ne všichni měkkýši „alergie“ je alergie!

spotřeba mořských plodů se celosvětově zvýšila v popularitě a četnosti. Největším spotřebitelem je Čína, následovaná Japonskem a Spojenými státy americkými. V 2009, Američané jedli v průměru 15.8 liber ryb a měkkýšů na obyvatele, s krevetami je nejlepší volbou na 4.1 liber . Zvýšená produkce a spotřeba mořských plodů byla doprovázena rostoucími zprávami o nežádoucích reakcích na mořské plody. Takové reakce mohou být imunitně zprostředkované alergické reakce nebo neimunologické, přičemž obě mají podobné příznaky.

Prevalence a epidemiologie

měkkýši jsou jednou z hlavních příčin potravinové alergie u dospělých a jsou běžnou příčinou anafylaxe vyvolané potravinami. V mezinárodním průzkumu pomocí dotazníku podávaného 17 280 dospělým (ve věku 20-44 let) z 15 zemí byly hlášeny příznaky související s mořskými plody způsobené krevetami v 2,3%, ústřicemi v 2,3% a rybami v 2,2% . Ve Spojených státech telefonický průzkum 14 948 jedinců odhalil, že 2-3% věří, že mají alergii na mořské plody: 2, 2% na měkkýše a 0, 6% na ryby . Alergie na měkkýše byla u dětí mnohem nižší než u dospělých (0, 5 vs. 2, 5%). V klesající frekvenci byly příčinnými druhy měkkýšů krevety, krab, humr, škeble, ústřice a mušle.

prevalence alergie na měkkýše v asijských zemích je vyšší než v západních zemích, což může odrážet geografickou spotřebu měkkýšů. Ve studii dětí pobývajících v Singapuru byla prevalence alergie na měkkýše častější u domorodých dětí (4-6 let, 1, 19%; 14-16 let, 5, 23%) ve srovnání s emigrantskými dětmi (4-6 let, 0, 55%; 14-16 let, 0, 96%). Specifická alergie na měkkýše může odrážet regionální spotřebu tohoto konkrétního druhu.

pouze několik studií hodnotilo přirozenou historii alergie na měkkýše a zdá se, že naznačují, že je dlouhodobá . Ve studii 11 subjektů s přecitlivělostí na krevety byly hladiny IgE specifické pro krevety u všech subjektů relativně konstantní během 24 měsíců studie a nebyly ovlivněny výzvou krevet. Další studie však odhalila, že děti s alergií na krevety mají vyšší specifické hladiny IgE protilátek, vykazují intenzivnější vazbu na peptidy krevet a větší rozmanitost epitopů než u dospělých, což naznačuje, že senzibilizace na krevety se může podle věku snížit.

klasifikace měkkýšů (Obrázek 1)

„měkkýši“ a „mořské plody“ jsou často používány veřejností zaměnitelně as různými významy. „Mořské plody“ je obecný termín, který se vztahuje na všechny jedlé vodní živočichy, zatímco „měkkýši“ se vztahuje na ty s shell nebo shell-jako exoskeleton tj korýši a měkkýši. Korýši jsou zařazeni mezi členovce spolu s pavoukovci a hmyzem, zatímco měkkýši zahrnují mlže, plži a hlavonožce.

toxické syndromy měkkýšů (Tabulka 1)

otrava měkkýšů se často maskuje jako alergická reakce. Požití kontaminovaných měkkýšů má za následek širokou škálu příznaků v závislosti na koncentraci toxinů a spotřebovaném množství. Bylo identifikováno pět druhů otravy měkkýšů . Otrava scombroidem byla spojena s rybami působením bakterií na svalový histidin a produkcí histaminu. Podle našeho nejlepšího vědomí jsme se v anglické literatuře nesetkali s žádnými zprávami o otravě scombroidem z konzumace měkkýšů.

paralytická otrava měkkýšů

paralytická otrava měkkýšů je nejznámější a je způsobena saxitoxiny. Je to nejtěžší, s převládajícími neurologickými příznaky. Do 30 minut po požití je první a nejkonzistentnější prezentací necitlivost, brnění nebo pálení rtů, jazyka a krku. Parestézie zahrnují obličej a krk a často se šíří do dalších částí těla. Svalová slabost pak postihuje končetiny a ve vážnějších případech dochází k dysfonii, dysfagii a ataxii. Paralýza se může objevit během 2-12 hodin a může přetrvávat až 72 hodin. Mlži, jako jsou mušle, škeble a ústřice, asimilují a dočasně ukládají saxitoxiny, komplex neurotoxinů produkovaných dinoflageláty. Ve Spojených státech je paralytická otrava měkkýšů problémem především ve státech Nové Anglie na východním pobřeží a na Aljašce, Kalifornii a Washingtonu na západním pobřeží. Byl také hlášen v Asii, Africe, Evropě, Oceánii a Jižní Americe.

