Giardia (se kronisk diarre)

oversigt: Hvad enhver kliniker har brug for at vide

Giardia lamblia-flagelleret intestinal protosoan parasit (også kendt som Giardia duodenalis eller Giardia intestinalis)

Hvad er den bedste behandling?

• 5-til behandling af Giardia er det vigtigt, at du er opmærksom på, at der ikke er nogen risiko for at udvikle Giardia. Af disse har metronidasol været i bred anvendelse i mere end 40 år i klinisk praksis og er stadig den mest almindeligt anvendte over hele verden.

• Oral metronidasol absorberes hurtigt og har en halveringstid i plasma på mindre end 7 timer.

• kliniske forsøg med metronid har anvendt en række forskellige doseringsregimer, herunder to gange og tre gange daglig dosering (normalt 250 mg/dosis) i 5-10 dage; korte kurser på 1-3 dage eller daglig enkeltdosisbehandling.

• i forsøg med patienter behandlet i 5-10 dage er der rapporteret om kurfrekvenser mellem 60 og 100% hos både voksne og børn med en median effekt på cirka 90%.

• i de kliniske forsøg, der ser på kortere kurser eller daglig enkeltdosisbehandling med metronidasol, er der en reduktion i effekten.

• bivirkninger synes at være dosisrelaterede og er generelt selvbegrænsede; de omfatter metallisk smag, kvalme, hovedpine, svimmelhed og leukopeni. Hepatotoksicitet er en sjælden bivirkning. Patienter bør advares om at afstå fra at indtage alkohol, når de tager metronidasol.

• dette er en af de mest almindelige lægemidler til behandling af børn. Flere undersøgelser har evalueret effektiviteten af en enkelt dosis tinidasol, 2G hos voksne og 50 mg/kg hos børn. Effekten af enkeltdosis tinidasol varierer mellem 72 og 100% med en median effekt på omkring 89%.

• en enkelt dosis tinidasol tolereres meget bedre end et 7-10 dages forløb af metronidasol. Da effekten af begge regimer er ens, anbefaler vi at bruge tinidasol, når det er tilgængeligt.

• nuværende amerikanske behandlingsretningslinjer anbefaler som førstelinjebehandling enten et 5-7 dages forløb med metronid eller en enkelt dosis tinidasol eller et 3-dages forløb med nitronid.

• der er kliniske fejl med metronidasol. Der er desuden rapporter om nedsat in vitro-følsomhed over for metronid.

• Andre 5-nitroimidaser (f.eks. Flere undersøgelser har vist en effekt på 90-100% efter en enkelt dosis eller 1 eller 2 g hos voksne patienter.

  er et andet alternativ. Kliniske forsøg med en enkelt dosis har vist en effekt mellem 80 og 98%.

  begge lægemidler tolereres rimeligt godt med rapporterede bivirkninger, der inkluderer kvalme, opkast og mavesmerter. Der er rapporteret om tre tilfælde af hepatitis med tilhørende cholangitis ved brug af ornid, som alle blev forbedret efter seponering af lægemidlet.

  tilgængeligheden af disse midler er mere begrænset end.

  to medlemmer af lægemiddelklassen er blevet undersøgt både in vitro og in vivo i behandlingen af Giardia lamblia.

  har et bredt spektrum af effektivitet mod helminths og nogle protosoer. De absorberes minimalt fra tarmen og tolereres relativt godt.

  in vitro-test af disse forbindelser i 1990 ‘ erne antydede, at de har in vitro-aktivitet mod Giardia lig med eller bedre end nitroimidasoler.

  Cure satser hos børn med Giardia på 78-86% ses med 3-5 dages kurser af Mebendasol.

  en undersøgelse viste en lignende effekt med Giardia (80,4%) sammenlignet med 78% i behandlingen af Giardia hos børn.

  et forsøg, der sammenlignede et 3-dages forløb med en enkelt dosis secnidasol hos børn i Cuba, viste kurhastigheder på henholdsvis 78,1 og 79,4%. Forskellen var ikke statistisk signifikant, og begge behandlingsregimer var veltolereret.

  en undersøgelse af børn med Giardia på Cuba viste en effekt på 64% med et 1-dages forløb af Mebendasol versus en effekt på 82% med en enkelt dosis tinidasol, hvilket antyder, at en enkelt dag med mebendasol er ringere end en enkelt dosis tinidasol.

