abstrakt
Galdefistler er sjældne komplikationer af galdesten. De kan påvirke enten galde eller mave-tarmkanalen og klassificeres normalt som primære eller sekundære. De primære fistler er relateret til galde lithiasis, mens de sekundære er relateret til kirurgiske komplikationer. Laparoskopisk kirurgi er en terapeutisk mulighed til behandling af primære galdefistler. Det kan dog være den første ansvarlige for udviklingen af sekundære galdefistler. En nøjagtig præoperativ diagnose sammen med en erfaren kirurg på hepatobiliær kirurgi er nødvendig for at håndtere galdefistler. Kolecystektomi med en koledokoplastik er den hyppigste behandling af primære fistler, mens galdekanalens dræning eller den endoskopiske stenting er det bedste valg i tilfælde af mindre iatrogene galdekanalskader. Hepaticojejunostomi er den ekstreme terapeutiske mulighed for begge tilstande. Sepsis, niveauet af galdekanalskader og involvering af mave-tarmkanalen øger kompleksiteten af operationen og påvirker tidlige og sene resultater.
1. Introduktion
Galdefistler defineres som kroniske rørlignende mavesår. De kan forbinde galdeblæren med galdetræet og involverer sjældent mave-tarmkanalen (indre fistler) og mavevæggen (ydre fistler) . Galdefistler er sjældne komplikationer af lithiasis eller neoplasi og klassificeres som primære og sekundære .
interne fistler er altid forårsaget af betændelse og forekommer hovedsageligt som sene komplikationer af galdesten eller hydatidsygdomme, som biliobronchiale fistler .
eksterne fistler er relateret til den iatrogene skade i galdekanalen og er sjældne sammenlignet med primære fistler.
forekomsten af de primære galdefistler varierer fra 1 til 2% hos symptomatiske patienter; i Latinamerika er det mere almindeligt (4,7–5,7%) . Den udbredte anvendelse af ultrasonografi og den tidlige behandling af patienter med gallsten sygdom med laparoskopisk kirurgi reducerer forekomsten af galdefistler. Den laparoskopiske cholecystektomi har imidlertid øget de sekundære fistler lidt sammenlignet med åben kirurgi (0,3–0,4% til 0,6%) . Den samlede forekomst af laparoskopiske komplikationer er relateret til kirurgisk erfaring: 90% af skaderne forekommer i de første 30 tilfælde med en reduktion fra 1,7% til 0,17% efter det 50 .tilfælde. Anvendelsen af nye laparoskopiske teknikker (dvs., single port surgery) synes at være forbundet med en højere grad af skader, sandsynligvis af nødvendigheden af en ny indlæringskurve .
komplikationsgraden for åben cholecystektomi er steget af to grunde: den samlede faldende oplevelse i den åbne tilgang og dens anvendelse kun i udfordrende tilfælde .
da kun 20-30% af de patienter , der er ramt af galdesten, er symptomatiske, er diagnosen i det tidlige stadium ikke let genkendelig. I det sene stadium er den kliniske præsentation vanskelig, i betragtning af at de vigtigste symptomer og tegn er forskellige:(II) cholangitis og sepsis eksisterer, når bakteriel overvækst er forbundet med betændelse i galdeblæren og galdevejen; (iii)tarm okklusion opstår, når passage af store sten i fordøjelseskanalen forårsager obstruktion af tyndtarmen, normalt i den terminale ileum(Bouverets syndrom); (iv)derangement af leverfunktionstest er variabelt til stede; (v)aerobilia, ved rks abdominal slette eller CT, er en patognomonisk tilstand, der er forbundet med tegn på galdefistler.