Neurotoxická otrava měkkýšů

Neurotoxická otrava měkkýšů je charakterizována jak gastrointestinálními, tak neurologickými příznaky. Připomíná mírný případ paralytické otravy měkkýšů, ale bez paralýzy. Nástup nastává do 3 hodin po požití měkkýšů kontaminovaných brevetoxiny. Mezi příznaky patří necitlivost rtů, jazyka a krku, které se pak rozšířily do dalších částí těla. Svalové bolesti, závratě, zvrácení pocitu horké a studené teploty se objevují spolu s nevolností, zvracením, bolestí břicha a průjmem. Karenia brevis je dinoflagelát, který syntetizuje brevetoxiny, skupinu příbuzných tepelně stabilních toxinů, které jsou zodpovědné za klinické projevy neurotoxické otravy měkkýšů. Ve Spojených státech je nemoc obecně spojena se spotřebou měkkýšů sklizených podél pobřeží Mexického zálivu od Floridy po Texas a sporadicky podél jižního pobřeží Atlantiku. Květy k. Brevis jsou také známé jako „červené přílivy“ kvůli červenému zbarvení mořské vody. Na rozdíl od jiných toxinů měkkýšů mohou brevetoxiny aerosolizovat surfováním a vlnou po pláži během červených přílivů. Tyto dráždivé toxinové aerosoly mohou způsobit podráždění spojivek, kýchání a rinoreu, které se podobají alergické reakci. Expozice těmto toxinům u jedinců se základním astmatem nebo chronickou obstrukční plicní nemocí může vést k dušnosti, neproduktivnímu kašli a sípání.

otrava Amnesickými měkkýši

otrava amnesickými měkkýši se zpočátku projevuje zvracením, průjmem a břišními křečemi do 24 hodin po požití měkkýšů kontaminovaných kyselinou domoovou. V některých případech dochází k různým stupňům neurologické dysfunkce během 48 hodin, včetně zmatenosti, ztráty paměti a dezorientace. Ztráta krátkodobé paměti je jedinečná pro tento typ otravy měkkýšů. Dalšími neurologickými příznaky jsou bolest hlavy, hyporeflexie, hemiparéza, oftalmoplegie a změněné vědomí od agitovanosti po kóma, záchvaty a myoklonus, zejména postihující obličej. Fytoplanktonická rozsivka Pseudo-nitzchia multiseries jsou zdrojem toxického činidla identifikovaného jako kyselina domoová. Tento silný neurotoxin se hromadí v mušlích a škeblích, které se během květu živí toxickým planktonem.

Diarrhetic shellfish otrava

Diarrhetic shellfish otrava je nejmírnější a nejvíce benigní toxických měkkýšů otravy. Klinické příznaky jsou omezeny na gastrointestinální trakt a zahrnují průjem, nevolnost, zvracení, bolest břicha a křeče. Zimnice, horečka nebo bolest hlavy mohou být přítomny až v 10% případů. Tyto příznaky se obvykle projevují v období od 30 minut do 6 hodin po požití kontaminovaných měkkýšů. Pacienti často nevyhledávají lékařskou pomoc kvůli přechodné povaze onemocnění a jeho spontánnímu vyřešení. Diarrhetická otrava měkkýšů je spojena s konzumací mušlí, mušlí, škeblí a ústřic kontaminovaných biotoxiny produkovanými toxickými mořskými dinoflageláty během jejich kvetení v létě.