  har også vist sig at være en effektiv alternativ behandling for giardiasis og foretrækkes generelt frem for mebendasol på grund af mere gunstig farmakokinetik.

  selvom der er vist divergerende resultater i forsøg, der bruger alt fra en enkelt dosis albendasol til et 5-dages kursus med kurhastigheder mellem 35 og 96%, har kliniske forsøg, der bruger et 5-dages kursus af albendasol, givet kurhastigheder på 78-90%. Et forsøg viste en lignende effekt med et 5-dages forløb (90,4%) sammenlignet med et 7-dages forløb (90,4%), hvilket tyder på, at det er et levedygtigt alternativ til behandling af Giardia hos børn.

  en meta-analyse af effektiviteten af giardiasis viste, at det, når det blev givet som en enkelt dosis på 400 mg/dag i 5 dage, var lige så effektivt som metronidasol til behandling af giardiasis.

  i betragtning af sikkerheden, effektiviteten og de lave omkostninger ved albendasol såvel som dets brede spektrum af handling mod helminthes kan dette lægemiddel bruges som et alternativ til metronidasol, især i områder, hvor der ofte forekommer co-infektion med Giardia og helminths.

  bivirkninger er ikke almindelige, men omfatter kvalme, opkastning, diarre og epigastriske smerter.

  kan være særligt nyttige i områder, hvor infektioner med Giardia og jordoverførte helminths ofte forekommer.

  Nitoksanid

  både in vitro og kliniske studier har vist effekten af nitoksanid til behandling af giardiasis. 2010″ lægemidler til parasitære infektioner ” behandlingsretningslinjer, der er offentliggjort i det medicinske brev, anbefaler et 3-dages kursus af Nitasoksanid som et af de første behandlingsalternativer for giardiasis.

  har vist sig at være effektivt hos børn og voksne med Giardia lamblia infektion med en effekt på 70-90%.

  i en undersøgelse blev et 3-dages forløb med nitrosan vist at være lige så effektivt som metronid med hærdningshastigheder på henholdsvis 85 og 80%. Det er også rapporteret, at det er effektivt til behandling af Giardia hos HIV-patienter med kliniske svigt.

  i en undersøgelse af børn på Cuba viste det sig, at en enkelt dosis tinidasol havde en signifikant højere hærdningshastighed end for et 3-dages forløb (90, 5% med tinidasol versus 78, 4% med nitatosanid).

  det er normalt veltolereret med få bivirkninger (rapporterede bivirkninger omfatter mavesmerter, diarre, opkastning og hovedpine).

• Alternative midler inkluderer

  Kinakrin

  Kinakrin er et lægemiddel, der viser sig at være effektivt mod Giardia allerede i 1937. Klinisk effekt er rapporteret at være så høj som 90% i nogle undersøgelser, der brugte et 5 – til 10-dages kursus.

  bivirkninger omfatter hovedpine, kvalme, opkastning og en bitter smag. Andre rapporterede bivirkninger er hæmolyse hos patienter med glucose-6-phosphatdehydrogenase (G6PD)-mangel, toksisk psykose og forværring af psoriasis. Det er kontraindiceret under graviditet på grund af dets mulige forbindelse med spina bifida og renal agenese. Dens tilgængelighed og kliniske anvendelse i giardiasis er nu relativt begrænset.

  Furasolidon

  Furasolidon har vist sig at være effektivt in vitro og in vivo og har været i brug siden 1960 ‘ erne.

  i kliniske studier har furasolidon vist sig at være mindre effektivt end metronidacrin og kinacrin. Når den anvendes i 7-10 dage, er effekten op til 85%. Kurser på mindre end 5 dage har en væsentligt nedsat effekt.

  almindelige bivirkninger omfatter kvalme, opkastning, diarre og hæmolyse hos patienter med G6PD-mangel.

  anbefalet dosering er 100 mg Po i 7-10 dage (6 mg/kg/D for børn).

  Paramomycin

  Paramomycin er et relativt bredt spektrum aminoglycosid med aktivitet mod mange protosoer, helminthes og nogle bakterier.