2. Fysiopatologi og klassifikation
2.1. De primære Galdefistler
Kehr var den første, der beskrev gallstenobstruktion af leverkanalen i 1905 . I 1948 beskrev han et tilfælde af leverkanalkomprimering sekundært til en påvirket galdesten i galdeblærens infundibulum; denne kliniske tilstand blev kaldt “Mirisis syndrom” . Dette er den første fase af veje, der fører til galdefistler.
i 1942 rapporterede Puestov en serie på 16 patienter med en spontan indre galdefistel mellem galdeblæren, choledochus og andre abdominale og thoracale organer. I 1989 csendes et al. foreslået en ny klassificering af patienter med Mirivi ‘ s syndrom. Fistler fra galdeblæren til den fælles galdekanal eller leverkanalen defineres som udviklende stadier af den samme sygdom (Figur 1).(I) type 1 læsion er den ydre kompression af den fælles galdegang på grund af en galdesten påvirket ved galdeblærens hals eller ved den cystiske kanal (det oprindelige Mirisis syndrom).(ii) type 2-læsion er tilstedeværelsen af en cholecystobiliær fistel (cholecystohepatisk eller cholecystocholedochal) på grund af erosionen af den forreste eller laterale væg i den fælles galdekanal af påvirkede sten; fistelen involverer mindre end en tredjedel af omkredsen af den fælles galdekanal.(iii)type 3 læsion er tilstedeværelsen af en cholecystobiliær fistel med erosion af væggen i den fælles galdekanal, der involverer op til to tredjedele af dens omkreds.(iv) type 4 læsion er tilstedeværelsen af en cholecystobiliær fistel med fuldstændig ødelæggelse af hele væggen i den fælles galdekanal.Denne fysiopatologiske proces begynder med stenens påvirkning og fortsætter med erosionen af galdeblæren og den fælles galdekanalvæg. Fistlen kan involvere galdevejen og nærliggende gastrointestinale strukturer. Baseret på denne fysiopatologiske proces skal cholecystoenteriske fistler betragtes som de sene udviklende stadier af Mirisis syndrom.
i 2008 Beltran et al. det blev foreslået, at kolecystoenteriske fistler blev inkluderet i klassificeringen som type 5: hver type læsion plus cholecystoenterisk fistel uden gallesten ileus (5a) og med gallesten ileus (5b). Bilioenteriske fistler klassificeres som(i)cholecystoduodenale fistler: 40%; (ii)cholecystocoliske fistler: 28%; (iii)cholecystogastrisk: 32%.Store sten, tilbagevendende cholangitis, kvindelig køn og alderdom er risikofaktorer for bilioenteriske fistler . I fravær af sten kan en bilioduodenal eller mere kompleks fistel være forårsaget af mavesår eller hydatid sygdom.
2.2. De sekundære Galdefistler
sekundære galdefistler er forårsaget af iatrogen skade under kolecystektomi, enten udført ved åben eller laparoskopisk kirurgi. Hovedbetingelsen, der favoriserer skade, er en uklar anatomi i galdekanalen på grund af lokal peritonitis, betændelse eller blødning under operationen. Manglen på at identificere de anatomiske vartegn i Calots trekant er den hyppigste årsag til galdekanalskaden . Selvom undersøgelsen af galdevejen med intraoperativ kolangiografi er blevet betragtet som fordelagtig for at undgå skade, anbefales det ikke hyppig anvendelse . Intraoperativ laparoskopisk ultralyd er blevet foreslået som en alternativ måde at studere galdevejen med en nøjagtighed på 94-96% . Som helhed er forekomsten af sekundære galdefistler lav (0,3–0,6% af alle cholecystektomier); den kliniske præsentation er karakteriseret ved galdelækage i bukhulen. Hvis et afløb er i det subhepatiske rum, udvikler en ekstern fistel. Uden dræning findes galde peritonitis. I 80 ‘ erne foreslog vismut en klassificering af de iatrogene skader i galdevejen baseret på niveauet af transektion fra sammenløbet af leverkanalerne: type i: transektion > 2 cm fra sammenløbet; type II: transektion < 2 cm fra sammenløbet; type III: transektion i hilum; type IV: adskillelse af de store kanaler i hilum; type V: transektionsskade af afvigende højre leverkanal plus skade i hilum.Denne klassifikation refererer til åben kirurgi, og det er meget nyttigt at planlægge den kirurgiske operation, men den overvejer ikke de mekanismer, der fører til galdekanalskader under laparoskopisk cholecystektomi. Forkert klipning af cystisk kanal eller termisk skade ved cautery ved dissekering af Calots strukturer kan forårsage lateral skade på galdekanalerne. Klassificeringen af skaderne i 5 typer foreslået af Schmidt et al. tillader os at skelne mellem lateral skade og fuldstændig sektion eller lukning af galdekanalen . Patency af cystisk kanal eller lækage fra leverlejet og lateral ufuldstændig sektion eller klipning kan behandles ved endoskopiske foranstaltninger. Beslutningen afhænger også af udgangen af lækagen: lav output lækage (<100 mL/dag) fra cystisk kanal eller Luschka ‘ s i sengen leveren går normalt til opløsning spontant på mindre end 30 dage .
