PCI vs. CABG hos patienter med tre-fartøj eller LM CAD: Hvem vandt endelig Titans Battle?

Posted on by admin

SYNTAKSUNDERSØGELSEN (synergi mellem perkutan koronar Intervention med taksus og hjertekirurgi udvidet overlevelse) er den 10-årige opfølgning af det originale SYNTAKSFORSØG. Det er undersøgelsen med den længste opfølgning, der sammenligner koronararterie bypass-podning (CABG) og perkutan koronar intervention (PCI) med lægemiddeleluerende stenter (DES) til behandling af tre-kar eller venstre hoved (LM) koronararteriesygdom (CAD).

SYNTAKSFORSØGET blev oprindeligt offentliggjort i 2009,1, og det forbliver milepælundersøgelsen for beslutningstagning og risikostratificering af kompleks CAD. Både det indledende forsøg med 1-årig opfølgning og de talrige delundersøgelser inden for den 5-årige opfølgning er blevet offentliggjort med et primært resultat af en sammensætning af større uønskede hjerte-og cerebrovaskulære hændelser.2-4 i alle disse undersøgelser viste CABG færre større uønskede hjerte-og cerebrovaskulære hændelser sammenlignet med PCI. Formentlig vigtigst, SYNTAKSUNDERSØGELSEN introducerede heart team-konceptet og SYNTAKSSCORE for at tillade assimilering og klassificering af patienternes koronar sygdomsbyrde.

i 2018 blev 5-årige data fra syntaks-studiet og andre lignende randomiserede studier (11 randomiserede forsøg med 11.518 patienter), der sammenlignede PCI med CABG for kompleks CAD, samlet og meta-analyseret.5 mortalitet af alle årsager var signifikant højere med PCI sammenlignet med CABG. På grund af det store antal individuelle data var undergruppeanalyse mulig. Det viste, at PCI hos ikke-diabetespatienter med multivesselsygdom og lav (Kurt 22) SYNTAKSSCORE var lige så sikker og effektiv som CABG. Tilsvarende havde patienter med ikke-kompleks lm-sygdom lignende overlevelse med PCI og CABG. Hos diabetespatienter blev der observeret en tendens til bedre resultat med CABG sammenlignet med PCI, da SYNTAKSSCOREN steg. Konklusioner fra denne metaanalyse blev vedtaget fra European Society of Cardiology Revaskulariseringsretningslinjer, og anbefalinger blev fremsat i overensstemmelse hermed.6

disse ændringer i anbefalinger førte til en debat mellem kardiologer og hjertekirurger7-9, der blev fremhævet i den ledsagende redaktion af SYNTAKSFORSØGET.10 hovedårsagen til debatten var manglen på langsigtet opfølgning i sammenlignende PCI/CABG-forsøg. Offentliggørelse af SYNTAKSFORSØGET forsøger at udfylde dette hul, hvilket giver langsigtede opfølgningsdata om dødelighed hos patienter i SYNTAKSFORSØGET med en median opfølgningsvarighed på 11,2 år.

det primære resultat af syntakser var død af alle årsager efter 10 år hos patienter, der tidligere blev tildelt PCI med DES versus CABG. Det sekundære resultat var død af alle årsager ved maksimal tilgængelig opfølgning. Ifølge forfatterne forekom det primære resultat i syntakser hos 27% af PCI-patienterne og hos 24% af CABG-patienterne (fareforhold 1,17; 95% konfidensinterval , 0,97-1,41; p = 0,092) og konkluderede, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem de 2 behandlinger.11 Desuden var disse resultater konsistente på tværs af de 2 forskellige lustrums (0-5 og 5-10 år). Imidlertid blev der observeret overlegenhed af CABG sammenlignet med PCI for det sekundære endepunkt, hvor PCI øgede risikoen for død med 18% sammenlignet med CABG.

