ikke alle skaldyr “allergi” er allergi!

Seafood forbrug er steget i popularitet og hyppighed på verdensplan. Den største forbruger er Kina, efterfulgt af Japan og USA. I 2009 spiste amerikanerne i gennemsnit 15,8 pund fisk og skaldyr pr . Den øgede produktion og forbrug af skaldyr har været ledsaget af stigende rapporter om bivirkninger på skaldyr. Sådanne reaktioner kan være immunmedierede allergiske reaktioner eller ikke-immunologiske, hvor begge har lignende symptomer.

prævalens og epidemiologi

skaldyr er en af de førende årsager til fødevareallergi hos voksne og er en almindelig årsag til fødevareinduceret anafylaksi. I en international undersøgelse ved hjælp af et spørgeskema administreret til 17.280 voksne (i alderen 20-44 år) fra 15 lande blev symptomer relateret til skaldyr rapporteret at være forårsaget af rejer i 2,3%, østers i 2,3% og fisk i 2,2% . I USA afslørede en telefonundersøgelse af 14.948 personer, at 2-3% mente at have skaldyrsallergi: 2,2% til skaldyr og 0,6% til fisk . Skaldyrallergi var meget lavere hos børn end hos voksne (0,5 mod 2,5%). I en faldende frekvens var de forårsagende typer skaldyr rejer, krabber, hummer, musling, østers og Musling.

forekomsten af skaldyrallergi i asiatiske lande er højere end i vestlige lande , og dette kan afspejle det geografiske forbrug af skaldyr. I en undersøgelse af børn , der er bosiddende i Singapore, var forekomsten af skaldyrallergi mere almindelig hos indfødte børn (4-6 år, 1,19%; 14-16 år, 5,23%) sammenlignet med udstationerede børn (4-6 år, 0,55%; 14-16 år, 0,96%). Specifik skaldyrallergi kan afspejle regionalt forbrug af den pågældende art.

kun få undersøgelser vurderede den naturlige historie af skaldyrallergi, og de synes at indikere, at den er langvarig . I en undersøgelse af 11 forsøgspersoner med rejeroverfølsomhed var rejerspecifikke IgE-niveauer hos alle forsøgspersoner relativt konstante i løbet af de 24 måneder af undersøgelsen og blev ikke påvirket af rejerudfordring. En anden undersøgelse afslørede imidlertid, at børn med rejerallergi har højere specifikke IgE-antistofniveauer, viser mere intens binding til rejerpeptider og en større epitopdiversitet end hos voksne, hvilket antyder, at sensibilisering for rejer kan falde efter alder.

klassificering af skaldyr (Figur 1)

“skaldyr” og “skaldyr” bruges ofte af offentligheden om hverandre og med forskellige betydninger. “Skaldyr “er et generelt udtryk, der henviser til spiselige vanddyr, mens” skaldyr ” henviser til dem med en skal eller skallignende eksoskelet, dvs.crustacea og bløddyr. Crustacea er klassificeret blandt leddyr sammen med arachnider og insekter, mens bløddyr omfatter toskallede, gastropoder og blæksprutter.

skaldyrstoksiske syndromer (tabel 1)

skaldyrsforgiftning maskerer ofte som en allergisk reaktion. Indtagelse af forurenede skaldyr resulterer i en lang række symptomer afhængigt af koncentrationen af toksiner og forbrugte mængder. Fem typer skaldyrsforgiftning er blevet identificeret . Scombroidforgiftning har været forbundet med fisk ved bakteriens virkning på muskelhistidin og produktion af histamin. Så vidt vi ved, stødte vi ikke på nogen rapporter i den engelske litteratur om scombroidforgiftning fra skaldyrsforbrug.

