Diskussion
nøjagtig identifikation af personer, der er berørt af CKDu, er nøglen til at forstå sygdommens sande byrde, dens geografiske fordeling og tilknyttede risikofaktorer. Den nye definition af kliniske tilfælde giver et solidt videnskabeligt grundlag for anerkendelse af tilfælde af CKDu. Det er enkelt, praktisk og kunne anvendes i forskellige indstillinger—mistænkt og sandsynlig sagsdefinition til overvågning og epidemiologiske undersøgelser og bekræftet sagsdefinition for den kliniske indstilling. Ud over, formatet og det meste af dets indhold er i overensstemmelse med sagsdefinitioner udviklet til at identificere ckdu-sager andre steder i verden, derved muliggør sammenligninger af data om forekomst og prævalens med data fra andre regioner og lande.8, 9
definitionen af CKDu som “mistænkt” og “sandsynlig” var baseret på den bredt accepterede definition af CKD oprettet af nyresygdommen: forbedring af globale resultater (KDIGO) CKD arbejdsgruppe.10 hensigten var at diagnosticere alle tilfælde af CKD snarere end blot CKDu alene. Ligningen for kronisk nyresygdom Epidemiologi samarbejde (CKD-EPI) blev anbefalet til estimering af GFR, da denne ligning har vist sig at være mere nøjagtig i GFR-estimering hos personer med næsten normal nyrefunktion og derfor er mere nyttig i screeningspopulationer for tilstedeværelsen af CKD.11
sondring af CKDu fra andre CKD ‘ er i Sri Lanka er hovedsageligt baseret på dets relativt lave proteinuri med intetsigende urinsediment og manglen på hypertension, som, når den er til stede, normalt er mild. Da mindst 1 undersøgelse har vist, at op til 20% af ckdu-patienterne har 2+ eller mere albuminuri ved målepindstest, blev proteinuri på >3G/d besluttet som den øvre afskæringsværdi for at ekskludere CKDu.12 proteinuri på 150 mg/g kreatinin blev tilsat som et valgfrit kriterium for screening for CKDu, som kunne anvendes, hvor der ikke er faciliteter til at bestemme forholdet mellem albumin og kreatinin i urinen. Det er underforstået, at nogle patienter med tidlig CKDu ikke har albuminuri eller proteinuri og også har en estimeret glomerulær filtreringshastighed (eGFR) på 60, men dette er et problem, der opstår ved screening for enhver CKD, ikke kun ckdu.
en af de vigtigste kontroverser, der opstod under arbejdsgruppediskussionerne, var udelukkelseskriteriet baseret på tilstedeværelsen af diabetes og moderat til svær hypertension i et land, hvor forekomsten af disse 2 tilstande er høj. Den blotte tilstedeværelse af hypertension og diabetes antyder ikke nødvendigvis, at de er hovedårsagerne til CKD, medmindre der er tegn på anden ende-organs involvering. Imidlertid er screening for retinopati, neuropati eller venstre ventrikulær hypertrofi ofte ikke mulig i samfundet og i primærplejeindstillinger. Derudover vil diagnosticering af alle patienter med diabetes og moderat til svær hypertension, der har proteinuri som mistænkte ckdu-patienter, pålægge CKDu-sagsregistret et urealistisk antal tilfælde og overdrive problemets størrelse til beslutningstagere. Derfor blev det besluttet at udelukke alle personer, der har diabetes og moderat til svær hypertension ved de mistænkte og sandsynlige niveauer af diagnose af CKDu. Dette blev anset for at være berettiget, da alle diagnosticerede CKD-tilfælde rutinemæssigt henvises til specialklinikker, og patienter med diabetes og hypertension, der har CKDu, ville skelnes i disse bedre udstyrede klinikker og til sidst tælles tilbage på CKDu-databaserne.
alder > 70 år blev tilføjet som et nyt udelukkelseskriterium. Dette var baseret på den kendte inverse tilknytning af alder med eGFR. Store tværsnitsstudier af raske individer viser en prævalens omkring 35% af eGFR <60 hos dem >70 år.13 CKD i denne ældre gruppe har tendens til at være i fravær af traditionelle risikofaktorer såsom diabetes og hypertension. Det er almindeligt nonproteinuric, som med CKDu, og menes at være et resultat af aldersrelateret arteriosklerose, der fører til glomerulær iskæmi. Det blev antaget, at den fremherskende definition af CKDu uden en øvre aldersgrænse ville overdiagnosticere CKDu blandt ældre personer.
akut nyreskade, der tidligere krævede dialyse baseret på patienthistorie eller dokumenteret evidens, blev også tilføjet som et nyt udelukkelseskriterium. Dette var baseret på evidensen for, at svær AKI, der kræver dialyse, er en stærk risikofaktor for udvikling af CKD.14 udvikling af AKI, der er alvorlig nok til at kræve dialyse, er ikke ualmindeligt blandt personer, der bor i det ckdu-endemiske område i Sri Lanka, overvejende som et resultat af slangebid og leptospirose.
en ny tilføjelse var inkluderingen af en kategori af “bekræftede kliniske tilfælde af CKDu i fravær af histopatologi.”Denne kategori blev tilføjet for at give behørig anerkendelse til patienter, der har opfyldt alle kriterierne for sandsynlige tilfælde af CKDu, hvor en nyrebiopsi ikke blev udført (enten på grund af små nyrer eller afslag på samtykke).
der er flere styrker i den foreliggende sagsdefinition. For det første er det enkelt og nemt at anvende selv i en ressourcefattig indstilling. For det andet vil det give epidemiologer, forskere og klinikere mulighed for at diagnosticere ckdu-tilfælde på forskellige niveauer med en betydelig specificitet. For det tredje, fordi definitionen er baseret på internationalt accepterede kliniske og laboratoriekriterier, det kunne bruges til at opdage og sammenligne den sande byrde ved CKDu på tværs af samfund og regioner.
en af hovedbegrænsningerne ved denne definition er manglen på en signaturhistopatologisk funktion til bekræftelse af diagnosen CKDu. Det er i det væsentlige en diagnose af kronisk tubulo-interstitiel nefritis i fravær af kendte sekundære årsager. CKD-EPI-ligningen, der anvendes til beregning af eGFR, er ikke valideret for srilankanere, og urinalbumin-til-kreatinin-forholdet cut-off for at diagnosticere CKD er afledt af populationer, hvor de primære årsager til CKD har været enten diabetes eller hypertension. Derfor, det er vigtigt, at definitionen af denne sag valideres i samfund med en høj forekomst af CKDu i Sri Lanka.
den foreliggende sagsdefinition vil sandsynligvis udvikle sig som nye informationsflader fra kliniske og epidemiologiske undersøgelser, der involverer CKDu. Det er afgørende, at et aftalt grundlæggende minimum primære datasæt, herunder køn, alder, vægt, serumkreatinin, urinalbumin og andre risikofaktorer, indsamles og rapporteres under CKD-overvågning og epidemiologiske undersøgelser.15