en mere detaljeret undersøgelse viste, at patienter med tre-kar-sygdom havde en overlevelsesfordel med CABG versus PCI efter 10 år (henholdsvis 21% mod 28% døde; HR 1,41; 95% CI, 1,10-1,80; p = 0,006). Ved sygdom med tre kar var høj SYNTAKSSCORE (> 33) Den vigtigste differentiator. I modsætning til tidligere rapporter i syntaks eller lignende undersøgelser hos diabetikere var 12 diabetes ikke en differentiator af prognosen. Ingen forskel mellem de 2 grupper var tydelig hos patienter med LM-sygdom (henholdsvis 26% mod 28%; HR 0,90; 95% CI, 0,68-1,20; p = 0,47).

syntakser er den længste undersøgelse til dato for at følge patienter behandlet med første generation DES og sammenligne resultater med CABG. På trods af den lange varighed af opfølgningen havde 94% af patienterne desuden en fuldstændig opfølgning. Resultaterne af undersøgelsen skal dog overvejes og anvendes til praksis. Skuffende var det primære endepunkt for større uønskede hjerte-og cerebrovaskulære hændelser anvendt i tidligere syntaks-forsøgsrapporter ikke tilgængelig på grund af designet af denne undersøgelse. Således er enhver spekulation om den nøjagtige årsag til de dødsfald, der er rapporteret inden for syntakser, ikke mulig.13 på grund af den formelle afslutning af det oprindelige SYNTAKSFORSØG mangler der faktisk data efter 5 års opfølgning på moderne medicinsk behandling, invasiv behandling eller mulig krydsning. Derudover afspejler disse data ikke nutidig praksis, herunder brug af første generation DES,der vides at have højere gentagen revaskularisering og stenttrombosehastigheder, 14 ufuldstændig revaskularisering hos mange patienter, ingen intrakoronær billeddannelse og mangel på fysiologisk vejledning til strategi (Figur 1). Mange af disse begrænsninger er blevet behandlet i syntaks II-forsøget.15 i denne undersøgelse blev patienter valgt ved hjælp af en udvikling af SYNTAKSSCORE—syntaks II—score-der kombinerede den angiografiske score med nogle kliniske egenskaber. Revaskularisering var baseret på tryktrådvurdering, en tredje generations stent blev brugt, og resultatet blev analyseret og optimeret ved hjælp af intravaskulær ultralyd. Bedre komplette revaskulariseringshastigheder blev opnået ved hjælp af moderne teknikker til kroniske okklusioner, og endelig var forbedrede, mere potente antitrombotiske midler tilgængelige. Disse nyere dual antiplatelet therapy (DAPT) regimer har vist sig at forbedre resultaterne efter PCI i omfattende CAD.16 opmuntrende viser indledende data fra syntaks II signifikant bedre resultater end PCI-armen i syntaks og data, der kan sammenlignes med den kirurgiske arm ved 2-årig opfølgning.17

Figur 1

Figur 1
×

Figur 1

Figur 1
tidslinje for resultater, der forbedrer eller kan forbedre resultatet i PCI og CABG i årene med opfølgning af SYNTAKSFORSØGET parallelt med forekomsten af død ved 1, 3, 5, 10 og 12,9 år efter randomisering baseret på offentliggjorte data. ART, arteriel Revaskulariseringsforsøg; BIMA, bilateral intern brystarterie; koronar, CABG Off eller on pumpe Revaskulariseringsundersøgelse; DAPT 2014, dobbelt Antiplatelet terapi; DAPT, dobbelt antiplatelet terapi; DEFINE-FLAIR, funktionel Læsionsvurdering af mellemliggende stenose til vejledning revaskularisering; berømmelse, fraktioneret Strømningsreserve Versus angiografi til evaluering af Multivessel; FFR, fraktioneret strømningsreserve; iFR, øjeblikkeligt bølgefrit forhold; ILLUMIEN III: Optimer PCI: optisk kohærens tomografi sammenlignet med intravaskulær ultralyd og angiografi for at Guide koronar Stent implantation: et multicenter randomiseret forsøg i perkutan koronar Intervention; IVUS, intravaskulær ultralyd; OCT, optisk kohærens tomografi; Platon, Blodpladeinhibering og patientresultater; POL-MIDES, prospektiv randomiseret pilotundersøgelse, der evaluerer sikkerheden og effekten af Hybrid revaskularisering i multivessel koronararteriesygdom; RADIAL, Radial arterie Database International Alliance; SPIRIT IV, en klinisk evaluering af det kvik V-Karrusol Everolimus eluerende Koronarstentsystem til behandling af patienter med de Novo Native Koronararterielæsioner; TRITON, forsøg til vurdering af forbedring i terapeutiske resultater ved optimering af Blodpladehæmning med Prasugrel