paralytisk skaldyrsforgiftning

paralytisk skaldyrsforgiftning er den mest kendte, og den er forårsaget af saksitoksiner. Det er den mest alvorlige, med neurologiske symptomer dominerende. Inden for 30 minutter efter indtagelse er den første og mest konsistente præsentation følelsesløshed, prikken eller forbrænding af læber, tunge og hals. Paræstesier involverer ansigt og hals og spredes ofte til andre dele af kroppen. Muskelsvaghed påvirker derefter ekstremiteterne, og i mere alvorlige tilfælde forekommer dysfoni, dysfagi og ataksi. Lammelse kan forekomme inden for 2-12 timer og kan vare så længe som 72 timer. Toskallede bløddyr som muslinger, muslinger og østers assimilerer og opbevarer midlertidigt saksitoksiner, et kompleks af neurotoksiner produceret af dinoflagellater. I USA er paralytisk skaldyrsforgiftning et problem primært i de nyenglandske stater på østkysten og i Alaska, Californien og USA på vestkysten. Det er også blevet rapporteret i Asien, Afrika, Europa, Oceanien og Sydamerika.

neurotoksisk skaldyrsforgiftning

neurotoksisk skaldyrsforgiftning er kendetegnet ved både gastrointestinale og neurologiske symptomer. Det ligner et mildt tilfælde af paralytisk skaldyrsforgiftning, men uden lammelse. Begyndelsen sker inden for 3 timer efter indtagelse af skaldyr forurenet med brevoksiner. Symptomer omfatter følelsesløshed i læber, tunge og hals, som derefter spredes til andre dele af kroppen. Muskelsmerter, svimmelhed, reversering af varme og kolde temperatur sensation forekomme sammen med kvalme, opkastning, mavesmerter og diarre. Karenia brevis er dinoflagellatet, der syntetiserer brevetoksiner, en gruppe relaterede varmestabile toksiner, der er ansvarlige for de kliniske manifestationer af neurotoksisk skaldyrsforgiftning. I USA er sygdommen generelt forbundet med forbruget af skaldyr høstet langs kysten af Golfen fra Florida til USA og sporadisk langs den sydlige Atlanterhavskyst. K. Brevis blomstrer er også kendt som” røde tidevand ” på grund af den røde farve af havvand. I modsætning til andre skaldyrstoksiner kan brevetoksinerne aerosolisere ved surf og bølge handling langs stranden under røde tidevand. Disse irriterende toksin aerosoler kan forårsage konjunktival irritation, nysen og rhinorrhea, der ligner en allergisk reaktion. Eksponering for sådanne toksiner hos personer med underliggende astma eller kronisk obstruktiv lungesygdom kan føre til åndenød, ikke produktiv hoste og hvæsende vejrtrækning.

amnesisk skaldyrsforgiftning

amnesisk skaldyrsforgiftning præsenterer oprindeligt med opkastning, diarre og mavekramper inden for 24 timer efter indtagelse af skaldyr forurenet med domosyre. I nogle tilfælde opstår forskellige grader af neurologisk dysfunktion inden for 48 timer, herunder forvirring, hukommelsestab og desorientering. Tabet af korttidshukommelse er unikt for denne type skaldyrsforgiftning. Andre neurologiske symptomer er hovedpine, hyporefleksi, hemiparesis, oftalmoplegi og ændret bevidsthed, der spænder fra agitation til koma, anfald og myoklonus, især påvirker ansigtet. De fytoplanktoniske Diatom Pseudo-nittschia multiserier er kilden til det giftige middel identificeret som domosyre. Dette potente neurotoksin akkumuleres i muslinger og muslinger, der lever af giftigt plankton under deres blomstring.

diarretisk skaldyrsforgiftning

diarretisk skaldyrsforgiftning er den mildeste og mest godartede af de giftige skaldyrsforgiftninger. Kliniske træk er begrænset til mave-tarmkanalen og omfatter diarre, kvalme, opkastning, mavesmerter og kramper. Kulderystelser, feber eller hovedpine kan være til stede i op til 10% af tilfældene. Disse symptomer manifesterer sig normalt i en periode fra 30 minutter til 6 timer efter indtagelse af forurenet skaldyr. Patienter søger ofte ikke lægehjælp på grund af sygdommens forbigående karakter og dens spontane opløsning. Diarretisk skaldyrsforgiftning er forbundet med forbruget af muslinger, kammuslinger, muslinger og østers forurenet med biotoksiner produceret af giftige marine dinoflagellater under deres blomster om sommeren.

