abstrakt
Cytomegalovirus (CMV) kan forårsage alvorlig sygdom inklusive colitis, pneumonitis og mindre almindeligt encephalitis hos dybt immunkompromitterede individer. CNS-billeddannelsesresultater er uspecifikke, og diagnosen stilles ved at identificere CMV i cerebral spinalvæske gennem PCR-test eller cellekultur. Tidlig initiering af antiviral terapi er nøglen med et generelt dårligt resultat. Her præsenterer vi en patient med nydiagnosticeret AIDS og pneumocystis jiroveci lungebetændelse, der var febril og forblev encephalopatisk i de første 6 uger efter hans optagelse på trods af behandling og omfattende arbejde med encefalopati. I sidste ende blev han diagnosticeret med CMV encephalitis og radiculitis og kunne ikke forbedre sig markant. Denne sag er vigtig på grund af flere punkter (1) den usædvanlige præsentation af CMV encephalitis/radiculitis, der forekommer over 1 måned i en indlæggelse; (2) i æraen med meget aktiv antiretroviral terapi (HAART) ses alvorlige komplikationer af AIDS sjældent af nyere generationer af læger og tænkes typisk ikke på; (3) vanskelighederne med at evaluere ændret mental status og svaghed hos en intuberet patient, der får sedation. Hos immunsupprimerede patienter i mekanisk ventilation bør tidlig evaluering med LP overvejes, når ændret mental status og feber af uklar etiologi er til stede.
1. Introduktion
Cytomegalovirus (CMV) er medlem af Herpesviridae-familien og forårsager ofte en selvbegrænsende infektion hos immunkompetente individer , mens det kan forårsage mere alvorlig sygdom inklusive colitis, pneumonitis og mindre almindeligt encephalitis hos dybt immunkompromitterede patienter . I HIV/AIDS CMV resulterer i sygdom oftest opstår, når CD4+ tæller er mindre end 50 celler/ml og oftest præsenterer som retinitis eller gastrointestinal sygdom (esophagitis, colitis), mens encephalitis eller radiculopatier er ualmindelige . CNS-billeddannelsesresultater er uspecifikke, og diagnosen stilles ved at identificere CMV i cerebral spinalvæske gennem PCR-test eller cellekultur. Efter identifikation bør antiviral behandling med ganciclovir, foscarnet eller cidofovir initieres . Overlevelse efter CNS CMV-sygdom er dårlig , med de fleste data rapporteret før antiretroviral behandling.
2. Case Report
en 65-årig mand med hypertension og atrieflimren blev optaget på University of Rochester Medical Center med feber, brystsmerter og dyspnø. Et Ct-brystangiogram afslørede bilaterale uklarheder i formalet glas med mediastinal lymfadenopati og ingen embolisk sygdom. Han blev indlagt på general medicine service og blev behandlet for samfundserhvervet lungebetændelse med ceftriakson og doksycyclin. Hans feber varede i de første tre dage. På sygehusdag 6 blev hans antimikrobielle behandling udvidet til vancomycin, piperacillin og asitromycin på grund af forværret hypoksi og blev fortsat i 10 dage. Han viste sig at være HIV-positiv med et RNA-niveau større end 500.000 kopier/ml og et CD4-antal på 15. På hospitalets dag 9 krævede han intubation for forværring af hypoksi. Han gennemgik bronkoskopi med bronchoalveolær skylning (BAL) med pneumocystis jiroveci identificeret ved PCR-test og mikroskopi, og CMV blev identificeret på viral cellekultur. Behandling med glukokortikoid blev empirisk påbegyndt, og han afsluttede 21 dages behandling.