tidslinje for resultater, der forbedrer eller kan forbedre resultatet i PCI og CABG i årene med opfølgning på SYNTAKSFORSØGET parallelt med forekomsten af død ved 1, 3, 5, 10 og 12,9 år efter randomisering baseret på offentliggjorte data. ART, arteriel Revaskulariseringsforsøg; Bima, bilateral intern brystarterie; koronar, CABG Off eller On pumpe Revaskulariseringsundersøgelse; DAPT 2014, dobbelt Antiplatelet terapi; DAPT, dobbelt antiplatelet terapi; DEFINE-FLAIR, funktionel Læsionsvurdering af mellemliggende stenose til vejledning revaskularisering; berømmelse, fraktioneret Strømningsreserve Versus angiografi til evaluering af flere fartøjer; FFR, fraktioneret strømningsreserve; iFR, øjeblikkeligt bølgefrit forhold; ILLUMIEN III: Optimer PCI: optisk kohærens tomografi sammenlignet med intravaskulær ultralyd og angiografi til vejledning af koronar stentimplantation: et multicenter randomiseret forsøg i perkutan koronar Intervention; IVUS, intravaskulær ultralyd; OCT, optisk kohærens tomografi; Platon, Blodpladeinhibering og patientresultater; POL-MIDES, prospektiv randomiseret pilotundersøgelse, der evaluerer sikkerheden og effekten af Hybrid revaskularisering i multivessel koronararteriesygdom; RADIAL, Radial arterie Database International Alliance; SPIRIT IV, en klinisk evaluering af det kvik V-Karrusol Everolimus eluerende Koronarstentsystem til behandling af patienter med de Novo Native Koronararterielæsioner; TRITON, forsøg til vurdering af forbedring af terapeutiske resultater ved optimering af Blodpladehæmning med Prasugrel

efter vores mening giver resultaterne af SYNTAKSFORSØGET nyttige oplysninger om resultater efter revaskularisering i kompleks CAD. CABG gav bedre (mere komplet) revaskularisering derefter og ikke overraskende bedre langsigtet overlevelse sammenlignet med PCI. I 2019 skal vi prioritere fuldstændig revaskularisering og afskaffelse af iskæmi, og det kræver mere end en angiografisk baseret procedurealgoritme. Brug af sammenlignende risikoscore informerer hjerteteamets beslutninger, og tilgængeligheden af moderne retningslinjestyret PCI-teknikker vil lette bedre resultater. Især er dødeligheden suboptimal i syntakser, selv hos CABG-patienterne, og forbedret lægemiddelbehandling for at ændre prognosen er påkrævet, især hos patienter med diabetes.