acaspiracider skaldyrsforgiftning

Acaspiracider er polyether marine toksiner, der akkumuleres i forskellige skaldyrsarter og har været forbundet med alvorlige gastrointestinale humane forgiftninger. Den første bekræftede sag var i 1995 i Holland. Dette toksin er siden blevet rapporteret i Vesteuropa, Nordvestafrika og det østlige Canada. Der har været flere forsøg på at identificere den eller de Asa-producerende organisme(er), og polyetherstrukturen af disse forbindelser kan antyde en dinoflagellat Oprindelse. I modsætning til mange af de andre velbeskrevne marine fykotoksiner er der relativt lidt kendt om Asa. I lighed med diarhetiske skaldyrstoksiner kan konsum af ASA-forurenede skaldyr resultere i alvorlige akutte symptomer, der omfatter kvalme, opkastning, diarre og mavekramper, der vedvarer i 2-3 dage. Toksikologiske undersøgelser har vist, at ASA kan fremkalde udbredt organskade hos mus, og at de kan være et potent toksin.

bivirkninger på skaldyr fra bakterielle og virale etiologier

ud over de ovennævnte specifikke fem typer skaldyrstoksicitet bør differentialdiagnosen omfatte bakterielle toksiner, virale og bakterielle infektioner. Selvom det er sjældent, er Vibrio vulnificus den største årsag død relateret til skaldyrsforbrug i USA. Denne bakterie er en del af den naturlige flora i kystmiljøer over hele verden og er blevet isoleret i en række skaldyr, herunder rejer, fisk, østers og muslinger. Forbrug af underkogt eller rå skaldyr (primært rå østers) forurenet med V. vulnificus kan resultere i svær fulminant sepsis og udvikling af svær cellulitis med økymoser og bullae. Risikofaktorer inkluderer immunkompromitterede tilstande, især alkoholisk leversygdom, hepatitis B eller hepatitis C, og mandligt køn. Behandling omfatter antibiotika og understøttende behandling.

fødevarebåren botulisme opstår ved indtagelse af mad forurenet med præformet toksin, der produceres af Clostridium botulinum. Indledende manifestationer er GI symptomer såsom kvalme, opkastning og diarre. Andre indledende symptomer inkluderer mundtørhed, diplopi, sløret syn og fotofobi forårsaget af tab af pupillær lysrefleks. En symmetrisk faldende slap lammelse kan forekomme, der kan føre til åndedrætssvigt.

Staphylococcal enterotoksin produceres af Staphylococcal aureus, der vokser i den forurenede mad. Symptomdebut er normalt hurtig efter indtagelse. GI symptomer dominerer med kvalme, opkastning, magekramper og diarre. Denne type madforgiftning forekommer normalt i fødevarer, der er blevet efterladt ved stuetemperatur i nogen tid.

Norval virusinfektion forekommer normalt efter indtagelse af forurenet rå skaldyr og kan sprede sig gennem fækal-oral vej. Inkubationsperioden er 24-48 timer efter eksponering. De mest almindelige symptomer er kvalme, opkastning og diarre, som forsvinder efter 24 timer.

anerkendelse og håndtering af Skaldyrstoksicitet

skaldyrsforgiftning kan være underdiagnosticeret, især når den er mild eller fejlagtigt diagnosticeret som allergi. Tilstedeværelsen af lignende symptomer hos andre personer, der delte det samme måltid, fravær af tidligere reaktioner på den samme skaldyr og dens efterfølgende tolerance uden symptomer bør favorisere toksicitet. Mistankeniveauet bør være højere i regioner med sæsonbestemte algeopblomstringer, høje niveauer af biotoksiner eller giftige alger. I de fleste af disse toksiske syndromer ændrer toksinet ikke skaldyrens smag og udseende og inaktiveres ikke ved sædvanlig madlavning.

behandling af disse toksiske syndromer er for det meste støttende med åndedrætsstøtte i tilfælde, hvor neurologisk involvering kan forårsage respirationssvigt. I akutte alvorlige tilfælde er gastrisk tømning og administration af aktivt kul blevet anbefalet for at hjælpe med at blokere yderligere absorption af toksinerne.

