cervikal spondylose: en årsag til svimmelhed?

cervikal spondylose er en almindelig tilstand, kort beskrevet som osteroarthritis i livmoderhalsryggen. Det opstår som et resultat af aldersrelateret tørhed af nucleus pulposus og dets sammenbrud, hvilket forårsager udbulning af annulus fibrosus. Dette medfører øget mekanisk belastning ved de bruskformede endeplader i rygsøjlen, hvilket fører til osteofytiske sporer, hvilket hjælper med at stabilisere de hypermobile ryghvirvler som følge af tab af diskplads.5,6

disse osteofytter forårsager indsnævring af ledningsrummet. Aldersrelateret hypertrofi af ligamentum flavum og fortykkelse af knogler kan resultere i yderligere indsnævring af ledningsrummet.5

cervikal spondylose påvirker omkring 10% i det fjerde årti af livet og er radiologisk til stede hos mere end 95% af mennesker over 70 år, derfor et almindeligt fund hos tilsyneladende raske individer over 50 år. Det er lidt mere udbredt hos mænd.7 Det kan være asymptomatisk, men når det først er symptomatisk, producerer det tryksymptomer hovedsageligt på omgivende strukturer, især rygmarv og oprindelige nerver, der forårsager henholdsvis cervikal myelopati eller radiculopati.

det præsenterer normalt som intermitterende nakke-og skuldersmerter med eller uden neurologisk underskud,5 skønt en tredjedel af patienterne har hovedpine, ofte i Sub-occipital område, der udstråler til kraniets toppunkt.8 præsentation med neurologisk underskud er normalt opdelt i tre kliniske kategorier:

1. Primært radikulopati: Roddysfunktion reflekteret af radikulær smerte og fokalt neurologisk underskud

2. Primært myelopati: Ledningsinddragelse med pyramidale kanalskilte, der involverer underekstremiteter

3. Blandet: rod-og ledningsinddragelse, f.eks. nakkesmerter med rodunderskud og klodset hånd sammen med spastisk paraparesis og gangforstyrrelser.

nogle af disse symptomer forværres af bevægelser og kan derfor føre til cervikal dystoni ved svær sygdom.

svimmelhed som følge af cervikal spondylose er ikke et bredt accepteret fænomen. Det blev først beskrevet af Claude Bernard i 1858, efterfulgt af Barr Kurt i 1926. Ved cervikal spondylose fremkaldes svimmelhed normalt af hovedbevægelser, deraf udtrykket cervikal svimmelhed. Faktisk kan svimmelheden lettes ved at eliminere halsvridning mod hovedet.9

patogenesen af cervikal spondylose, der fører til svimmelhed præsenteret i litteraturen, er ret kompleks og omstridt. Der er adskillige undersøgelser i litteraturen, der diskuterer den underliggende ætiologi, og baseret på oplysningerne fra disse undersøgelser er patogenesen bredt opdelt i to hovedkategorier.

neurogen

afferente impulser fra nakken bevæger sig via posterior cervikale rødder til de vestibulære kerner, som når de krydses i eksperimentelle kaniner forårsager positionel svimmelhed, når hovedet bevæges på bagagerummet.10 også tværsnittet af suboccipitale muskler, kirurgisk deaferentation af C1-C3 eller suboccipital anæstesi resulterer i lokomotorisk ataksi.

lokalbedøvelse af dybt posterolateralt nakkevæv hos mennesker fremkalder normalt en forbigående øget ipsilateral og nedsat kontralateral ekstensormuskeltone med en tendens til fald, gangafvigelse og fortidspunkter mod den injicerede side.11

ved cervikal spondylose kan ændring i den cervikale afferente strøm skyldes trykket på cervikale nerverødder ved skivefremspring.12

i 1976 undersøgte Mangat og Mcdovall forekomsten af svimmelhed hos 55 patienter med cervikal spondylose, illustrerede opløsningen af svimmelhed og nystagmus med anterior cervikal dekompression og antydede, at unormal afferente strømning i de bageste cervikale nerver hos patienter med cervikal spondylose fører til ustabil vestibulær tone, som yderligere forstyrres af halstorsion.13

Barre et al14 foreslog, at irritationen af sympatiske nerver omkring vertebrale arterier kunne spille en rolle i produktionen af svimmelhed og nystagmus som et resultat af cervikale osteofytter, da svimmelhed i Meniere ‘ s sygdom med succes kan behandles med cervikal sympathektomi.