  1. Serruys PV, Morice MC, Kappetein AP, et al. Perkutan koronar intervention versus koronararterie bypass podning for alvorlig koronararteriesygdom. N Engl J Med 2009;360: 961-72.
  2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Sammenligning af koronar bypass-kirurgi med medikamenteluterende stenting til behandling af venstre hoved-og/eller tre-kar-sygdom: 3-årig opfølgning af SYNTAKSFORSØGET. Eur Hjerte J 2011; 32: 2125-34.
  3. Mohr FV, Morice MC, Kappetein AP, et al. Koronar bypass-graftkirurgi versus perkutan koronar intervention hos patienter med tre-kar-sygdom og venstre hoved koronar sygdom: 5 års opfølgning af det randomiserede, kliniske SYNTAKSFORSØG. Lancet 2013; 381:629-38.
  4. leder SJ, DAVIERVALA PM, Serruys PV, et al. Koronar bypass-podning vs. perkutan koronar intervention for patienter med tre-kar-sygdom: sidste fem-års opfølgning af SYNTAKSFORSØGET. Eur Hjerte J 2014; 35: 2821-30.
  5. Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Dødelighed efter koronar bypass-podning versus perkutan koronar intervention med stenting for koronararteriesygdom: en samlet analyse af individuelle patientdata. Lancet 2018; 391:939-48.
  6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 Esc / EACTS retningslinjer for myokardial revaskularisering. Eur Hjerte J 2019; 40: 87-165.
  7. Collet C, Capodanno D, Onuma Y, et al. Venstre vigtigste koronararteriesygdom: patofysiologi, diagnose og behandling. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 321-31.
  8. Doenst T, Haverich A, Serruys P, et al. PCI og CABG til behandling af stabil koronararteriesygdom: JACC anmeldelse emne i ugen. J Am Coll Cardiol 2019;73: 964-76.
  9. Farina P, Gaudino MFL, Taggart DP. Den evige debat med et konsekvent svar: CABG vs PCI. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019; Aug 20:.
  10. Taggart DP, Pagano D. udvidelse eller sammentrækning af stenting i koronararteriesygdom? Lancet 2019; 394:1299-300.
  11. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PV, et al. Perkutan koronar intervention versus koronar bypass-podning hos patienter med tre-kar eller venstre hoved koronararteriesygdom: 10-årig opfølgning af multicenter randomiseret kontrolleret SYNTAKSFORSØG. Lancet 2019; 394:1325-34.
  12. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD, et al. Langsigtet overlevelse efter multivessel revaskularisering hos patienter med Diabetes: FREEDOM opfølgende undersøgelse. J Am Coll Cardiol 2019;73: 629-38.
  13. Milojevic M, Head SJ, Parasca CA, et al. Dødsårsager efter PCI Versus CABG i kompleks CAD: 5-årig opfølgning af syntaks. J Am Coll Cardiol 2016;67: 42-55.
  14. sten GV, Rivi A, Nymand M, et al. Everolimus-eluerende versus paclitaksel-eluerende stenter i koronararteriesygdom. N Engl J Med 2010; 362: 1663-74.
  15. Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. Kliniske resultater af avanceret perkutan koronar revaskularisering hos patienter med de novo tre karsygdom: 1-års resultater af syntaks II-undersøgelsen. Eur Hjerte J 2017; 38: 3124-34.
  16. Kotsia A, Brilakis ES, Held C, et al. Omfang af koronararteriesygdom og resultater efter administration af ticagrelor hos patienter med et akut koronarsyndrom: indsigt fra Blodpladeinhibering og patientresultater (PLATO) – studiet. Er Hjerte J 2014; 168: 68-75.e2.
  17. Serruys PV, Kogame N, Katagiri Y, et al. Kliniske resultater af avanceret perkutan koronar revaskularisering hos patienter med tre-kar-sygdom: to-årig opfølgning af syntaks II-undersøgelsen. EuroIntervention 2019; 15: e244-e252.
Del via:

kliniske emner: Hjertekirurgi, invasiv kardiovaskulær angiografi og Intervention, ikke-invasiv billeddannelse, stabil iskæmisk hjertesygdom, aterosklerotisk sygdom (CAD/PAD), Aortakirurgi, hjertekirurgi og SIHD, interventioner og koronararteriesygdom, interventioner og billeddannelse, angiografi, ekkokardiografi/ultralyd, nuklear billeddannelse, kronisk Angina

nøgleord: Prospektive undersøgelser, tomografi, optisk sammenhæng, Brystarterier, konfidensintervaller, indsnævring, patologiske, opfølgningsundersøgelser, fraktioneret Strømningsreserve, myokardie, Radial arterie, koronararterie Bypass, hjertesygdomme, Diabetes Mellitus, angiografi, koronar angiografi, prognose, trombose, behandlingsresultat, algoritmer, risikovurdering, ultralyd, interventionel, evidensbaseret medicin, Angina, stabil

< tilbage til Opslag

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.