaluation Des Risques, Échographie, Interventionnelle, Médecine Factuelle, Angine, Stable

< Retour à Annonces