Résumé
Le Cytomégalovirus (CMV) peut provoquer une maladie grave, y compris une colite, une pneumonite et, plus rarement, une encéphalite, chez des individus profondément immunodéprimés. Les résultats d’imagerie du SNC ne sont pas spécifiques et le diagnostic est établi en identifiant le CMV dans le liquide céphalo-rachidien par test PCR ou culture cellulaire. L’initiation précoce d’un traitement antiviral est essentielle avec un résultat globalement médiocre. Nous présentons ici un patient atteint d’un SIDA nouvellement diagnostiqué et d’une pneumonie à pneumocystis jiroveci qui était fébrile et est resté encéphalopathique pendant les 6 premières semaines de son admission malgré un traitement et un travail approfondi pour l’encéphalopathie. En fin de compte, il a reçu un diagnostic d’encéphalite à CMV et de radiculite et n’a pas réussi à s’améliorer de manière significative. Ce cas est important en raison de plusieurs points (1) la présentation peu fréquente d’encéphalite / radiculite à CMV survenant au cours d’un mois d’hospitalisation; (2) à l’ère du traitement antirétroviral hautement actif (HAART), les complications graves du sida sont rarement observées par les nouvelles générations de médecins et ne sont généralement pas prises en compte; (3) les difficultés d’évaluation de l’état mental altéré et de la faiblesse chez un patient intubé recevant une sédation. Chez les patients immunodéprimés sous ventilation mécanique, une évaluation précoce de la LP doit être envisagée en cas d’altération de l’état mental et de fièvre d’étiologie peu claire.
1. Introduction
Le cytomégalovirus (CMV) est un membre de la famille des Herpesviridae et provoque souvent une infection auto-limitante chez les individus immunocompétents, alors qu’il peut causer des maladies plus graves, y compris la colite, la pneumonite et, plus rarement, l’encéphalite, chez les patients profondément immunodéprimés. Dans le VIH / SIDA, le CMV entraînant une maladie survient le plus souvent lorsque le nombre de CD4 + est inférieur à 50 cellules / ml et se présente le plus souvent comme une rétinite ou une maladie gastro-intestinale (œsophagite, colite), tandis que l’encéphalite ou les radiculopathies sont rares. Les résultats d’imagerie du SNC ne sont pas spécifiques et le diagnostic est établi en identifiant le CMV dans le liquide céphalo-rachidien par test PCR ou culture cellulaire. Une fois identifié, un traitement antiviral avec ganciclovir, foscarnet ou cidofovir doit être instauré. La survie après la maladie à CMV du SNC est médiocre, la plupart des données ayant été rapportées avant le traitement antirétroviral.
2. Rapport de cas
Un homme de 65 ans souffrant d’hypertension et de fibrillation auriculaire a été admis au Centre médical de l’Université de Rochester avec de la fièvre, des douleurs thoraciques et une dyspnée. Une angiographie thoracique par tomodensitométrie a révélé des opacités bilatérales du verre broyé avec une lymphadénopathie médiastinale et aucune maladie embolique. Il a été admis au service de médecine générale et a été traité pour une pneumonie acquise dans la communauté avec de la ceftriaxone et de la doxycycline. Ses fièvres ont persisté pendant les trois premiers jours. Le jour 6 de l’hôpital, son traitement antimicrobien a été élargi à la vancomycine, à la pipéracilline-tazobactam et à l’azithromycine en raison d’une aggravation de l’hypoxie et a été poursuivi pendant 10 jours. Il s’est avéré séropositif avec un taux d’ARN supérieur à 500 000 copies / ml et un nombre de CD4 de 15. Le jour 9 de l’hôpital, il a eu besoin d’une intubation pour une aggravation de l’hypoxie. Il a subi une bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire (BAL) avec pneumocystis jiroveci identifié par test PCR et microscopie et le CMV a été identifié sur culture de cellules virales. Le traitement par sulfaméthoxazole / triméthoprime et glucocorticoïdes a été commencé empiriquement et il a terminé 21 jours de traitement.