  Paramomycin absorberes dårligt, og derfor opnår det høje koncentrationer i tarmen.

  klinisk anses paramomycins virkning for at være lavere end andre antigiardiale forbindelser; cure satser på 55-91% er blevet rapporteret.

  den anbefalede dosering er 25-35 mg/kg/D PO i 3 opdelte doser i 5-10 dage.

• for folk, der ikke tolererer eller ikke reagerer på en agent, bør et andet stof forsøges. Ved recalcitrant infektioner kan kombinationen af to forskellige klasser af stoffer være vellykket (f.eks. Der er dog ingen robuste data om komparative virkninger af de forskellige kombinationsvalg, og bevis for deres succes er på niveau med sagsrapporter/sagsserier.

Hvad er de kliniske manifestationer af infektion med denne organisme?

• asymptomatisk infektion

  asymptomatisk giardiasis er en velkendt enhed, og undersøgelser, der ser på udbrud af giardiasis, har vist satser for asymptomatisk infektion så højt som 76%. Asymptomatisk cyste kaste kan vare 6 måneder eller mere, og asymptomatiske cyste forbipasserende er potentielt en kilde til infektion for deres husstand og også for samfundet. Behandling af asymptomatiske individer er et problem, der forbliver kontroversielt. I hyperendemiske områder har undersøgelser vist høje reinfektionshastigheder på op til 35% 3 måneder efter behandling. American Academy of Pediatrics anbefaler ikke behandling af asymptomatiske børn. Under visse omstændigheder, især hvis der er mistanke om reinfektion inden for husstanden, kan det dog være rimeligt at overveje.

• akut giardiasis

  symptomer udvikles normalt efter en inkubationsperiode på 1-2 uger og kan vare 2-4 uger. Symptomer på akut giardiasis som rapporteret i undersøgelser af Giardia udbrud omfatter:

  diarre (pludselig i debut; i starten kan være vandig; 70-100%)

  utilpashed (70-85%)

  kvalme (70-75%)

  ildelugtende og fed afføring (steatorrhoea; 55-70%)

  flatulens (35-75%)

  ubehag i maven, kramper eller smerter (30-80%)

  vægttab (40-65%)

  oppustethed (40-45%)

  opkastning (15-30%)

  feber (10-20%)

• kronisk infektion

  kronisk giardiasis kan eller måske ikke have været forud for en akut sygdomsfase. Selvom de fleste kroniske infektioner forekommer hos patienter med normal immunitet, er visse patientgrupper, herunder dem med almindelig variabel immundefekt (CVID) og Brutons Røntgenbundne agammaglobulinæmi (KSLA), mere tilbøjelige til kronisk giardiasis. Overraskende, symptomer på giardiasis hos HIV-inficerede individer ser ud til at svare til, og ikke mere alvorlige end, dem af giardiasis hos HIV-negative individer, med asymptomatisk infektion, der ofte forekommer i nærvær af HIV.

  symptomer på kronisk giardiasis kan omfatte:

  intermitterende eller periodiske episoder af diarre

  Steatorrhoea

  vægttab

  Malabsorption

  underernæring

  manglende trivsel

  utilpashed

  træthed

  selv når infektionen er asymptomatisk, kan kronisk giardiasis føre til malabsorption af fedt, sukker, kulhydrater og vitaminer, hvilket resulterer i laktasemangel og mangler af vitamin A, vitamin B12 og folat.

  erhvervet laktoseintolerance er almindelig efter Giardia-infektion og forekommer hos op til 40% af patienterne; klinisk manifesterer dette sig med forværring af tarmsymptomer efter indtagelse af mejeriprodukter.

  infektion med Giardia lamblia i den tidlige barndom har vist sig at være forbundet med dårlig kognitiv funktion, manglende trivsel og hæmmet vækst.

• fysiske fund er ikke-specifikke, men kan omfatte:

  vægttab

  dehydrering

  underernæring

  Stunted vækst (børn)

  manglende trivsel (børn)

  Abdominal ømhed

efterligner andre sygdomme dets manifestationer?

andre sygdomme, der efterligner Giardia, omfatter:

• Cryptosporidiosis (Cryptosporidium parvum infection)

• Cyclosporiasis (Cyclospora cayetanensis infection)

• Amoebiasis (Entamoeba histolytica infection)

• Dientamoeba fragilis infection

• Irritable bowel syndrome

• Inflammatory bowel disease

• Blastocystis hominis (pathogenic role is still somewhat controversial)

• Coeliac sygdom

hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille, og hvad skal du forvente at finde?

resultater, der bekræfter diagnosen

• afføringsprøver, vævsprøver

• identifikation af cyster eller trofositter af Giardia lamblia ved lysmikroskopi på friske og koncentrerede afføringsprøver er den diagnostiske guldstandard til påvisning af Giardia-infektion.