Skaldyrallergener (tabel 2)

Hoffman et al isolerede først to allergener fra rå og kogte rejer, betegnet henholdsvis antigen i og antigen II. Det varmestabile antigen II viste specifik IgE-binding i sera af alle 11 testede rejer-allergiske forsøgspersoner. Efterfølgende bekræftede andre undersøgelser, at antigen II er det største rejerallergen og blev identificeret som tropomyosin . Sidstnævnte tilhører en familie af proteiner forbundet med det tynde filament i muskelceller og mikrofilamenter i ikke-muskelceller. Tropomyosin er ikke kun et stort krebsdyrallergen, det er også blevet påvist i en række bløddyrarter . I modsætning til hvirvelløse tropomyosin er hvirveldyr tropomyosiner ikke allergifremkaldende. Dot blot og immunoblot analyse på emner med en historie med kødallergi over for hvirveldyrskød viste ingen IgE-binding til tropomyosin af oksekød, svinekød, kanin eller kylling . Lignende undersøgelser viste, at rejerallergiske forsøgspersoners specifikke IgE ikke krydsreagerede med nogen pattedyrs tropomyosiner eller deres fragmenter .

Tropomyosin er varmestabil , men dets allergenicitet kan ændre sig ved visse behandlingsmetoder. Kogning kan resultere i Maillard-reaktionen (glykering) og dannelse af neoepitoper , som påvist, at kogt rejerekstrakt hos nogle patienter inducerede større hudtestresponser end råekstrakt . Også rejerekstrakt behandlet med ultralyd med høj intensitet i 180 minutter viste nedsat binding med sera fra rejer allergiske patienter .

ud over tropomyosin er andre allergener blevet identificeret og karakteriseret i skaldyr. Argininkinase en potentiel ny klasse af hvirvelløse panallergener er blevet identificeret i Stillehavshvide rejer og sort tigerrejer som henholdsvis tændt v 2 og Pen m 2 . Argininkinase er også fundet i bløddyr sammen med andre allergener , såsom myosin tung kæde, hæmocyanin og amylase . Imidlertid er den kliniske betydning af disse allergener i bløddyr i øjeblikket udefineret.

to andre allergener identificeret i Stillehavshvide rejer (Litopenaeus vannamei) er myosin letkædekinase og sarkoplasmisk calciumbindende protein , identificeret som henholdsvis Lit v 3 og Lit v 4. Sarkoplasmisk calciumbindende protein ser ud til at være et vigtigt allergen i den pædiatriske population, rekombinant sarkoplasmisk calciumbindende protein blev genkendt af serum IgE fra 20 af 52 (38, 4%) rejer allergiske forsøgspersoner med en højere frekvens hos børn (17 ud af 23; 74%) end hos voksne (3 ud af 29; 10%) .

krydsreaktivitet i skaldyrsfamilien

personer med rejeoverfølsomhed reagerer normalt klinisk på andre typer crustacea. Tropomyosin viste meget høje homologier på op til 98% blandt krebsdyrarter, herunder languster, krabber og hummer . Krebsdyrallergiske personer reagerer også ofte på arter af bløddyrgruppen. Leung et al demonstrerede in vitro, at sera fra ni krebsdyrallergiske patienter havde IgE-binding til antigener fra alle 10 testede bløddyrarter. Imidlertid indikerer in vitro cross-antigenicitet ikke nødvendigvis klinisk krydsallergenicitet.