på hospitalsdag 23 blev han ekstruberet. På grund af stigende sløvhed blev han genintuberet på hospitalets dag 27 for luftvejsbeskyttelse. Efter intubation udviklede han intermitterende feber i 25 dage med ændret mental status. Vancomycin og piperacillin blev genoptaget. Et indledende arbejde op for encefalopati blev udført med normal ammoniak (18 liter/L), normalt CT-hoved med og uden kontrast og negativ evaluering for infektion inklusive blod, urin, tracheal aspirat og afføringskulturer. Et elektroencefalogram blev udført og viste moderat encefalopati uden epileptiforme abnormiteter. Højaktiv antiretroviral behandling (HAART) med elvitegravir, cobicistat, emtricitabin og tenofoviralafenamid blev påbegyndt på hospitalets dag 33, efter at HIV-genotypetesten var vendt tilbage. Begge lægemidler blev seponeret på hospitalets dag 32 og 37. Efter ingen forbedring i feber blev der udført en MR i hovedet med og uden kontrast på hospitalets dag 37 og viste akutte infarkter i den bilaterale thalami, højre parietallobe og højre basale ganglier. Neurologi følte, at det var emboliske fænomener fra atrieflimren. Han udviklede også vedvarende, nonbloody løs afføring med negative bakterielle og parasit afføring undersøgelser, så serum CMV PCR blev kontrolleret på hospitalets dag 43, der viste 2.623.108 IE/mL. Med ny nakkestivhed ved eksamen og svaghed i højre nedre ekstremitet blev der udført en lændepunktur på hospitalsdagen 44 efter et andet hoved CT var normal. Spinalvæskeanalysen var konsistent med encephalitis, og CSF PCR for CMV DNA var positiv (tabel 1). Efter serum CMV PCR-positivitet returnerede ganciclovir blev startet på hospitalets dag 47. MR-billeddannelse af cervikal, thoracic og lændehvirvelsøjlen viste omfattende lineær leptomeningeal forbedring langs den nedre rygmarv, conus medullaris og rødder af cauda heste med fortykkelse af rødderne vedrørende radiculomyelitis (Figur 1). På dette tidspunkt forblev hans mentale status Dårlig med kvadriparese og slap paraplegi. Han gennemgik trakeostomi på hospitalets dag 50.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Serum CMV DNA PCR og HIV RNA PCR blev kontrolleret ugentligt for at overvåge behandlingseffektiviteten, og begge faldt signifikant ved behandling (tabel 2). Der blev ikke udført yderligere lændepunkturer. Han modtog 30 dage med IV ganciclovir 469 mg to gange dagligt, før han faldt til IV ganciclovir 469 mg dagligt efter to på hinanden følgende uger med ikke-detekterbart serum CMV DNA PCR, hospitalsdag 76. Han modtog IV ganciclovir dagligt i 85 dage i alt, inden han skiftede til oral valganciclovir 900 mg dagligt. Serum HIV RNA PCR fortsatte med at falde og var 49 kopier/mL på hospitalets dag 128 (96 dage efter påbegyndelse af HAART-behandling). Han forblev på mekanisk ventilation og var i stand til at bevæge sine øvre ekstremiteter med hjælp og kunne besvare enkle spørgsmål. Han genvandt aldrig funktion i sine nedre ekstremiteter. Efter minimal forbedring valgte han at stoppe mekanisk ventilation og døde på hospitalsdag 147.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Diskussion
denne sagsrapport fremhæver den usædvanlige og sjældne præsentation af CMV encephalitis og radiculitis, de begrænsede data om behandling og prognose i HAART-æraen og vanskelighederne med at evaluere ændret mental status, feber og ekstremitetssvaghed hos en intuberet immunsupprimeret patient.
CMV-infektion forårsager normalt asymptomatisk sygdom hos immunkompetente individer . Alvorlig CMV-sygdom (colitis, pneumonitis og encephalitis) ses typisk i dybe immundefekttilstande, herunder solid organtransplantation , knoglemarvstransplantation og avanceret AIDS med CD4 tæller mindre end 50 celler/Holocaust . Selvom plasma kvantitativ CMV PCR ofte måles hos immunkompromitterede patienter, er dens rolle i etableringen af CMV-endorganskader uklar. Størstedelen af individer udsættes for CMV i deres levetid, og derfor er test for CMV PCR i perifert blod ikke altid tegn på sygdomsaktivitet eller sværhedsgrad . I henhold til de seneste NIH-og CDC-retningslinjer anbefales blodanalyser til påvisning af CMV-DNA eller antigen ikke til diagnose af CMV-endorgan-sygdom på grund af deres dårlige positive forudsigelsesværdi. CMV neurologisk sygdom diagnosticeres på basis af et kompatibelt klinisk syndrom og tilstedeværelsen af CMV i CSF eller hjernevæv, oftest evalueret med PCR. Initiering af anti-CMV-behandling bør derfor reserveres, indtil den endelige diagnose er fastlagt . CMV encephalitis i AIDS er ekstremt usædvanlig med identifikationshastigheder på ~2% af patienterne inden fremkomsten af HAART-terapi . Med et fald i AIDS, opportunistiske infektioner er ikke ofte stødt af Yngre Læger og er tænkt på mindre almindeligt.