Le jour de l’hôpital 23, il a été extubé. En raison d’une léthargie croissante, il a été réintroduit le jour 27 de l’hôpital pour une protection des voies respiratoires. Après l’intubation, il a développé des fièvres intermittentes pendant 25 jours avec un état mental altéré. La vancomycine et la pipéracilline-tazobactam ont été redémarrées. Un premier travail sur l’encéphalopathie a été effectué avec de l’ammoniac normal (18 µmol / L), une tête de tomodensitométrie normale avec et sans contraste et une évaluation négative de l’infection, y compris le sang, l’urine, l’aspiration trachéale et les cultures de selles. Un électroencéphalogramme a été réalisé et a montré une encéphalopathie modérée sans anomalies épileptiformes. Un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) avec de l’elvitégravir, du cobicistat, de l’emtricitabine et du ténofovir alafénamide a été commencé le jour 33 de l’hôpital après le retour des tests de génotype du VIH. On craignait une fièvre médicamenteuse due à la dexmédétomidine et à la pipéracilline-tazobactam et les deux médicaments ont été arrêtés les jours 32 et 37 de l’hôpital. Après aucune amélioration des fièvres, une IRM de la tête avec et sans contraste a été réalisée le jour 37 de l’hôpital et a montré des infarctus aigus dans le thalami bilatéral, le lobe pariétal droit et les ganglions basaux droits. La neurologie a estimé qu’il s’agissait de phénomènes emboliques dus à la fibrillation auriculaire. Il a également développé des selles molles persistantes et non sanglantes avec des études négatives sur les selles bactériennes et parasitaires, de sorte que la PCR au CMV sérique a été vérifiée le jour 43 de l’hôpital montrant 2 623 108 UI / mL. Avec une nouvelle rigidité nucale à l’examen et une faiblesse des membres inférieurs droits, une ponction lombaire a été réalisée le jour 44 de l’hôpital après un autre scanner de la tête était normal. L’analyse du liquide céphalo-rachidien concordait avec l’encéphalite et la PCR du LCR pour l’ADN du CMV était positive (tableau 1). Après le retour de la positivité sérique de la PCR au CMV, le ganciclovir a commencé le jour 47 de l’hôpital. L’imagerie IRM du rachis cervical, thoracique et lombaire a montré une amélioration leptoméningéale linéaire étendue le long de la moelle épinière inférieure, du conus médullaire et des racines de la queue de l’équidé avec un épaississement des racines concernant la radiculomyélite (Figure 1). À ce stade, son état mental restait médiocre avec une quadriparésie et une paraplégie flasque. Il a subi une trachéotomie le jour 50 de l’hôpital.
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La PCR sérique de l’ADN du CMV et la PCR de l’ARN du VIH ont été contrôlées chaque semaine pour surveiller l’efficacité du traitement, et les deux ont diminué de manière significative au cours du traitement (tableau 2). Aucune autre ponction lombaire n’a été effectuée. Il a reçu 30 jours de ganciclovir IV 469mg deux fois par jour avant de diminuer à 469mg de ganciclovir IV par jour après deux semaines consécutives de PCR d’ADN de CMV sérique indétectable, jour d’hôpital 76. Il a reçu du ganciclovir par voie intraveineuse pendant 85 jours au total, avant de passer au valganciclovir oral à 900 mg par jour. La PCR sérique de l’ARN du VIH a continué de décliner et était de 49 copies / mL au jour 128 de l’hôpital (96 jours après le début du traitement par HAART). Il est resté sous ventilation mécanique et a pu déplacer ses membres supérieurs avec assistance et pouvait répondre à des questions simples. Il n’a jamais retrouvé de fonction dans ses membres inférieurs. Après une amélioration minime, il a choisi d’arrêter la ventilation mécanique et est décédé le jour de l’hôpital 147.
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3. Discussion
Ce rapport de cas met en évidence la présentation rare et rare de l’encéphalite et de la radiculite à CMV, les données limitées sur le traitement et le pronostic à l’ère des THA, et les difficultés d’évaluation de l’état mental altéré, de la fièvre et de la faiblesse des extrémités chez un patient immunodéprimé intubé.
L’infection à CMV provoque généralement une maladie asymptomatique chez les personnes immunocompétentes. La maladie grave du CMV (colite, pneumonite et encéphalite) est généralement observée dans des états d’immunodéficience profonde, y compris la transplantation d’organes solides, la greffe de moelle osseuse et le sida avancé avec un nombre de CD4 inférieur à 50 cellules / µL. Bien que la PCR plasmatique quantitative du CMV soit couramment mesurée chez les patients immunodéprimés, son rôle dans l’établissement des lésions des organes terminaux du CMV n’est pas clair. La majorité des individus sont exposés au CMV au cours de leur vie et, par conséquent, les tests de PCR au CMV dans le sang périphérique ne sont pas toujours indicatifs de l’activité ou de la gravité de la maladie. Selon les directives les plus récentes des NIH et des CDC, les tests sanguins pour détecter l’ADN ou l’antigène du CMV ne sont pas recommandés pour le diagnostic de la maladie des organes terminaux du CMV en raison de leur faible valeur prédictive positive. La maladie neurologique du CMV est diagnostiquée sur la base d’un syndrome clinique compatible et de la présence de CMV dans le LCR ou le tissu cérébral, le plus souvent évaluée par PCR. L’initiation d’un traitement anti-CMV doit donc être réservée jusqu’à l’établissement d’un diagnostic définitif. L’encéphalite à CMV dans le SIDA est extrêmement rare avec des taux d’identification d’environ 2% des patients avant l’avènement du traitement par HAART. Avec une diminution du sida, les infections opportunistes ne sont pas fréquemment rencontrées par les médecins plus jeunes et sont moins fréquentes.
