PCI vs. CABG u pacientů se třemi plavidly nebo LM CAD: kdo nakonec vyhrál bitvu Titánů?

studie SYNTAXES (synergie mezi perkutánní koronární intervencí s TAXUSEM a prodlouženým přežitím srdeční chirurgie) je 10leté sledování původní studie syntaxe. Jedná se o studii s nejdelším následným sledováním srovnávajícím bypass koronární arterie (CABG) a perkutánní koronární intervence (PCI) s stenty eluujícími léky (DES) při léčbě ischemické choroby srdeční se třemi cévami nebo levou hlavní (LM) (CAD).

syntax trial byl původně publikován v 2009,1 a zůstává mezníkem studie pro rozhodování a stratifikace rizik komplexního CAD. Jak počáteční studie s 1letým sledováním, tak četné dílčí studie v rámci 5letého sledování byly publikovány s primárním výsledkem kombinace závažných nežádoucích srdečních a cerebrovaskulárních příhod.2-4 ve všech těchto studiích prokázalo CABG méně závažných nežádoucích srdečních a cerebrovaskulárních příhod ve srovnání s PCI. Pravděpodobně nejdůležitější je, že studie syntaxe představila koncept týmu srdce a skóre syntaxe, aby umožnila asimilaci a třídění zátěže koronárních chorob pacientů.

v roce 2018 byly shromážděny a metaanalyzovány 5leté údaje ze studie syntaxe a dalších podobných randomizovaných studií (11 randomizovaných studií zahrnujících 11 518 pacientů) srovnávajících PCI s CABG pro komplexní CAD.5 mortalita ze všech příčin byla významně vyšší s PCI ve srovnání s CABG. Vzhledem k velkému počtu jednotlivých dat byla proveditelná analýza podskupin. Ukázalo se, že u nediabetických pacientů s multivesselovým onemocněním a nízkým (≤22) SYNTAXNÍM skóre byla PCI stejně bezpečná a účinná jako CABG. Podobně pacienti s nekomplexním onemocněním LM měli podobné přežití s PCI a CABG. U diabetických pacientů byl pozorován trend lepšího výsledku s CABG ve srovnání s PCI, protože se zvýšilo skóre syntaxe. Závěry z této metaanalýzy byly přijaty z pokynů pro revaskularizaci Evropské kardiologické společnosti a podle toho byla učiněna doporučení.6

tyto změny v doporučeních vedly k debatě mezi kardiology a srdečními chirurgy7-9, která byla zdůrazněna v doprovodném úvodníku studie SYNTAXES.10 hlavním důvodem debaty byl nedostatek dlouhodobého sledování ve srovnávacích studiích PCI / CABG. Zveřejnění studie SYNTAXES se pokouší tuto mezeru zaplnit a poskytuje dlouhodobé následné údaje o mortalitě pacientů ve studii syntaxe se střední dobou sledování 11,2 let.

primárním výsledkem SYNTAXŮ bylo úmrtí ze všech příčin po 10 letech u pacientů dříve zařazených do PCI s DES versus CABG. Sekundárním výsledkem byla smrt ze všech příčin při maximálním dostupném sledování. Podle autorů se primární výsledek v SYNTAXÍCH vyskytl u 27% pacientů s PCI a u 24% pacientů s CABG (poměr rizik 1,17; 95% interval spolehlivosti, 0,97-1,41; p = 0,092), což dospělo k závěru, že mezi 2 léčbami není významný rozdíl.11 kromě toho byly tyto výsledky konzistentní ve 2 různých lustrech(0-5 a 5-10 let). Nicméně superiorita CABG ve srovnání s PCI byla pozorována u sekundárního cílového parametru, přičemž PCI zvýšila riziko úmrtí o 18% ve srovnání s CABG.

podrobnější vyšetřování ukázalo, že pacienti s onemocněním tří cév měli výhodu přežití s CABG oproti PCI po 10 letech (21% vs. 28% zemřelo; HR 1, 41; 95% CI, 1, 10-1, 80; p = 0, 006). U onemocnění tří cév bylo hlavním diferenciátorem vysoké skóre syntaxe (>33). Na rozdíl od předchozích zpráv v syntaxi nebo podobných studiích u diabetiků nebyl diabetes 12 diferencátorem prognózy. Žádný rozdíl mezi 2 skupinami nebyl patrný u pacientů s LM onemocněním (26% vs. 28%; HR 0,90; 95% CI, 0,68-1,20; p = 0,47).