• mikroskopi er imidlertid arbejdskrævende, tidskrævende og mangler følsomhed, når enkelt afføring undersøges. Når tre afføringsprøver undersøges ved hjælp af mikroskopi, er følsomheden og specificiteten meget høj (henholdsvis 99 og 97%).

• Giardia detektion kan forbedres betydeligt ved brug af en “Triple fæces Test”, som kombinerer flere prøveudtagninger (på 3 på hinanden følgende dage), et fikseringsmiddel, en koncentrationsmetode og en nem at bruge permanent plet.

• mikroskopisk undersøgelse af en tyndtarmsbiopsi eller duodenalvæskaspirat kan identificere cyster eller trofositter af Giardia lamblia; dette kræver dog en invasiv test (endoskopi).

• andre prøver, polymerasekædereaktion (PCR) osv.

• der er gjort fremskridt i fortiden 15 år med at udvikle og validere ikke-morfologisk baserede diagnostiske tests for Giardia-antigener og parasit-DNA. Kommercielle kits ved hjælp af immunosorbentassays (ELISA), immunokromatografiske assays og direkte immunofluorescensassays (DFA) anvendes rutinemæssigt i mange laboratorier.

• Dfa ‘ er (eller direkte fluorescerende antistof) bruger fluoresceinmærkede antistoffer rettet mod cellevægsantigener af Giardia-cyster og tillader visualisering af intakte parasitter. Disse tests rapporteres at have en følsomhed på 96-100% og specificitet på 99,8-100%.

• det er rapporteret, at Elisas eller immunoassays (EIA), som detekterer antigener af Giardia lamblia, har en følsomhed på 88-100% og specificitet på 97-100.

• Antigendetektion ved immunokromatografisk analyse på afføringsprøver har en følsomhed, der varierer fra 58 og 100% afhængigt af det anvendte mærke af teststrimmel og en specificitet på 97-100%.

• PCR-baserede metoder har fremragende specificitet og følsomhed sammenlignet med antigendetektion og en øget følsomhed sammenlignet med mikroskopi. Dette er dog ikke bredt tilgængeligt som et diagnostisk værktøj i klinisk praksis.

• mange kommercielt tilgængelige analyser kan registrere både Giardia og Cryptosporidium.

• Immunoassays udføres ofte rutinemæssigt for at detektere Giardia, men de bør ikke erstatte mikroskopi, da der er mange patogener, der kan efterligne Giardia, der kræver mikroskopisk undersøgelse

• hos mennesker spænder de kliniske virkninger af Giardia-infektion fra den asymptomatiske bærertilstand til et alvorligt malabsorptionssyndrom.

• faktorer, der muligvis bidrager til variationen i kliniske manifestationer, inkluderer virulensen af Giardia-stammen, antallet af indtagne cyster, værtsalderen og værtsimmunsystemets tilstand på infektionstidspunktet.

• de værtsmikrobielle interaktioner, der styrer patogenesen af Giardia-infektion, forstås stadig ufuldstændigt, og symptomer kan være til stede i fravær af nogen signifikant morfologisk skade på tarmslimhinden.

• undersøgelser ved hjælp af modeller in vivo og In vitro har vist, at Giardia lamblia forårsager malabsorption af glucose, natrium og vand samt reduceret disaccharidaseaktivitet. Malabsorption og maldigestion skyldes diffus forkortelse af epitelmikrovilli. Andre slimhindeændringer inkluderer krypthyperplasi og øget antal intraepiteliale lymfocytter.

• Enterocytisk skade har vist sig i murine (mus) modeller at være medieret af aktiverede vært T-lymfocytter. Tab af tarmbørstens grænseoverfladeareal, reducerede disaccharidaseaktiviteter og øgede krypt/villusforhold ser ud til at være medieret af CD8+ T-celler, mens CD4+ og CD8+ celler ser ud til at formidle tilstrømningen af intraepiteliale lymfocytter.

hvilke billeddannelsesundersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen Giardia?