når fistelens udgang er høj (normalt > 100 mL/dag i få dage), indikeres endoskopisk behandling for at undgå en fremtidig stenose. Større skader på galdekanalerne (dvs.fuldstændig transektion) skal behandles af en kirurg med tilstrækkelig erfaring i den avancerede galdekirurgi.
3. Diagnose
den præoperative diagnose af galdefistler er udfordrende, og den opnås kun i 8-17% af tilfældene .
for at planlægge den bedste operation skal vi vide (i)årsagen til fistelen: tilstedeværelsen af galdesten er den hyppigste patologiske tilstand; i mangel af sten skal andre inflammatoriske tilstande eller neoplasi søges efter;(ii)niveauet af obstruktion af galdevejen og tilstedeværelsen af erosion/ødelæggelse af væggen;(iii) tilstedeværelsen af bilioenterisk fistel, der let kan genkendes af aerobilia og/eller galde ileus.Tilstedeværelsen af galdesten er let demonstreret ved ikke-invasiv diagnostik.
Transabdominal USA har en følsomhed på 96% med hensyn til gallesten påvisning . En delvis obstruktion ved ekstern kompression af den fælles galdekanal og en normal distal fælles galdekanal er anatomiske træk, der ofte er forbundet med MIRIVI ‘ s syndrom (MS). Den diagnostiske nøjagtighed for transabdominal US in (MS) er 29% .
magnetisk resonans cholangiopancreatography (MRCP) har en bedre diagnostisk nøjagtighed (ca.50% af tilfældene) og giver bedre information om anatomien i galdetræet og galdeblæren (figur 2).
obstruktionsniveauet demonstreres let ved CT, hvilket også er nyttigt til at udelukke neoplastiske læsioner placeret ved leverhilum eller i leveren (figur 3).
Aerobilia er tydelig ved hjælp af enten USA eller CT. Tarmobstruktion ved en galdesten er typisk tydelig i CT-scanningerne (figur 4 og 5).
Invasive procedurer, som endoskopisk ultralyd (EUS) og endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP), har en højere diagnostisk nøjagtighed . Der er kun få rapporter om diagnosen galdefistler af EUS, men det er blevet antydet, at intraduktal ultralyd (IDU ‘ er) har en høj følsomhed (97%) og specificitet (100%) i alle typer Mirisis syndrom . ERCP har en diagnostisk nøjagtighed af de primære galdefistler i området fra 55% til 90%, og det har også en terapeutisk-operativ rolle: hentning af stenene efter sphincterotomi og placering af stenter og en nasobiliær dræning af galdetræet er nyttige til den bedste behandling af patienterne .