azaspiracidy otrava měkkýšů

Azaspiracidy (Aza) jsou polyetherové mořské toxiny, které se hromadí v různých druzích měkkýšů a byly spojeny se závažnými gastrointestinálními lidskými intoxikacemi. První potvrzený případ byl v roce 1995 v Nizozemsku. Tento toxin byl od té doby hlášen v západní Evropě, severozápadní Africe a východní Kanadě. Bylo provedeno několik pokusů o identifikaci organismu produkujícího AZA a polyetherová struktura těchto sloučenin by mohla naznačovat dinoflagelátový původ. Na rozdíl od mnoha jiných dobře popsaných mořských fykotoxinů je o AZA známo relativně málo. Podobně jako diaretické toxiny měkkýšů může lidská konzumace měkkýšů kontaminovaných AZA vést k závažným akutním příznakům, které zahrnují nevolnost, zvracení, průjem a žaludeční křeče, které přetrvávají 2-3 dny. Toxikologické studie ukázaly, že AZA může u myší vyvolat rozsáhlé poškození orgánů a že mohou být silným toxinem.

nežádoucí účinky na měkkýše z bakteriální a virové etiologie

kromě výše uvedených specifických pěti typů toxicity měkkýšů by diferenciální diagnóza měla zahrnovat bakteriální toxiny, virové a bakteriální infekce. Ačkoli vzácný, Vibrio vulnificus je hlavní příčinou úmrtí související s konzumací mořských plodů ve Spojených státech. Tato bakterie je součástí přirozené flóry pobřežních prostředí po celém světě a byla izolována v různých mořských plodech včetně krevet, ryb, ústřic a škeblí. Konzumace nedovařených nebo syrových mořských plodů (především syrových ústřic) kontaminovaných v. vulnificus může vést k těžké fulminantní sepse a rozvoji těžké celulitidy s ekchymózami a bully. Mezi rizikové faktory patří imunokompromitované stavy, zejména alkoholické onemocnění jater, hepatitida B nebo hepatitida C, a mužské pohlaví. Léčba zahrnuje antibiotika a podpůrnou péči.

botulismus přenášený potravinami nastává po požití potravin kontaminovaných předem vytvořeným toxinem, který je produkován Clostridium botulinum. Počáteční projevy jsou příznaky GI, jako je nevolnost, zvracení a průjem. Mezi další počáteční příznaky patří sucho v ústech, diplopie, rozmazané vidění a fotofobie způsobená ztrátou reflexu pupilárního světla. Může dojít k symetrické sestupné ochablé paralýze, která může vést k selhání dýchání.

stafylokokový enterotoxin je produkován stafylokokovým aureusem rostoucím v kontaminované potravě. Nástup příznaků je obvykle rychlý po požití. Příznaky GI převládají s nevolností, zvracením, břišními křečemi a průjem. Tento typ otravy jídlem se obvykle vyskytuje v potravinách, které byly po určitou dobu ponechány při pokojové teplotě.

infekce virem Norwalk se obvykle vyskytuje po požití kontaminovaných surových měkkýšů a může se šířit fekálně-orální cestou. Inkubační doba je 24-48 hodin po expozici. Nejčastějšími příznaky jsou nevolnost, zvracení a průjem, které vymizí po 24 hodinách.

rozpoznávání a řízení toxicity měkkýšů

otrava měkkýšů může být diagnostikována, zejména pokud je mírná nebo nesprávně diagnostikována jako alergie. Přítomnost podobných příznaků u jiných jedinců, kteří sdíleli stejné jídlo, absence předchozích reakcí na stejné měkkýše a jeho následná tolerance bez příznaků by měla podporovat toxicitu. Úroveň podezření by měla být vyšší v oblastech se sezónními květy řas, vysokými hladinami biotoxinů nebo toxickými řasami. Ve většině těchto toxických syndromů toxin nemění chuť a vzhled měkkýšů a není inaktivován obvyklým vařením.

léčba těchto toxických syndromů je většinou podpůrná s podporou dýchání v případech, kdy neurologické postižení může způsobit respirační selhání. V akutních závažných případech bylo doporučeno vyprazdňování žaludku a podávání aktivního uhlí, aby se zabránilo další absorpci toxinů.