SYNTAXES je dosud nejdelší studie sledující pacienty léčené DES první generace a porovnávat výsledky s CABG. Navíc, i přes dlouhé trvání sledování, 94% pacientů mělo úplné sledování. Výsledky studie však musí být zváženy a aplikovány v praxi. Bohužel primární cílový parametr závažných nežádoucích srdečních a cerebrovaskulárních příhod použitých v předchozích zprávách ze studií syntaxe nebyl vzhledem k návrhu této studie k dispozici. Jakékoli spekulace o přesné příčině úmrtí hlášených v SYNTAXÍCH tedy nejsou možné.13 vzhledem k formálnímu ukončení původní SYNTAXNÍ studie skutečně chybí jakékoli údaje po 5 letech sledování současného lékařského ošetření, invazivní léčby nebo možného křížení. Tyto údaje navíc neodrážejí současnou praxi, včetně použití DES první generace, o nichž je známo,že mají vyšší míru opakované revaskularizace a trombózy stentu, 14 neúplná revaskularizace u mnoha pacientů, žádné intrakoronární zobrazování a nedostatek fyziologických pokynů pro strategii (Obrázek 1). Mnoho z těchto omezení bylo řešeno ve studii SYNTAX II.15 V této studii byli pacienti vybráni pomocí vývoje skóre syntaxe-skóre syntaxe II-které kombinovalo angiografické skóre s některými klinickými charakteristikami. Revaskularizace byla založena na posouzení tlakového drátu, byl použit stent třetí generace a výsledek byl analyzován a optimalizován pomocí intravaskulárního ultrazvuku. Lepší úplné míry revaskularizace byly dosaženy za použití současných technik pro chronické okluze a nakonec byly k dispozici zlepšené, účinnější antitrombotika. Ukázalo se, že tyto novější režimy duální antiagregační terapie (DAPT) zlepšují výsledky po PCI v rozsáhlém CAD.16 povzbudivé je, že počáteční údaje ze syntaxe II vykazují výrazně lepší výsledky než rameno PCI v syntaxi a údaje srovnatelné s chirurgickým ramenem při 2letém sledování.17

Obrázek 1

×

Obrázek 1

podle našeho názoru výsledky studie SYNTAXES poskytují užitečné informace o výsledcích po revaskularizaci v komplexním CAD. CABG poskytovalo lepší (úplnější) revaskularizaci a nepřekvapivě lepší dlouhodobé přežití ve srovnání s PCI. V roce 2019 musíme upřednostnit úplnou revaskularizaci a zrušení ischemie, což vyžaduje více než angiograficky založený procedurální algoritmus. Použití srovnávacího skóre rizika informuje o rozhodnutích srdečního týmu a dostupnost současných metod PCI zaměřených na směrnice usnadní lepší výsledky. Zejména úmrtnost je u SYNTAXŮ suboptimální i u pacientů s CABG a je nutná zlepšená léková terapie k úpravě prognózy, zejména u pacientů s diabetem.