3.1. Sekundære Galdefistler
diagnosen af galdeskade kan nås under cholecystektomi, udført med en åbning af laparoskopisk kirurgi. Anvendelsen af intraoperativ kolangiografi er nyttig til at identificere skadens sted og størrelse, tilstedeværelsen af fælles galdekanalsten, tilstedeværelsen af stenose og andre patologiske tilstande. Den korrekte intraoperative diagnose gør det muligt for os at rette skaden straks uden betændelse og peritonitis . Når en vanskelig kolecystektomi udføres, er brugen af dræn i det subhepatiske rum nyttigt til hurtigt at identificere en mindre galdelækage. Uden afløb kræver et kompliceret postoperativt kursus (kvalme, opkastning, feber, mavesmerter og gulsot) øjeblikkelig undersøgelse. US, CT og MRCP bruges til at identificere stedet og størrelsen på galdelæsionen og tilstedeværelsen af sten i den fælles galdekanal.
ERCP er nyttig både til diagnose (nøjagtighed 95%) og til terapi. Endelig bør perkutan transhepatisk kolangiografi anvendes til patienter med fuldstændig lukning af den distale galdekanal for at definere læsionsniveauet. I udvalgte tilfælde kan perkutan transhepatisk dræning udføres for at dræne galdevejen.
4. Behandling
4, 1. Primære Galdefistler
den kirurgiske behandling af primære galdefistler er en udfordring for kirurger.
et godt kendskab til patologien, skaden på galdetræet og inddragelsen af fordøjelseskanalen er nødvendig. Betændelsen i Calots trekant forårsager en betydelig forstyrrelse af anatomien i hilumregionen og kan udsætte kirurgen for intraoperativ skade på galdekanalen.
laparoskopisk kirurgi kan anvendes til type I-syndrom og behandling af galde ileus . Den retrograd cholecystektomi er den klassiske tilgang, men en anterograde kirurgi kan bruges til vanskelige tilfælde. Nogle forfattere foreslog en subtotal cholecystektomi som en yderligere mulighed for disse patienter . Hvis du har brug for at udforske den fælles galdekanal, er det bedre at lave et separat snit, der også kan bruges til at dræne galdevejen med et T-rør.
I type 2 Miricis syndrom, hvor en begrænset involvering af galdekanalen er til stede, skal operationen omfatte en subtotal cholecystektomi, der efterlader en rest galdeblærevæg (5 mm i størrelse) for at udføre rekonstruktionen af galdekanalen. Afløb af galdekanalen med T-rør udføres for at beskytte koledokoplastikken. Laparoskopisk kirurgi er vanskelig, og den er kun lavet under gunstige forhold. Robotkirurgi, der består af subtotal cholecystektomi, forbundet med plaststentindsættelse ved ERCP, har haft succes i en personlig begrænset serie .
i type 3 fistler er den bedste behandling den subtotale cholecystektomi med koledokoplastik, men en hepaticojejunostomi bør også overvejes, når skaden er stor, som I type 4 fistler . Operationen har brug for en åben operation.
i type 5 fistler giver tilstedeværelsen af galde ileus mulighed for en nødbehandling; i mangel af septiske komplikationer består operationen af enterotomi og stenekstraktion (den kan udføres laparoskopisk) med forsinket behandling af den cholecystoenteriske fistel. Når septiske komplikationer opstår, har operationen også brug for behandling af fistelen .
da der ikke er beskrevet nogen store serier, bør den kirurgiske behandling foreslås baseret på personlig erfaring; der er ingen videnskabelige beviser for den bedste kirurgiske behandling.
fra den systematiske gennemgang af Antoniou et al. laparoskopisk kolecystektomi udføres hovedsageligt i type 1 Mirisis syndrom; tilstedeværelsen af en fistel betragtes af mange kirurger som en kontraindikation for laparoskopi. Konverteringsfrekvensen til åben kirurgi er imidlertid den samme, uanset om kompression (47%) eller fistler (43%) er til stede . Komplikationsgraden er lidt højere efter behandling af type 2 (19,3%) snarere end type 1 (16,2%). Galdekanalskader og resterende sten er de hyppigste komplikationer. Der er en signifikant sammenhæng mellem nøjagtigheden af den præoperative diagnose og konverteringshastigheden, komplikationer og reoperationer. Laparoskopisk behandling af Mirisis syndrom er kun mulig og sikker, hvis operationen er planlagt ud fra kendskabet til de anatomiske og patologiske tilstande.