Le CMV disséminé dans le système nerveux central peut présenter une méningite, une encéphalite ou des radiculopathies. Les symptômes incluent généralement un état mental altéré, un délire, une confusion, une faiblesse ou une rétention urinaire. L’imagerie par tomodensitométrie et IRM peut avoir des résultats variables et, dans certains cas, être normale. Actuellement, le diagnostic est établi en identifiant le CMV dans le liquide céphalo-rachidien avec des tests PCR. Arribas et al. a rapporté que les patients atteints du SIDA avec des molécules d’ADN du CMV du LCR supérieures à 103 pour 8 µL présentaient une maladie grave du CMV. Une fois identifié, le traitement doit être initié, bien que le schéma thérapeutique choisi soit controversé car il n’existe pas d’essais prospectifs évaluant un traitement antiviral contre l’encéphalite à CMV. Compte tenu des résultats médiocres chez de nombreux patients atteints d’une maladie neurologique liée au CMV, certains experts recommandent l’initiation du ganciclovir IV et du foscarnet IV ; cependant, il existe des toxicités importantes associées à ces médicaments (anémie, neutropénie, thrombocytopénie, nausée, diarrhée et dysfonctionnement rénal) et les avantages et les risques du traitement doivent donc être pris en compte. La recommandation de bithérapie a été extrapolée à partir d’un essai randomisé qui a révélé que les patients atteints de rétinite à CMV en rechute avaient de meilleurs résultats avec l’utilisation de la bithérapie par rapport à ceux qui ont reçu une monothérapie avec l’un de ces agents. Le cidofovir a également été utilisé. Bien que le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) provoquant une aggravation de la maladie neurologique soit un sujet de préoccupation, le moment optimal de démarrage du THA chez les patients atteints du sida atteints d’encéphalite à CMV est inconnu et n’a pas été étudié. Compte tenu du mauvais pronostic, même chez les patients traités, le traitement doit être commencé dès que le diagnostic est posé. Le temps d’amélioration clinique sans HAART est variable et peut prendre jusqu’à deux mois après le début du traitement antiviral. La durée du traitement d’induction varie entre 2 et 6 semaines et doit être poursuivie jusqu’à ce qu’une amélioration neurologique et virologique soit constatée, après quoi un traitement d’entretien est initié. La survie après le diagnostic du CMV neurologique est médiocre. Avant HAART, la survie médiane était de 4,6 semaines après l’apparition des symptômes et la mortalité hospitalière de 38%. Il n’existe pas de données sur les résultats de l’encéphalite à CMV et les stratégies de prise en charge à l’ère du HAART.
Une altération de l’état mental / du délire est une découverte courante chez les patients de l’unité de soins intensifs et associée à une augmentation du séjour à l’hôpital et de la mortalité. Les étiologies sont multiples, notamment neurologiques (AVC ou convulsions), infectieuses (septicémie, méningite, encéphalite), dérégulation de la température (hyperthermie / hypothermie), métabolique (dysfonctionnement rénal ou hépatique), médicament (benzodiazépine), sevrage (alcool), hypoxie / hypercarbie, insuffisance cardiaque ou délire. Jusqu’à 80% des patients à ventilation mécanique souffrent de délire. En règle générale, un scanner de tête non contrasté est effectué et des anomalies ne sont détectées qu’un quart du temps. Les étiologies infectieuses en dehors de la culture générale (aspiration trachéale, culture de sang et d’urine) doivent toujours être prises en compte dans le traitement de l’état mental alerté chez un patient intubé immunosupprimé, y compris la ponction lombaire.
Dans notre rapport de cas, nous discutons de la présentation unique d’un patient atteint du SIDA présentant initialement une pneumonie à pneumocystis et ayant ensuite reçu un diagnostic d’encéphalite à CMV et de radiculite 6 semaines après son séjour à l’hôpital après avoir subi des changements d’état mental persistants et une faiblesse pendant la ventilation mécanique. Chez le patient intubé immunodéprimé, de larges différences doivent être envisagées, y compris les étiologies infectieuses, chez les patients présentant un état mental altéré persistant, de la fièvre ou une faiblesse. La reconnaissance précoce et l’initiation du traitement sont essentielles pour améliorer les résultats du CMV dans le système nerveux central.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.