Diagnostic et traitement des fistules biliaires à l’ère laparoscopique

Résumé

Les fistules biliaires sont des complications rares des calculs biliaires. Ils peuvent affecter le tractus biliaire ou le tractus gastro-intestinal et sont généralement classés comme primaires ou secondaires. Les fistules primaires sont liées à la lithiase biliaire, tandis que les fistules secondaires sont liées à des complications chirurgicales. La chirurgie laparoscopique est une option thérapeutique pour le traitement des fistules biliaires primitives. Cependant, il pourrait être le premier responsable du développement de fistules biliaires secondaires. Un diagnostic préopératoire précis avec un chirurgien expérimenté sur la chirurgie hépatobiliaire est nécessaire pour traiter les fistules biliaires. La cholécystectomie avec cholédocoplastie est le traitement le plus fréquent des fistules primaires, tandis que le drainage des voies biliaires ou le stenting endoscopique est le meilleur choix en cas de lésions mineures des voies biliaires iatrogènes. L’hépatiquejéjunostomie de Roux-en-Y est l’option thérapeutique extrême pour les deux conditions. La septicémie, le niveau des lésions des voies biliaires et l’atteinte du tractus gastro-intestinal augmentent la complexité de l’opération et affectent les résultats précoces et tardifs.

1. Introduction

Les fistules biliaires sont définies comme des ulcères chroniques en forme de pipe. Ils peuvent relier la vésicule biliaire à l’arbre biliaire et impliquent rarement le tractus gastro-intestinal (fistules internes) et la paroi abdominale (fistules externes). Les fistules biliaires sont des complications rares de la lithiase ou de la néoplasie et sont classées comme primaires et secondaires.

Les fistules internes sont toujours causées par une inflammation et surviennent principalement sous forme de complications tardives de maladies biliaires ou hydatiques, comme les fistules biliobronchiques.

Les fistules externes sont liées à la lésion iatrogène des voies biliaires et sont peu fréquentes par rapport aux fistules primaires.

L’incidence des fistules biliaires primitives varie de 1 à 2% chez les patients symptomatiques; en Amérique latine, elle est plus fréquente (4,7 à 5,7%). L’utilisation généralisée de l’échographie et le traitement précoce des patients atteints de calculs biliaires par chirurgie laparoscopique réduisent l’incidence des fistules biliaires. Cependant, la cholécystectomie laparoscopique a légèrement augmenté les fistules secondaires par rapport à la chirurgie ouverte (0,3–0,4% à 0,6%). L’incidence globale des complications laparoscopiques est liée à l’expérience chirurgicale: 90% des blessures surviennent dans les 30 premiers cas, avec une réduction de 1,7% à 0,17% après le 50e cas. L’utilisation de nouvelles techniques laparoscopiques (i.e., chirurgie à port unique) semble être associée à un taux plus élevé de blessures, probablement par la nécessité d’une nouvelle courbe d’apprentissage.

Le taux de complication de la cholécystectomie ouverte a augmenté pour deux raisons: l’expérience globale en baisse dans l’approche ouverte et son utilisation uniquement dans les cas difficiles.

Étant donné que seulement 20 à 30% des patients atteints de calculs biliaires sont symptomatiques, le diagnostic au stade précoce n’est pas facilement reconnaissable. À un stade avancé, la présentation clinique est délicate, étant donné que les principaux symptômes et signes sont divers:(i) la jaunisse existe lorsque la sténose du canal biliaire est associée à la fistule (syndrome de Mirizzi); (ii) une cholangite et une septicémie existent lorsque la prolifération bactérienne est associée à une inflammation de la vésicule biliaire et des voies biliaires; (iii) une occlusion intestinale se produit lorsque le passage de gros calculs dans le tractus alimentaire provoque une obstruction de l’intestin grêle, généralement dans l’iléon terminal (syndrome de Bouveret); (iv) un dérangement des tests de la fonction hépatique est présent de manière variable; (v) aérobilia, au Rx plaine abdominale ou CT, est un signe pathognomonique des fistules biliaires.