1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Perkutánní koronární intervence versus bypass koronárních tepen pro závažné onemocnění koronárních tepen. N Engl J Med 2009; 360: 961-72.
2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Srovnání koronárního bypassu se stentováním eluujícím léky pro léčbu onemocnění levé hlavní a/nebo tří cév: 3leté sledování studie syntaxe. Eur Heart J 2011; 32: 2125-34.
3. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Operace bypassu koronární arterie versus perkutánní koronární intervence u pacientů s onemocněním tří cév a levým hlavním koronárním onemocněním: 5leté sledování randomizované klinické studie syntaxe. Lancet 2013; 381: 629-38.
4. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. Bypass koronární arterie vs. perkutánní koronární intervence u pacientů s onemocněním tří cév: závěrečné pětileté sledování studie syntaxe. Eur Srdce J 2014; 35: 2821-30.
5. Head SJ, Milojević M, Daemen J, et al. Úmrtnost po roubování koronární arterie versus perkutánní koronární intervence se stentováním pro ischemickou chorobu srdeční: souhrnná analýza jednotlivých údajů o pacientech. Lancet 2018; 391: 939-48.
6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 pokyny ESC/EACTS pro revaskularizaci myokardu. Eur Srdce J 2019; 40: 87-165.
7. Collet C, Capodanno D, Onuma Y, et al. Levá hlavní ischemická choroba srdeční: patofyziologie, diagnóza a léčba. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 321-31.
8. doenst T, Haverich A, Serruys P, et al. PCI a CABG pro léčbu stabilní ischemické choroby srdeční: JACC recenze Téma týdne. J Am Sb Cardiol 2019; 73: 964-76.
9. Farina P, Gaudino MFL, Taggart DP. Věčná debata s důslednou odpovědí: CABG vs PCI. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019; Srpen 20:.
10. Taggart DP, Pagano D. expanze nebo kontrakce stentu u ischemické choroby srdeční? Lancet 2019; 394: 1299-300.
11. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Perkutánní koronární intervence versus bypass koronární arterie u pacientů s onemocněním tří cév nebo levé hlavní koronární arterie: 10leté sledování multicentrické randomizované kontrolované studie syntaxe. Lancet 2019; 394: 1325-34.
12. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD, et al. Dlouhodobé přežití po Multivesselové revaskularizaci u pacientů s diabetem: následná studie FREEDOM. J Am Sb Cardiol 2019; 73: 629-38.
13. Milojevic M, Head SJ, Parasca CA, et al. Příčiny úmrtí po PCI Versus CABG v komplexním CAD: 5leté sledování syntaxe. J Am Sb Cardiol 2016; 67: 42-55.
14. Stone GW, Rizvi A, Newman W, et al. Everolimus eluující versus paklitaxel eluující stenty u ischemické choroby srdeční. N Engl J Med 2010; 362: 1663-74.
15. Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. Klinické výsledky nejmodernější perkutánní koronární revaskularizace u pacientů s de novo onemocněním tří cév: 1leté výsledky studie syntaxe II. Eur Srdce J 2017; 38: 3124-34.
16. Kotsia A, Brilakis ES, Held C, et al. Rozsah ischemické choroby srdeční a výsledky po podání tikagreloru u pacientů s akutním koronárním syndromem: poznatky ze studie inhibice trombocytů a výsledky pacientů (PLATO). Am Srdce J 2014; 168: 68-75.e2.
17. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al. Klinické výsledky nejmodernější perkutánní koronární revaskularizace u pacientů s onemocněním tří cév: dvouleté sledování studie SYNTAX II. Eurointervence 2019; 15: e244-e252.

klinická témata: Kardiochirurgie, invazivní kardiovaskulární angiografie a intervence, neinvazivní zobrazování, stabilní ischemická choroba srdeční, aterosklerotické onemocnění (CAD/PAD), aortální chirurgie, srdeční chirurgie a SIHD, intervence a ischemická choroba srdeční, intervence a zobrazování, angiografie, echokardiografie/ultrazvuk, jaderné zobrazování, chronická Angina

klíčová slova: Ischemická choroba srdeční, stenty Eluující léky, perkutánní koronární intervence, inhibitory agregace krevních destiček, fibrinolytika, Taxus, prospektivní studie, tomografie, Optická koherence, prsní tepny, intervaly spolehlivosti, zúžení, patologické, následné studie, rezerva frakčního toku, myokard, radiální tepna, Bypass koronárních tepen, srdeční choroby, Diabetes Mellitus, angiografie, koronární angiografie, prognóza, trombóza, výsledek léčby, algoritmy, hodnocení rizik, ultrasonografie, intervenční, medicína založená na důkazech, Angina, stabilní

< zpět na Výpisy