• billeddannelse hjælper ikke med diagnosen giardiasis; det kan dog hjælpe med at udelukke andre sygdomme, såsom inflammatorisk tarmsygdom.

hvilke almindelige komplikationer er forbundet med denne infektion,, og er der yderligere behandlinger, der kan hjælpe med at lindre disse komplikationer?

Giardiasis er blevet impliceret i en række kroniske lidelser i mave-tarmkanalen (GI), herunder fødevareallergi, irritabelt tarmsyndrom og inflammatorisk tarmsygdom. De mekanismer, hvormed Giardia-infektion kan initiere eller forværre disse tilstande, forstås ikke godt.

der er rapporteret tilfælde af overfølsomhedsfænomener, herunder makulopapulært udslæt, pruritus, urticaria, uveitis, reaktiv arthritis og apthous ulceration; disse er dog sjældne.

kronisk giardiasis kan føre til malabsorption af fedtstoffer, sukkerarter, kulhydrater og vitaminer, hvilket resulterer i laktasemangel og mangler af vitamin A, vitamin B12 og folat. Midlertidig laktoseintolerance er almindelig efter Giardia-infektion.

infektion med Giardia lamblia i den tidlige barndom har vist sig at være forbundet med dårlig kognitiv funktion, manglende trivsel og hæmmet vækst.

Hvad er parasitens livscyklus, og hvordan forklarer livscyklusen infektion hos mennesker?

• 1)

  Giardia har to morfologiske former, cyster og trofositter, som begge kan findes i fæces hos inficerede patienter

  cysten er den infektiøse form og er relativt miljømæssigt resistent – under gunstige betingelser for temperatur og fugtighed, såsom vand ved 4-10 kg C, kan cysterne forblive levedygtige i flere måneder.

  infektion forekommer ved indtagelse af cyster i forurenet vand, mad eller ved fækal-oral vej (via hænder eller fomitter).

  indtagelse af så få som 10 cyster kan føre til giardiasis.

  efter indtagelse af cyster forekommer ekskystation, der producerer to trofositter fra hver cyste, i den proksimale tyndtarme som et resultat af eksponering for den sure gastriske pH og de pancreastiske symptomer chymotrypsin og trypsin.

  Trofositter er pæreformede, binucleate, multi-flagellerede parasitformer, der replikerer i krypterne i tolvfingertarmen og øvre jejunum og reproducerer aseksuelt ved binær fission.

  en klæbeskive på den ventrale overflade af trophosoiten Letter fastgørelsen til slimhindeoverfladen i tolvfingertarmen og jejunum.

  når forholdene er gunstige, kan trofositter lokaliseres til andre steder, såsom galdeblæren, urinvejen, maveslimhinden, Colon og ileal slimhinde og bugspytkirtlen.

  Trofositter, der ikke klæber til tyndtarmstransit mod tyktarmen og gennemgår encystation i ileum, muligvis som et resultat af eksponering for galdesalte eller fra kolesterol sult. De overføres til sidst som cyster i fæces.

  cyster er den mest almindelige form for Giardia, der findes i ikke-diarreal fæces.

  i indstillingen af diarre kan trofositter også findes i afføringen.

  Giardia kan overføres ved indtagelse af forurenet vand eller mad via fækal-oral vej (via fomitter eller spredning fra person til person), via spredning fra dyr til person eller via oral eller anal seksuel kontakt.

  en betydelig sæsonvariation er blevet vist i en række overvågningsundersøgelser i Canada og USA med et højdepunkt af sager om sommeren og det tidlige efterår.

  denne sæsonvariation kan forveksles med det faktum, at denne periode falder sammen med øgede udendørs aktiviteter i disse lande, såsom svømning i svømmebassiner, vandlande, søer og floder.

  miljøforhold, der giver prædisponering til Giardia, omfatter:

  kontakt med rekreativt ferskvand

  dårlig sanitet

  høj intra-/peridomicillær koncentration af husdyr

  kontakt med dyr

  dagplejeindstillinger

• forekomst af Giardia-infektion

  Giardiasis forekommer over hele verden og er især almindelig i områder, hvor der er dårlige sanitære forhold og utilstrækkelige vandbehandlingsfaciliteter

  forekomsten af Giardia lamblia hos børn i udviklingslande er rapporteret som 3-38%.