4.2. De sekundære Galdefistler
de fleste af de lavkvalitets lækager forekommer fra en cystisk kanal eller Luska ‘ s og kan behandles endeligt ved en endoskopisk tilgang. Målet er at reducere transpapillærtrykgradienten; en god transpapillær galdestrøm muliggør en reduktion af galdetabet fra lækagen . Indsættelse af en galdestent over papillen uden sphincterotomi er generelt ønskelig for at bevare galdesfinkteren, især hos yngre patienter. Sphincterotomi skal kun udføres i tilfælde af almindelig galdekanalobstruktion sekundært til koledocolithiasis for at fjerne de tilbageholdte sten eller i tilfælde af en høj udgangslækage. Patienten kræver en galdestent, da sphincterotomi ikke altid eliminerer den transpapillære trykgradient fuldstændigt.
stenten efterlades på plads i cirka fire til seks uger og fjernes, hvis ERCP viser opløsningen af lækagen. Den samme tilgang kan bruges til mindre laterale skader på højre eller fælles galdekanal.
når kirurgi er nødvendig, udføres det normalt at dræne lokaliserede samlinger snarere end at reparere defekter i kontinuiteten i galdetræet. Hos 10% af patienterne reagerer galdelækager ikke på sphincterotomi og/eller plaststentplacering : sådanne tilfælde kan styres ved midlertidig placering af en overdækket, selvudvidende metalstent .
i tilfælde af ildfaste galdelækager skal vi huske på muligheden for, at læsionen kommer fra transektion af en uregelmæssig afvigende højre leverkanal, hvorfra den cystiske kanal opstod. Diagnose kan kræve MRCP; denne læsion krævede ofte en kirurgisk operation, der fortrinsvis involverede en hepaticojejunostomi. Skader på hoved almindelig galde eller almindelige leverkanaler er de mest alvorlige og ligner de skader, der oftest ses ved åben kolecystektomi . Kliniske tilstande er meget variable og kan forværres hurtigt, afhængigt af typen af skade: hovedkanalen kan være helt transekteret eller klippet med eller uden galdelækage. Patienterne med galdelækage har tidlige symptomer (sepsis og peritonitis) med en median på tre dage, mens patienter, der udvikler stricture uden galdelækage, har et signifikant længere symptomfrit interval. Tidlig diagnose kan opnås ved US og CT scan; MRCP er nyttigt at definere galdeanatomi især hos patienter, der udelukker ECRP ved fuldstændig galdetransektion. Tilstedeværelsen af samtidig højre leverarterieskade bør vurderes, da det er en prognostisk faktor for sene komplikationer. Primær kirurgisk reparation af galdekanalerne, i nærvær af en akut lokal inflammatorisk respons, bør undgås på grund af den høje nedbrydningshastighed eller strikturdannelse. Skader over biliær bifurcation forårsager høj risiko for tidlige og sene komplikationer; operationen involverer en bilioenterisk anastomose i alle tilfælde, normalt en proksimal hepaticojejunostomi med en Rouks-en-Y jejunal til forebyggelse af stigende cholangitis. Disse operationer kan være vanskelige og tidskrævende. Derfor bør enhver kompleks galdeskade, der er anerkendt på operationstidspunktet af en kirurg med minimal erfaring med kompleks galdekonstruktion, ikke repareres på det tidspunkt. I stedet skal patienten stabiliseres og overføres så hurtigt som muligt (bedre inden for 24 timer) til en institution med hepatobiliær ekspertise.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.
anerkendelse
forfatterne anerkender tilskudsstøtten, der ydes af fonden Romeo ed Enrica, Milano.