2. Physiopathologie et classification

2.1. Les fistules biliaires primitives

Kehr ont été les premières à décrire une obstruction biliaire du canal hépatique en 1905. En 1948, Mirizzi a décrit un cas de compression du canal hépatique secondaire à un calcul biliaire impacté dans l’infundibulum de la vésicule biliaire; cette condition clinique a été nommée « Syndrome de Mirizzi ». C’est la première étape des voies menant aux fistules biliaires.

En 1942, Puestow a signalé une série de 16 patients présentant une fistule biliaire interne spontanée entre la vésicule biliaire, le cholédoque et d’autres organes abdominaux et thoraciques. En 1989, Csendes et coll. proposé une nouvelle classification des patients atteints du syndrome de Mirizzi. Les fistules de la vésicule biliaire au canal biliaire commun ou au canal hépatique sont définies comme des stades évolutifs d’une même maladie (figure 1).(i) La lésion de type 1 est la compression externe du canal biliaire commun due à un calcul biliaire touché au col de la vésicule biliaire ou au canal kystique (syndrome de Mirizzi d’origine).(ii) La lésion de type 2 est la présence d’une fistule cholécystobiliaire (cholécystohépatique ou cholécystocholédochale) due à l’érosion de la paroi antérieure ou latérale du canal biliaire commun par des pierres impactées; la fistule concerne moins d’un tiers de la circonférence du canal biliaire commun.(iii) La lésion de type 3 est la présence d’une fistule cholécystobiliaire avec érosion de la paroi du canal biliaire commun qui implique jusqu’aux deux tiers de sa circonférence.(iv) La lésion de type 4 est la présence d’une fistule cholécystobiliaire avec destruction complète de toute la paroi du canal biliaire commun.Ce processus physiopathologique commence avec l’impact des calculs et se poursuit avec l’érosion de la vésicule biliaire et de la paroi des voies biliaires communes. La fistule peut impliquer les voies biliaires et les structures gastro-intestinales voisines. Sur la base de ce processus physiopathologique, les fistules cholécystoentériques doivent être considérées comme les stades d’évolution tardive du syndrome de Mirizzi.

Figure 1

Classification du syndrome de Mirizzi par Csendes.

En 2008, Beltran et coll. a proposé l’inclusion des fistules cholécystoentériques dans la classification du syndrome de Mirizzi en tant que type 5: chaque type de lésion, plus la fistule cholécystoentérique, sans iléus biliaire (5a) et avec iléus biliaire (5b). Les fistules bilioentériques sont classées comme (i) fistules cholécystoduodénales: 40%; (ii) fistules cholécystocoliques: 28%; (iii) cholécystogastriques: 32%.Les grosses pierres, la cholangite récurrente, le sexe féminin et la vieillesse sont des facteurs de risque de fistules bilioentériques. En l’absence de calculs, une fistule bilioduodénale ou plus complexe peut être causée par un ulcère peptique ou une maladie hydatique.

2.2. Les fistules biliaires secondaires

sont causées par une lésion iatrogène lors d’une cholécystectomie, soit par chirurgie ouverte, soit par laparoscopie. La principale condition favorisant les blessures est une anatomie peu claire des voies biliaires due à une péritonite locale, à une inflammation ou à un saignement pendant l’opération. L’incapacité à identifier les repères anatomiques dans le triangle de Calot est la raison la plus fréquente de la lésion des voies biliaires. Bien que l’étude des voies biliaires avec cholangiographie peropératoire ait été considérée comme avantageuse pour éviter les blessures, son utilisation fréquente n’est pas recommandée. L’échographie laparoscopique peropératoire a été proposée comme moyen alternatif d’étudier les voies biliaires, avec une précision de 94 à 96%. Dans l’ensemble, l’incidence des fistules biliaires secondaires est faible (0,3 à 0,6% de toutes les cholécystectomies); la présentation clinique est caractérisée par une fuite de bile dans la cavité abdominale. Si un drain se trouve dans l’espace sous-hépatique, une fistule externe se développe. Sans drainage, on trouve une péritonite biliaire. Dans les années 80, le Bismuth a proposé une classification des lésions iatrogènes des voies biliaires basée sur le niveau de transection à partir de la confluence des canaux hépatiques: type I: transection > 2 cm de la confluence; type II: transection < 2 cm de la confluence; type III: transection dans le hile; type IV: séparation des canaux principaux dans le hile; type V: lésion par transection du canal hépatique droit aberrant plus lésion dans le hile.Cette classification se réfère à la chirurgie ouverte et il est très utile de planifier l’opération chirurgicale, mais elle ne tient pas compte des mécanismes conduisant à une lésion des canaux biliaires lors d’une cholécystectomie laparoscopique. Une mauvaise coupure du canal kystique ou une lésion thermique par cautérisation lors de la dissection des structures de Calot peut provoquer des lésions latérales des voies biliaires. La classification des blessures en 5 types proposée par Schmidt et al. nous permet de distinguer entre les dommages latéraux et la section complète ou la fermeture du canal biliaire. La perméabilité du canal kystique ou la fuite du lit hépatique et la section incomplète latérale, ou l’écrêtage, peuvent être traités par des mesures endoscopiques. La décision dépend également de la sortie de la fuite: une faible fuite de sortie (< 100 mL / jour) du canal kystique ou de Luschka dans le foie du lit se résoudra généralement spontanément en moins de 30 jours.