  i udviklede lande inficerer Giardia lamblia omkring 2% af voksne og 6-8% af børnene og er ansvarlig for hyppige vandbårne udbrud af diarre.

  grupper med højere risiko for Giardia-infektion inkluderer spædbørn og små børn, især dem i børnepasningsindstillinger; internationale adopterede; rejsende til sygdomsendemiske områder; dem i tæt kontakt med inficerede personer; personer, der sluger forurenet rekreativt vand campister; backpackere; jægere; personer, der har kontakt med inficerede dyr; og mænd, der har køn med mænd (MSM).

  en australsk undersøgelse viste, at MSM var to til tre gange så sandsynligt at blive inficeret med Giardia som den generelle befolkning (1,5%), med højere satser i HIV-positiv MSM (4,5%) sammenlignet med HIV-negative mænd (3%).

  en undersøgelse af ecuadorianske børn viste, at den mest konsistente forudsigelse for Giardia-risiko var en høj Peri – domicillær koncentration af husdyr; at bo i en sådan husstand øgede Giardia-infektionsrisikoen to til fem gange.

  overvågningsdata fra USA antyder, at forekomsten af giardiasis forbliver relativt stabil. Begrænsede overvågningsdata er tilgængelige fra udviklingslandene.

  Giardia er blevet inkluderet i Verdenssundhedsorganisationen (hvem) forsømt Sygdomsinitiativ siden 2004. En del af dette initiativ har været indførelsen af nye retningslinjer for drikkevandskvalitet i håb om at forhindre vandbåren overførsel af denne og andre sygdomme.

• Infektionsbekæmpelsesproblemer

  en antiinfektiv profylakse anbefales ikke.

  der er ingen vacciner

  Giardia cyster er relativt resistente over for chlorering og desinfektion ved ultraviolet lys.

  kogende vand er meget effektivt til inaktivering af Giardia cyster.

  filtrering med en porestørrelse mindre end eller lig med 2 liter er meget effektiv.

  cyster kan overleve frysning selv efter et par dage.

  hyppig håndvask bør anvendes i områder med øget risiko for fækal-oral transmission, såsom daginstitutioner.

  snavsede bleer skal bortskaffes på passende vis.

Figur 1.

hvordan forårsager denne organisme sygdom?

• Giardia er ikke invasiv

hvad er beviset for specifikke ledelses-og behandlingsanbefalinger?

Abboud, P, Lemee, V, Gargala, G. “vellykket behandling af giardiasis med Nitasoksanid hos en patient med erhvervet immundefektsyndrom”. Clin Inficere Dis. vol. 32. 2001. s. 1792-4.

2006 rød bog: betænkning fra Udvalget om infektionssygdomme. 2006.

Anderson, V, Curran, M. “En gennemgang af dets anvendelse til behandling af gastrointestinale infektioner”. Stoffer. vol. 67. 2007. s. 1947-67.

Bailey, J, Erramouspe, J. “behandling af giardiasis og kryptosporidiose hos børn”. Annaler af Pharmacother. vol. 38. 2004. s. 634-640.

Berkman, D.”effekter af stunting, diarreal sygdom og parasitisk infektion i barndommen på kognition i sen barndom: en opfølgende undersøgelse”. Lancet. vol. 359. 2002. s. 564-71.

Buret, AG. “Patofysiologi af enteriske infektioner med Giardia duodenalius”. Parasit. vol. 15. 2008. s. 261

Calderaro, a, Gorrini, C, Montecchini, S. “evaluering af et realtids polymerasekædereaktionsassay til laboratoriediagnose af giardiasis”. Diag Microbiol Inficerer Dis. vol. 66. 2010. s. 261-7.

ca. Verden J Gastroenterol. vol. 12. 2006. s. 6366-70.

CA. “et randomiseret, kontrolleret, åbent forsøg med en enkelt dag med mebendasol versus en enkelt dosis tinidasol til behandling af giardiasis hos børn”. Curr Med Res Op. vol. 22. 2006. s. 2131-6.

“laboratorie identifikation af parasitter og folkesundhed bekymring”. 12.marts 2012.