vasogen

den vertebrobasilære cirkulation leverer den vestibulære labyrint, VIII nerve, hjernestamme, cerebellum og occipital lobes.1 cervikale osteofytter kan trykke på vertebralarterien, der forårsager dens okklusion under hovedet, der drejer til den samme eller modsatte side.15, 16, 17

den mest almindelige klage hos patienter med vertebrobasilar insufficiens er svimmelhed.18,19 Da blodforsyningen til vestibulocochlear organ er en endearterie, er den helt afhængig af vertebrobasilar cirkulation og dermed mere modtagelig for Vertebrobasilar insufficiens20 fører til vestibulær svimmelhed.

Olsevski et al.16 undersøgte 80 patienter med radiologisk bevis for cervikal spondylose, men med normal CT-eller MR-hjerneundersøgelse og ingen neurologiske symptomer (undtagen cervikale radikulære symptomer) med 40 patienter, der klager over positionel svimmelhed i mindst seks måneders varighed. Disse patienter havde neuro-otologiske undersøgelser og cochlear funktionstest for at udelukke andre årsager til svimmelhed og ekstrakraniel vertebral arterie og carotisarteriestenose blev også udelukket. Alle patienter havde transkraniel doppler-ultralyd med hovedrotationer, og det bekræftede signifikant sammenhæng mellem strømningshastighed i basilar arterie efter halsrotation og alder, forekomst af svimmelhed og grad af radiologiske ændringer. Det blev også vist, at vertebral arteriestrømningshastighed i neutral position ikke blev påvirket af degenerative ændringer i cervikal rygsøjle.

Bayrak et al21 fandt heller ingen signifikante ændringer i vertebral arteriestrøm i neutral position ved Doppler-målinger af 91 patienter med radiologisk bekræftede cervikale degenerative ændringer.

Sheehan et al22 demonstrerede vertebrobasilar insufficiens fra vertebral arteriekompression på grund af cervikal spondylose på vertebral arteriografi under hoveddrejning. Det er kritisk hos dem, der har vaskulære risikofaktorer,der kan kompromittere integriteten af cirklen af vilje,især ældre20, 23, 24, når der er 25% reduktion i basilær strømning mellem 20 og 70 år.16, 21

Moubayed og Saliba i Montreal University udførte en dobbeltblindet retrospektiv kohortestudie hos 258 patienter. De gennemgik deres MRA-rapporter, der beskrev vertebrale arterier og sammenlignede 72 patienter med normale vertebrale arterier med 61 patienter med stenotiske vertebrale arterier. Det fandt, at 85,7% af patienterne med stenoserede vertebrale arterier klagede over isoleret positionel svimmelhed på spørgeskemaet.25

en anden faktor, der menes at have bidraget til positionel vertebrobasilar insufficiens, er, at der ved cervikal spondylose er formindskelse i størrelsen på diskrummene, der forårsager en reduktion i længden af cervikal rygsøjle med et samtidig fald i længden af vertebrale arterier. Da dette medfører øget tortuositet i begge vertebrale arterier, forårsager enhver halsrotation yderligere kompromis i blodgennemstrømningen i vertebralarterien. Kirurgisk fusion og hals trækkraft postoperativt genoprette længden og dermed strømmen af vertebrale arterie, hvilket resulterer i opløsning af symptomer.13

der er offentliggjort flere sagsrapporter, der viste signifikant lindring fra svimmelhed hos patienter med signifikant vertebral arteriekomprimering fra cervikale osteofytter.26-30

Masloumi og Samini17 sammenlignede 16 patienter med cervikal spondylose, der led af svimmelhed, som havde dynamisk angiografi og/eller Doppler-sonografi med hovedrotationer for at vise vertebral arteriekompression. De viste bedre symptomatisk lindring hos kirurgisk behandlede patienter (75%) end konservativt administreret og anbefalede, at vertebralarterien skulle frigives, hvis der er signifikant kompression bekræftet radiologisk, og symptomerne er dårligt kontrolleret med konservativ behandling.

den meget anvendte indledende undersøgelse er de almindelige C-rygsøjlerentgenografier for at demonstrere indsnævring af diskrummet, osteophytose, tab af cervikal lordose og rygmarvsdiameter.15

da disse degenerative ændringer ofte ses hos asymptomatiske personer, kan brugen af almindelige røntgenstråler være vildledende og ufattelig.29 Adams et al rapporterede ingen signifikant forskel i sværhedsgraden af de radiologiske ændringer mellem C-rygsøjlen røntgenbilleder af 32 ældre patienter klinisk diagnosticeret som symptomatisk cervikal spondylose forårsager trykeffekt med dem af 32 alders – og kønsmatchede kontroller.31