Lorsque le débit de la fistule est élevé (généralement > 100 mL / jour pendant quelques jours), un traitement endoscopique est indiqué pour éviter une future sténose. Les lésions majeures des voies biliaires (c.-à-d. une transection complète) doivent être traitées par un chirurgien ayant une expérience suffisante de la chirurgie biliaire avancée.

3. Diagnostic

Le diagnostic préopératoire des fistules biliaires est difficile et il n’est atteint que dans 8 à 17% des cas.

Pour planifier la meilleure opération, nous devons connaître (i) la cause de la fistule: la présence de calculs biliaires est l’état pathologique le plus fréquent; en l’absence de calculs, d’autres conditions inflammatoires ou néoplasie doivent être recherchées;(ii) le niveau d’obstruction des voies biliaires et la présence d’érosion / destruction de la paroi; (iii) la présence d’une fistule bilio-entérale, facilement reconnaissable par l’aérobilie et / ou l’iléus biliaire.La présence de calculs biliaires est facilement démontrée par des diagnostics non invasifs.

Le transabdominal US a une sensibilité de 96% en ce qui concerne la détection des calculs biliaires. Une obstruction partielle par compression externe du canal biliaire commun et une voie biliaire distale normale sont des caractéristiques anatomiques fréquemment associées au syndrome de Mirizzi (SEP). La précision diagnostique pour les États-Unis transabdominaux en (MS) est de 29%.

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (PCMR) a une meilleure précision diagnostique (environ 50% des cas) et fournit de meilleures informations sur l’anatomie de l’arbre biliaire et de la vésicule biliaire (Figure 2).

Figure 2

Dilatation des voies biliaires intrahépatiques avec un cholédoque normal (observation personnelle).

Le niveau d’obstruction est facilement démontré par la tomodensitométrie, ce qui est également utile pour exclure les lésions néoplasiques situées au niveau du hile hépatique ou dans le foie (figure 3).

Figure 3

Niveau d’obstruction (observation personnelle).

L’aérobilie est évidente en utilisant soit les États-Unis, soit la tomodensitométrie. Une occlusion intestinale par une pierre biliaire est généralement évidente lors des tomodensitogrammes (figures 4 et 5).

Figure 4

Aerobilia (observation personnelle).

Figure 5

Fistule duodénale et obstruction intestinale (observation personnelle).

Les procédures invasives, telles que l’échographie endoscopique (EUS) et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP), ont une précision diagnostique plus élevée. Il n’y a que peu de rapports sur le diagnostic de fistules biliaires par EUS, mais il a été suggéré que l’échographie intracanalaire (UDI) a une sensibilité élevée (97%) et une spécificité (100%) dans tous les types de syndrome de Mirizzi. L’ERCP a une précision diagnostique des fistules biliaires primitives allant de 55% à 90% et a également un rôle thérapeutique-opératoire: la récupération des calculs après sphinctérotomie et la mise en place de stents et un drainage nasobiliaire de l’arbre biliaire sont utiles pour le meilleur traitement des patients.