Craft, J, Murphy, t, Nelson, J. “Furasolidon og kinakrin: sammenlignende undersøgelse af terapi for giardiasis hos børn”. Er J Dis Barn. vol. 135. 1981. s. 164-6.

de Boer, r, Ott, a, Kesttyu, B, Kooistra-Smid, A. “forbedret påvisning af fem store gastrointestinale patogener ved anvendelse af en molekylær screeningsmetode”. J Clin Microbiol. vol. 48. 2010. s. 4140-6.

Edlind, t, Hang, T, Chakraborty, P. “aktivitet af de antihelminthiske bensimidaser mod Giardia duodenalis in vitro”. J Inficere Dis. vol. 162. 1990. s. 1408-11.

Escobedo, a, Alvares, G, Gonsales, M. “behandling af giardiasis hos børn: enkeltdosis tinidasol sammenlignet med 3 dages nitasoksanid”. Ann Trop Med Parasitol. vol. 102. 2008. s. 199-207.

Escobedo, a, Canete, R, Gonsales, M, Pareja, a, Cimerman, s, Almirall, P. “et randomiseret forsøg, der sammenligner mebendasol og secnidasol til behandling af giardiasis”. Ann Trop Med Parasitol. vol. 97. 2003. s. 499-504.

Escobedo, a, Cimerman, S. “Giardiasis: en farmakoterapianmeldelse”. OPIN Pharmacother. vol. 8. 2007. s. 1885-902.

Faubert, G. “immunrespons på Giardia duodenalis”. Clin Microbiol Rev. vol. 13. 2000. s. 35-54.

Garcia, L, Shimisu, R. “Evaluering af ni immunoassay-sæt (immunoassay og direkte fluorescens) til påvisning af Giardia lamblia og Cryptosporidium parvum i humane fækale prøver”. J Clin Microbiol. vol. 35. 1997. s. 1526-9.

Garcia, L, Shimisu, R, Novak, s, Carroll, M, Chan, F. “kommerciel analyse til påvisning af Giardia lamblia og Cryptosporidium parvum antigener i humane fækale prøver ved hurtig fastfase kvalitativ immunokromatografi”. J Clin Microbiol. vol. 41. 2003. s. 209-12.

Gardner, t, Hill, D. “behandling af giardiasis”. Klinisk Mikrobiologi Anmeldelser. vol. 14. 2001. s. 114-28.

Hansen, K, C. “brug af et immunoassay eliminerer ikke behovet for at analysere flere afføringsprøver til følsom påvisning af Giardia lamblia”. J Clin Microbiol. vol. 39. 2001. s.474

Hlavsa, M, Vandson, J, Strand, M. “giardiasis Surveillance – USA, 1998-2002”. CDC-Overvågningsoversigter. vol. 54. 2005. s. 9-16.

Johnston, s, Ballard, M, Beach, M, Causer, L, Vilkins, P. “evaluering af tre kommercielle analyser til påvisning af Giardia og Cryptosporidium organismer i fækale prøver”. J Clin Microbiol. vol. 41. 2003. s. 623-6.

Lopes, C, Dykes, a, Juranek, D. “vandbåren giardiasis: et sygdomsudbrud i samfundet og en høj grad af asymptomatisk infektion”. Am J Epidemiol. vol. 112. 1980. pp. 4

Mohamed, å, Hassan, H, Hassan, S, Rahman, å. “Giardiasis i Malaysia: en gennemgang af kliniske præsentationer og diagnose”. Int med J. vol. 15. 2008. s. 337-41.

Ortega, y, Adam, R. “Giardia: oversigt og opdatering”. Clin Inficere Dis. vol. 25. 1997. s. 545-50.

Ortis, J, Ayoub, A, Gargala, G, Chegne, N, Favennec, L. “Behandling af symptomatisk giardiasis hos børn fra det nordlige Peru”. Aliment Pharmacol Ther. vol. 15. 2001. s. 1409-15.

Oster, N, Gehrig-Feistel, h, Jung, H, Kammer, J, McLean, J, lanser, M. “evaluering af den immunokromatografiske Coris Giardia-Strip test til hurtig diagnose af Giardia lamblia”. Eur J Clin Microbiol Inficerer Dis. vol. 25. 2006. s. 112-5.

Regnath, T, Klemm, T, Ignatius, R. “hurtig og nøjagtig påvisning af Giardia lamblia og cryptosporidium spp. antigener i humane fækale prøver ved nye kommercielt tilgængelige kvalitative immunokromatografiske analyser”. Eur J Clin Microbiol Inficerer Dis. vol. 25. 2006. s. 807-9.