desuden viste Jirapongsananuruk et al., AT rejerallergi kan være artsspecifik. Nogle undersøgelser rapporterede klinisk reaktivitet på 38% mellem rejer og andre krebsdyrmedlemmer, 14% mellem crustacea og bløddyr og 49% mellem bløddyrsmedlemmer . Det skal bemærkes, at disse tal primært stammer fra selvrapporterede kliniske reaktioner.

krydsreaktivitet med andre hvirvelløse antigener

hos patienter med åndedrætsallergier har husstøvmide (HDM) tropomyosin vist sig at være et stort allergen . Tropomyosin fra D. pteronyssinus (der p 10) har homologi på 75-80% til rejer og frugtfly og 65% til bløddyr . Tropomyosiner fra HDM og kakerlak har høj sekvens identiteter til skaldyr tropomyosin på omkring 80%. Sådanne data indikerer mulig sensibilisering for tropomyosin ved indånding fra en række ikke-krebsdyrkilder , deraf den nye terminologi “mide-krebsdyr-bløddyrsyndrom”.

i en undersøgelse af 9 ortodokse jøder, der overholder Kosher diætlove, der forbyder at spise skaldyr, blev tilstedeværelsen af IgE-sensibilisering til rejer undersøgt . Alle 9 forsøgspersoner havde flerårige luftvejsallergier og positiv HDM-hudtest, hvilket også var positivt for rejer i alle 9 og for kakerlak i 2 af 7 testede.

høje niveauer af serum IgE til tropomyosin er korreleret med sværhedsgraden af skaldyrallergi, men det er muligvis ikke det eneste allergen, der er ansvarlig for skaldyrsensibilisering hos HDM-sensibiliserede individer . Sera fra patienter med rejerallergi og HDM-følsomhed, men ikke reaktiv over for tropomyosin, blev undersøgt og fundet at krydsreagere med et nyt 20-kDa-allergen til stede i både rejer og HDM . Forfatterne postulerede, at dette allergen kunne svare til det sarkoplasmiske calciumbindende protein og myosin-lette kædeallergener. Arginin-Kinase fundet i decapod krebsdyr og HDM (der p 20) er også blevet foreslået som et sandsynligt Pan-allergen med 78% sekvenshomologi med rejer allergen Pen m 2 .

nogle rapporter antydede, at HDM-injektionsimmunterapi kan forbedre sensibilisering eller forværring af allergi over for skaldyr . Imidlertid blev en prospektiv undersøgelse udført af asero på ikke rejer-sensibiliserede forsøgspersoner, der modtog HDM-injektionsimmunterapi mod luftvejsallergi og fik lov til at spise skaldyr. Efter 3 års HDM-immunterapi viste deltagerne ingen reaktioner på rejer ved hudtest eller åben oral udfordring. Derfor er der ingen stærke beviser for, at skaldyrallergi kan udvikle sig gennem HDM-immunterapi.

det skal bemærkes, at krebsdyr og bløddyrallergener ikke krydsreagerer med fiskallergener, og der er ikke påvist nogen reaktivitet mellem kendte allergener eller homologe proteiner . Imidlertid kan patienter, der er allergiske over for Anisakis simpleks, reagere på parasiterede fisk eller skaldyr. Selvom tropomyosin muligvis ikke er det største allergen i anisakisallergi , mulig klinisk krydsreaktivitet kan forekomme hos krebsdyrallergiske Personer på grund af en høj (74%) aminosyresekvenshomologi af krebsdyr og Anisakis tropomyosin .

kliniske præsentationer af skaldyrallergi

symptomer på skaldyrallergi kan variere fra mild urticaria til livstruende anafylaksi. De fleste reaktioner er IgE-medierede med hurtig indtræden og kan være gastrointestinale, kutane eller respiratoriske. Symptomerne kan være begrænset til forbigående oral kløe eller brændende fornemmelse (oral allergi syndrom) inden for få minutter efter at have spist skaldyr . For nylig er der rapporteret om et tilfælde af fødevareproteininduceret enterocolitis-syndrom til skaldyr hos en 6-årig dreng efter indtagelse af musling . Fødevareafhængig træningsinduceret anafylaksi er også blevet beskrevet for skaldyr . Hos visse forsøgspersoner kan anafylaksi resultere i en synergistisk virkning af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler med skaldyrsindtagelse .