MR er en ikke-invasiv billeddannelse, der giver fremragende billeddannelse af rygmarven og de neurale elementer, og det er således blevet standarddiagnostisk undersøgelse for spondylotisk sygdom med trykeffekt, for at udelukke kompression af blødt væv og når man overvejer kirurgi.32

CT-scanning er en anden vigtig billeddannelsesmodalitet, der er bedre end MR i sin definition af knoglet anatomi inklusive neural foramina og kanaldiameter.32

myelografi er nyttig til at demonstrere nerverodslæsioner for at lokalisere den nøjagtige nerveindgreb, men er en invasiv billeddannelse og derfor særlig nyttig hos patienter, der har brug for kirurgisk indgreb.

transkraniel doppler-ultralyd,16,33 magnetisk resonansbilleddannelse/angiografi34 og selektiv arteriografi35 kan bruges til at vurdere vaskulær kompression fra cervikale osteofytter.

neurologiske, vestibulære og psykosomatiske lidelser skal først udelukkes, før svimmelhed og ustabilitet i cervikale smertesyndromer kan tilskrives en cervikal Oprindelse.3

behandling af cervikal spondylose er afhængig af symptomernes sværhedsgrad og respons på konservativ behandling, som er grundpillen i behandlingen.

konservative muligheder inklusive nakke immobilisering, farmakologiske behandlinger inklusive analgesi og muskelafslappende midler, livsstilsændringer og fysiske modaliteter dvs. spinal manipulation, og et træningsprogram i mindre ikke-progressiv sygdom.5

patienter med progressiv neurologisk dysfunktion eller fast underskud af kort varighed bør overvejes til operation5 efter omhyggelig vurdering og i fuld diskussion med patienterne. Kirurgiske muligheder inkluderer dekompression via posterolateral eller anterolateral tilgang, laminektomi, foraminotomi og neurolyse, som kan kombineres med osteofytudskæring.

behandlingen af cervikal svimmelhed er mindre veldefineret, men bør være tværfaglig. Det bør involvere otorhinolaryngolog, ortopædkirurg, fysioterapeut, læge, psykiater og neurokirurger for at forhindre kronisk symptomer.15, 31

for ikke-signifikant cervikal svimmelhed bør den sædvanlige behandling for cervikal spondylose tilbydes, da relevansen og mekanismen for cervikal svimmelhed er mere af teoretisk interesse.4

patienter med svær cervikal spondylose, der klager over signifikant invaliderende positionel svimmelhed, ikke reagerer på konservativ behandling, bør undersøges ved transkraniel doppler-ultralyd med hovedrotationer. Hvis der ses vertebrobasilar insufficiens, skal det bekræftes med yderligere angiografisk undersøgelse for at planlægge passende behandling13-17,26,30, der involverer det tværfaglige team.

interessekonflikt: ingen erklæret

1. Mahoney CFO. Årsager til balanceforstyrrelser. Scotts Brun ‘ s Otolaryngology 1997 Vol 2: 6.udgave

2. Cooper NA. Cervikal spondylose: svimmelhed er ikke diagnostisk. BMJ 2007; 334: 600

3. Brandt T. cervikal svimmelhed: virkelighed eller fiktion?. Audiol Neurootol 1996; 1: 187-96

4. Brandt T, Bronstein AM. Cervikal svimmelhed. J Neurol Neurosurg Psykiatri 8 2001; 71: 8-12

5. McCormack BM, Jørgensen PR. Cervikal spondylose. Opdatering. Vest J Med 1996; 165(1-2): 43-51

6. Den morbid anatomi af cervikal spondylose og myelopati. Hjerne 1960; 83: 589-617

7. Irvine DH, Foster JB, Ny DJ, Klukvin BN. Udbredelse af cervikal spondylose i en generel praksis. Lancet 1965; 14: 1089-92

8. Heller JG. Syndromerne af degenerativ cervikal sygdom. Orthop Clin North Am 1992; 23(3): 381-94

9. Ryan GMS, Cope S. Lancet 1995; 2: 1355

10. Biemond A. på en ny form for eksperimentel position nystagmus i kaninen og dens kliniske værdi. Proc Kon Ned Akad Våd 1939; 42: 370-75