dissemineret CMV i centralnervesystemet kan forekomme med meningitis, encephalitis eller radiculopatier. Symptomer inkluderer typisk ændret mental status, delirium, forvirring, svaghed eller urinretention . Billeddannelse med CT og MR kan have variable fund og i nogle tilfælde kan være normal . I øjeblikket stilles diagnosen ved at identificere CMV i cerebral spinalvæske med PCR-test . Arribas et al. rapporterede, at AIDS-patienter med CSF CMV-DNA-molekyler større end 103 pr .8. Når den er identificeret, bør behandlingen påbegyndes, selvom det valgte regime er kontroversielt, fordi der ikke er nogen potentielle forsøg, der evaluerer antiviral terapi for CMV encephalitis. I betragtning af de dårlige resultater hos mange patienter med CMV-relateret neurologisk sygdom, nogle eksperter anbefaler initiering af både IV ganciclovir og IV foscarnet ; der er dog betydelige toksiciteter forbundet med disse lægemidler (anæmi, neutropeni, trombocytopeni, kvalme, diarre og nyresvigt), og derfor skal fordele og risici ved terapi overvejes. Anbefalingen om dobbelt terapi er blevet ekstrapoleret fra et randomiseret forsøg, der fandt patienter med tilbagefaldet CMV retinitis havde bedre resultater ved brug af dobbelt terapi sammenlignet med dem, der fik monoterapi med et af disse midler . Cidofovir er også blevet anvendt . Selvom immunrekonstitutionsinflammatorisk syndrom (IRIS), der forårsager forværring af neurologisk sygdom, er et problem, er den optimale timing for start af HAART hos AIDS-patienter med CMV encephalitis ukendt og er ikke undersøgt. I betragtning af den dårlige prognose, selv hos behandlede patienter, bør behandlingen påbegyndes, så snart diagnosen er stillet. Tid til klinisk forbedring uden HAART er variabel og kan tage så lang tid som to måneder efter start af antiviral terapi . Varigheden af induktionsbehandling varierer mellem 2-6 uger og bør fortsættes, indtil neurologisk og virologisk forbedring ses, hvorefter vedligeholdelsesbehandling påbegyndes. Overlevelse efter diagnose af neurologisk CMV er dårlig . Før HAART var medianoverlevelsen 4,6 uger fra symptomdebut og ved hospitalsdødelighed 38% . Der er ingen data om CMV encephalitis resultater og ledelsesstrategier i HAART-æraen.
ændret mental status/delirium er et almindeligt fund hos patienter på intensivafdelingen og forbundet med øget hospitalsophold og dødelighed . Der er flere etiologier, herunder neurologisk (slagtilfælde eller anfald), infektiøs (sepsis, meningitis, encephalitis), temperaturdysregulering (hypertermi/hypotermi), metabolisk (nyre-eller leverdysfunktion), medicin (alkohol), hypoksi/hypercarbia, hjertesvigt eller delirium . Op til 80% af mekanisk udluftede patienter oplever delirium . Typisk udføres en ikke-kontrasteret hoved CT, og abnormiteter findes kun en fjerdedel af tiden . Infektiøse etiologier uden for den brede dyrkning (luftrørsaspirat, blod og urinkultur) bør altid overvejes i arbejdet med advaret mental status hos en intuberet immunsupprimeret patient inklusive lændepunktur.
i vores sagsrapport diskuterer vi den unikke præsentation af en patient med AIDS, der oprindeligt præsenterede med pneumocystis lungebetændelse og efterfølgende diagnosticeret med CMV encephalitis og radiculitis 6 uger ind i hans hospitalsophold efter at have vedvarende ændringer i mental status og svaghed under mekanisk ventilation. Hos den intuberede immunsupprimerede patient bør brede forskelle overvejes, herunder infektiøse etiologier, hos patienter med vedvarende ændret mental status, feber eller svaghed. Tidlig anerkendelse og påbegyndelse af terapi er nøglen til forbedring af resultaterne af CMV i centralnervesystemet.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter vedrørende offentliggørelsen af denne artikel.