Skaldyrprotein er et potent allergen og kan fremkalde symptomer ved indånding eller hudkontakt . Luftbårne allergener er især rigelige i nærheden af madlavning af skaldyr ved kogning, dampning eller stegning. Erhvervsmæssig eksponering, såsom i snekrabbeforarbejdningsanlæg, kan ikke kun forårsage symptomer hos meget allergiske personer, men kan også forårsage de novo sensibilisering . Symptomer kan være begrænset til luftvejene eller påvirke andre systemer, såsom huden eller systemisk anafylaksi. Det rapporterede skøn over forekomsten af erhvervsmæssig astma hos skaldyrsforarbejdningsarbejdere er 2-36% .

eksponering ved hudkontakt forekommer mere i erhvervsmæssige omgivelser, og manifestationerne er almindeligvis kutane i form af urticaria eller allergisk kontaktdermatitis, selvom det lejlighedsvis kan være systemisk. Forekomsten af erhvervsmæssig kontaktdermatitis til skaldyr varierede fra 3 til 11%. Mindst et tilfælde af kontakt urticaria til rejer blev rapporteret at være forårsaget af proteinet i skallen og ikke til selve kødet .

diagnostisk tilgang

det er vigtigt fra starten at fastslå, om bivirkningen er forårsaget af skaldyrsallergi eller toksicitet. En detaljeret historie er vigtig med vægt på den specifikke implicerede type skaldyr, mængden spist, typen af symptomer, tidspunktet for indtræden og symptomer hos andre personer, der indtog det samme måltid. Håndtering af madforgiftning er for det meste symptomatisk.

ud over historien og typen af manifestation understøttes allergiske reaktioner ved at dokumentere sensibilisering, dvs.positiv hudtest eller forhøjet specifikt IgE-niveau. Medmindre patienten havde en livstruende reaktion, bør verifikation ved en titreret oral udfordring udføres, fortrinsvis på en blind, placebokontrolleret måde . Det er værd at bemærke, at hudtest med kommercielle ekstrakter kan give et falsk negativt resultat, mens prik-til-prik-metoden kan være mere pålidelig, især ved at bruge den samme implicerede mad. Viste, at brug af kogte i stedet for rå ekstrakter til hudprik test korrelerede godt med food challenge.

hvis den medicinske historie afslører samtidige faktorer, såsom motion, alkoholindtagelse eller indtagelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, skal sådanne faktorer indarbejdes i udfordringstesten.

Ledelse

generelt er styring af enhver fødevareallergi grundlæggende streng undgåelse baseret på dokumenterede kliniske reaktioner og ikke blot sensibilisering. På grund af krydsreaktivitet anbefales det generelt at undgå alle crustacea. Undgåelse af bløddyr er ikke nødvendig, medmindre patienten samtidig er allergisk over for det. Da krydsreaktivitet blandt crustacea ikke er fuldstændig, er det muligt, at allergi begrænses til visse crustacea-medlemmer. Patienter skal advares om mulig utilsigtet skjult eksponering for den fornærmende mad, især på restauranter, hvor madlavningsudstyr eller serveringsredskaber kan bruges til forskellige fødevarer.

ud over streng undgåelse bør patienter, der har haft alvorlige reaktioner, rådes til at bære en medic-Alarmidentifikation og trænes i at bruge epinephrin autoinjektor. Fordi fremtidige reaktioner kan være mere alvorlige , har nogle læger en tendens til at ordinere epinephrin autoinjektorer til de fleste fødevareallergiske emner.

selvom der har været nogle nylige undersøgelsesprotokoller til oral eller sublingual immunterapi til visse fødevarer, er der efter vores bedste viden ikke gjort nogen med skaldyr. Måske vil nogle rapporter ses i den nærmeste fremtid.