3.1. Fistules biliaires secondaires

Le diagnostic de lésion biliaire peut être atteint lors d’une cholécystectomie, réalisée avec une ouverture de chirurgie laparoscopique. L’utilisation de la cholangiographie peropératoire est utile pour identifier le site et la taille des dommages, la présence de calculs biliaires communs, la présence de sténose et d’autres conditions pathologiques. Le diagnostic peropératoire correct nous permet de corriger les dommages immédiatement, sans inflammation ni péritonite. Lorsqu’une cholécystectomie difficile est réalisée, l’utilisation d’un drain dans l’espace sous-hépatique est utile pour identifier rapidement une fuite de bile mineure. Sans drain, une évolution postopératoire compliquée (nausées, vomissements, fièvre, douleurs abdominales et jaunisse) nécessite une investigation immédiate. US, CT et MRCP sont utilisés pour identifier le site et la taille de la lésion biliaire et la présence de calculs dans le canal biliaire commun.

L’ERCP est utile à la fois pour le diagnostic (précision de 95%) et pour le traitement. Enfin, une cholangiographie transhépatique percutanée doit être appliquée chez les patients présentant une fermeture complète du canal biliaire distal pour définir le niveau de la lésion. Dans certains cas, un drainage transhépatique percutané peut être effectué pour drainer les voies biliaires.

4. Traitement

4.1. Fistules biliaires primitives

Le traitement chirurgical des fistules biliaires primitives est un défi pour les chirurgiens.

Une bonne connaissance de la pathologie, des lésions de l’arbre biliaire et de l’atteinte des voies alimentaires est nécessaire. L’inflammation dans le triangle de Calot provoque un dérangement important de l’anatomie de la région du hile et peut exposer le chirurgien à une lésion peropératoire du canal biliaire.

La chirurgie laparoscopique peut être appliquée au syndrome de Mirizzi de type I et au traitement de l’iléus biliaire. La cholécystectomie rétrograde est l’approche classique, mais une chirurgie antérograde peut être utilisée pour les cas difficiles. Certains auteurs ont proposé une cholécystectomie sous-totale comme option supplémentaire pour ces patients. Si vous avez besoin d’explorer le canal biliaire commun, il est préférable de faire une incision séparée qui peut également être utilisée pour drainer les voies biliaires avec un tube en T.

Dans le syndrome de Mirizzi de type 2, où une atteinte limitée des voies biliaires est présente, l’opération doit inclure une cholécystectomie sous-totale, laissant une paroi de la vésicule biliaire restante (5 mm) pour effectuer la reconstruction du canal biliaire. Le drainage du canal biliaire par tube en T est effectué pour protéger la cholédocoplastie. La chirurgie laparoscopique est difficile et elle n’est pratiquée que dans des conditions favorables. La chirurgie robotisée, consistant en une cholécystectomie sous-totale, associée à l’insertion d’un stent plastique au CPRE, a été couronnée de succès dans une série limitée personnelle.

Dans les fistules de type 3, le meilleur traitement est la cholécystectomie sous-totale avec cholédocoplastie, mais une hépatiquejéjunostomie doit également être envisagée lorsque les dommages sont importants, comme dans les fistules de type 4. L’opération nécessite une chirurgie ouverte.

Dans les fistules de type 5, la présence d’iléus biliaire permet un traitement d’urgence; en l’absence de complications septiques, l’opération consiste en une entérotomie et une extraction de pierre (elle peut être réalisée par laparoscopie) avec un traitement retardé de la fistule cholécystoentérique. Lorsque des complications septiques surviennent, l’opération nécessite également le traitement de la fistule.

Comme aucune grande série n’a été décrite, le traitement chirurgical doit être proposé sur la base de l’expérience personnelle; il n’existe aucune preuve scientifique du meilleur traitement chirurgical.

D’après la revue systématique d’Antoniou et al. , la cholécystectomie laparoscopique est réalisée principalement dans le syndrome de Mirizzi de type 1; la présence d’une fistule est considérée par de nombreux chirurgiens comme une contre-indication à la laparoscopie. Cependant, le taux de conversion en chirurgie ouverte est le même que la compression (47%) ou les fistules (43%) soient présentes. Le taux de complication est légèrement plus élevé après le traitement du syndrome de Mirizzi de type 2 (19,3%) plutôt que de type 1 (16,2%). Les lésions des voies biliaires et les calculs résiduels sont les complications les plus fréquentes. Il existe une corrélation significative entre la précision du diagnostic préopératoire et le taux de conversion, de complications et de réopérations. Le traitement laparoscopique du syndrome de Mirizzi n’est possible et sûr que si l’opération est planifiée sur la base de la connaissance des conditions anatomiques et pathologiques.