11. De Jong PTVM, de Jong JMBV, Cohen B, et al. Ataksi og nystagmus induceret ved injektion af lokalbedøvelsesmidler i nakken. Ann Neurol 1977; 1: 240-6

12. Jørgensen M. Practitioner 1970; 204

13. Mangat KS. Tidsskrift for laryngologi & Otologi 1973, 87: 555-63

14. Barre J. Revue 1926; 1: 1246

15. OGB. Nigeriansk Tidsskrift for medicin 2003; bind: 12, ingen: 3,

16. J, Majak J, P, et al. Forbindelsen mellem positionel vertebral og basilær arteriestrøm læsion og prævalens af svimmelhed hos patienter med cervikal spondylose. Otolaryngol Hoved Hals Surg 2006; 134: 680-84

17. Evaluering af resultaterne af kirurgisk og medicinskbehandling hos 16 patienter med svimmelhed sekundær tilcervikal spondylosis Medical Journal of Islamic Republic of Iran 2006; 20: 2

18. Yamasoba T, Kikuchi S, Higo R. døvhed forbundet med vertebrobasilar insufficiens. Journal of Neurological Sciences 2001; 187: 69-75

21. Bayrak IK, Durmus D, Bayrak AO, et al. Effekt af cervikal spondylose på vertebral arteriel strømning og dens tilknytning til svimmelhed. Klinisk Reumatologi 2009; 28: 59-64

22. Sheehan S, Bauer RB, Meyer JS. Vertebral arterie kompression i cervikal spondylose. Neurologi 1960; 10: 968

23. Kuether T, Nesbit GM, Clarke masseødelæggelsesvåben. Rotations vertebral arterie okklusion: en mekanisme for vertebrobasilar insufficiens. Neurokirurgi 1997; 41: 427-33

24. Liu LH, Chen CC, Chang MH. Kliniske fund af intrakraniel vertebral arteriesygdom ved hjælp af magnestisk resonansangiografi. Acta Neurologica 2004; 13(3): 120-25

25. Moubayed SP, Saliba I. Vertebrobasilar insufficiens, der præsenteres som isoleret positionel svimmelhed eller svimmelhed: en dobbeltblind retrospektiv kohortestudie. Laryngoskop 2009; 119(10): 2071-76

26. Smith DR, Vanderark GD, Kempe LG. Cervikal spondylose forårsager vertebrobasilar insufficiens: en kirurgisk behandling. Tidsskrift for neurologi og neurokirurgi. 1971; 34(4): 388-92

27. Chen NF, Shen CC, vil YC. Vertebral arteriestenose forårsaget af cervikal spondylose: en sagsrapport. Institut for Neurokirurgi, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taichung

28. Yang YJ, Chien YY, Cheng toilet. Vertebrobasilar insufficiens relateret til cervikal spondylose. En case-rapport og gennemgang af litteraturen. Changgeng Yi 1992; 15(2): 100-4

29. Cooper NA. Cervikal spondylose: svimmelhed er ikke diagnostisk. BMJ 2007; 334: 600

30. Nagashima C. kirurgisk behandling af vertebral arterieinsufficiens forårsaget af cervikal spondylose. J Neurosurg 2002; 32: 512-21

31. Episodisk svimmelhed som følge af vaskulære risikofaktorer, cervikal spondylose og hovedrotation: to tilfælde rapporter. Neuropsykiatr Dis Treat 2007 Oktober; 3(5): 675-78

32. Unge VF. Cervikal spondylotisk myelopati: en almindelig årsag til rygmarvsdysfunktion hos ældre personer. Am Fam Læge 2000; 62(5): 1064-70, 1073

33. Strek P, Reron E, Maga P, et al. En mulig sammenhæng mellem vertebral arterieinsufficiens og degenerative ændringer i cervikal rygsøjlen. Eur Arch Otorhinolaryngology 1998; 255: 437-40

34. Fujita N, Yamanaka T, Ueda T, et al. MR ved hæmodynamisk vertebroasilar insufficiens.Acta Otolaryngology Suppl 1998; 533: 57-59

35. Ogino M, Kaamoto T, Asakuno K, et al. Korrekt styring af den roterende vertebrale arterie okklusion sekundær til spondylose. Klinisk neurologi og neurokirurgi 2002; 103: 250-53