Rendtorff, RC. “Den eksperimentelle transmission af humane intestinale protosoiske parasitter II. Giardia lamblia cyster givet i kapsler”. Er J Hygiejne. vol. 59. 1954. s. 209-20.

Rodrigues-Garcia, R, Rodrigues-Gusman, L, Crus del Castillo, A. “effektivitet og sikkerhed ved behandling af Giardia lamblia hos børn “. Rev Gastroenterol. vol. 64. 1999. s. 122-6.

Sadjjadi, s, Alborsi, a, Mostovfi, H. “sammenlignende klinisk forsøg med mebendasol og metronidasol i giardiasis af børn”. J Trop Pediatr. vol. 47. 2001. s. 176-8.

Saffar, M, Kaffari, J, Khalilian, a, Kosarian, M. “hurtig reinfektion af Giardia lamblia efter behandling i et hyperendemisk område: sagen mod behandling”. Eastern Mediterranean Health J. vol. 11. 2005. s. 1-2.

Schunk, M, Jelinek, T, våd, K, Nothdurft, HD. “Påvisning af Giardia lamblia og Entamoeba histolytica i afføringsprøver ved to immunoassays”. Eur J Clin Microbiol Inficerer Dis. vol. 20. 2001. s. 389-91.

Solaymani-Mohammadi, s, Genkinger, J, Loffredo, C, Singer, S. “en Meta-analyse af effektiviteten af Giardia duodenalis”. PLoS Negl Trop Dis. vol. 4. 2010. PP. e682

Stark, D, Barratt, J, van Hal, s, Marriott, D, Harkness, J, Ellis, J. “klinisk betydning af enterisk protoso i den immunsupprimerede menneskelige befolkning”. Clin Microbiol Rev. vol. 22. 2009. s. 634-50.

Stark, D, Fotedar, R, van Hal, s, Beebe, N, Marriott, D, Ellis, J, Harkness, J. “prævalens af enterisk protosoer i human immundefektvirus (HIV)-positive og HIV-negative mænd, der har køn med mænd fra Sydney, Australien”. Am J Trop Med Hyg. vol. 76. 2007. s. 549-52.

ten Hove, R, van Esbroeck, M, Vervoort, t, van den Ende, J, van Lieshout, L, Vervij, J. “molekylær diagnostik af tarmparasitter hos tilbagevendende rejsende”. Eur J Clin Microbiol Inficerer Dis. vol. 28. 2009. s. 1045-105. (Denne undersøgelse indsamlede afføringsprøver fra patienter, der deltog i en rejseklinik i Belgien over en periode på 13 måneder. Det samlede antal tilfælde af Giardia lamblia blandt 2591 undersøgelsesdeltagere var 156. Af disse havde 95 tilfælde positiv mikroskopi, 121 havde positiv ELISA og 149 positiv realtids-PCR, hvilket antyder, at PCR er den mest følsomme teknik til diagnose af Giardiasis.)

“lægemidler til parasitære infektioner: retningslinjer for behandling”. 2010.

van Gool, T, Vaijts, R, Lommerse, E. ” Triple feces test: et effektivt værktøj til påvisning af tarmparasitter i rutinemæssig klinisk praksis”. Eur J Clin. Mikrobiol Inficere Dis. vol. 22. 2003. s. 284-90.

“evaluering af syv kommercielle antigendetekteringstest for Giardia og Cryptosporidium i afføringsprøver”. Clin Microbiol Inf. vol. 12. 2006. s. 656-9.

Ulv, M. “Giardiasis”. Clin Microbiol Rev. vol. 5. 1992. s. 93-100.

Yereli, K, Balcioglu, I, Ertan, P, Limoncu, E, Onag, A. “Som et alternativt terapeutisk middel til barndom giardiasis i Tyrkiet”. Clin Microbiol Inficere. vol. 10. 2004. s. 527-9.

Simmerman, SK, Needham, CA. “Sammenligning af konventionel afføringskoncentration og konserverede smøremetoder med Merifluor Cryptosporidium/Giardia direkte immunofluorescensassay og ProSpecT Giardia es mikropladeassay til påvisning af Giardia lamblia”. J Clin Microbiol. vol. 33. 1995. s. 1942-43.