4.2. Les Fistules biliaires secondaires

La plupart des fuites de faible grade proviennent d’un canal kystique ou de Luska et peuvent être traitées définitivement par une approche endoscopique. L’objectif est de diminuer le gradient de pression transpapillaire; un bon flux biliaire transpapillaire permet de réduire la perte biliaire due à la fuite. L’insertion d’un stent biliaire à travers la papille sans sphinctérotomie est généralement souhaitable pour préserver le sphincter biliaire, en particulier chez les patients plus jeunes. La sphinctérotomie ne doit être pratiquée qu’en cas d’obstruction des voies biliaires communes secondaire à une lithiase biliaire afin d’éliminer les calculs retenus ou en cas de fuite à haut débit. Le patient a besoin d’un stent biliaire car la sphinctérotomie n’élimine pas toujours complètement le gradient de pression transpapillaire.

L’endoprothèse est laissée en place pendant environ quatre à six semaines et retirée si l’ERCP montre la résolution de la fuite. La même approche peut être utilisée pour des lésions latérales mineures du canal biliaire droit ou commun.

Lorsque la chirurgie est nécessaire, elle est généralement entreprise pour drainer les collectes loculées plutôt que pour réparer les défauts dans la continuité de l’arbre biliaire. Chez 10% des patients, les fuites biliaires ne répondent pas à la sphinctérotomie et / ou à la mise en place d’un stent plastique: de tels cas peuvent être gérés par la mise en place temporaire d’un stent métallique couvert et auto-expansible.

Dans le cas de fuites biliaires réfractaires, il faut garder à l’esprit la possibilité que la lésion provienne de la transection d’un canal hépatique droit anormal aberrant d’où est issu le canal kystique. Le diagnostic peut nécessiter un MRCP; cette lésion nécessite souvent une opération chirurgicale impliquant de préférence une hépatiojéjunostomie. Les lésions de la bile commune principale ou des canaux hépatiques communs sont les plus graves et sont similaires aux lésions les plus fréquemment observées lors d’une cholécystectomie ouverte. Les conditions cliniques sont très variables et peuvent se détériorer rapidement, selon le type de blessure: le conduit principal peut être complètement transecté ou coupé avec ou sans fuite biliaire. Les patients présentant une fuite de bile présentent des symptômes précoces (septicémie et péritonite) avec une médiane de trois jours, tandis que les patients développant une sténose sans fuite de bile ont un intervalle significatif plus long sans symptôme. Le diagnostic précoce peut être obtenu par les États-Unis et la tomodensitométrie; le MRCP est utile pour définir l’anatomie biliaire, en particulier chez les patients qui excluent l’ECRP par transection biliaire complète. La présence d’une lésion concomitante de l’artère hépatique droite doit être évaluée, car il s’agit d’un facteur pronostique de complications tardives. La réparation chirurgicale primaire des voies biliaires, en présence d’une réponse inflammatoire locale aiguë, doit être évitée en raison du taux élevé de dégradation ou de formation de sténose. Les blessures au-dessus de la bifurcation biliaire entraînent un risque élevé de complications précoces et tardives; la chirurgie implique une anastomose bilio-térique dans tous les cas, généralement une hépatiojéjunostomie proximale avec un jéjunal Roux-en-Y pour la prévention de la cholangite ascendante. Ces opérations peuvent être difficiles et prendre beaucoup de temps. Par conséquent, toute lésion biliaire complexe reconnue au moment de l’opération par un chirurgien ayant une expérience minimale de la reconstruction biliaire complexe ne doit pas être réparée à ce moment-là. Au lieu de cela, le patient doit être stabilisé et transféré dès que possible (mieux dans les 24 heures) dans un établissement doté d’une expertise hépatobiliaire.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.

Remerciements

Les auteurs reconnaissent le soutien accordé par la Fondazione Romeo ed Enrica Invernizzi, Milano.