měkkýši alergeny (Tabulka 2)

nejprve izolovali dva alergeny ze syrových a vařených krevet, nazývaných antigen I a antigen II. Tepelně stabilní antigen II prokázal specifickou vazbu IgE v séru všech 11 testovaných subjektů alergických na krevety. Následně další studie potvrdily, že antigen II je hlavním alergenem krevet a byl identifikován jako tropomyosin . Ten patří do rodiny proteinů spojených s tenkým vláknem ve svalových buňkách a mikrofilamenty v nesvalových buňkách. Tropomyosin není jen hlavním alergenem korýšů, byl také prokázán u řady druhů měkkýšů . Na rozdíl od tropomyosinu Bezobratlých nejsou tropomyosiny obratlovců alergenní. Dot blot a imunoblot analýza u subjektů s anamnézou alergie na maso obratlovců neprokázala žádnou vazbu IgE na tropomyosin hovězího, vepřového, králičího nebo kuřecího masa . Podobné studie prokázaly, že specifické IgE subjektů alergických na krevety nekřížily reakci s žádnými savčími tropomyosiny nebo jejich fragmenty .

Tropomyosin je tepelně stabilní, přesto se jeho alergenita může určitými způsoby zpracování změnit. Varu může vést k Maillardově reakci (glykaci) a tvorbě neoepitopů , jak bylo prokázáno, že u některých pacientů vyvolal vařený extrakt z krevet větší reakce na kožní testy než surový extrakt . Také extrakt z krevet ošetřený ultrazvukem s vysokou intenzitou po dobu 180 minut prokázal sníženou vazbu se sérem u pacientů s alergií na krevety .

kromě tropomyosinu byly identifikovány a charakterizovány další alergeny u měkkýšů. Argininkináza potenciální nová třída pan-alergenů Bezobratlých byla identifikována u tichomořských bílých krevet a krevet černých tygrů jako Lit v 2 a Pen m 2 resp. Argininkináza byla také nalezena u měkkýšů spolu s dalšími alergeny, jako je těžký řetězec myosinu, hemocyanin a amyláza . Klinický význam těchto alergenů u měkkýšů je však v současné době nedefinován.

dva další alergeny identifikované v tichomořských bílých krevetách (Litopenaeus vannamei)jsou kináza myosinového lehkého řetězce a sarkoplazmatický protein vázající vápník identifikovaný jako Lit v 3 a Lit v 4. Sarkoplazmatický protein vázající vápník se zdá být důležitým alergenem v pediatrické populaci, rekombinantní sarkoplazmatický protein vázající vápník byl rozpoznán sérovým IgE od 20 z 52 (38,4%) alergických subjektů na krevety s vyšší frekvencí u dětí (17 z 23; 74%) než u dospělých (3 z 29; 10%).

zkřížená reaktivita v rodině měkkýšů

subjekty s přecitlivělostí na krevety obvykle klinicky reagují na jiné typy korýšů. Tropomyosin vykazoval velmi vysoké homologie až 98% u druhů korýšů, včetně raků, krabů a humrů . Korýši alergičtí také často reagují na druhy skupiny měkkýšů. Prokázali in vitro, že séra od devíti pacientů s alergií na korýše měla vazbu IgE na antigeny ze všech 10 testovaných druhů měkkýšů. Zkřížená antigenita in vitro však nemusí nutně znamenat klinickou zkříženou alergenitu.

dále jirapongsananuruk et al prokázali, že alergie na krevety může být druhově specifická. Některé studie uváděly klinickou reaktivitu 38% mezi krevetami a jinými členy korýšů, 14% mezi korýši a měkkýši a 49% mezi členy měkkýšů . Je třeba poznamenat, že tyto údaje byly odvozeny především z klinických reakcí hlášených Samostatně.

zkřížená reaktivita s jinými antigeny Bezobratlých

u pacientů s respiračními alergiemi bylo prokázáno, že tropomyosin domácího prachu (HDM) je hlavním alergenem . Tropomyosin z D. pteronyssinus (Der p 10) má homologii 75-80% krevet a plodů a 65% měkkýšů . Tropomyosiny z HDM a švábů mají vysokou sekvenční identitu na tropomyosin měkkýšů kolem 80% . Taková data naznačují možnou senzibilizaci na tropomyosin inhalací z různých zdrojů, které nejsou korýši, a proto se objevuje terminologie „syndrom roztočů-korýšů-měkkýšů“.

ve studii 9 ortodoxních Židů, kteří dodržují košer dietní zákony, které zakazují jíst měkkýše, byla zkoumána přítomnost senzibilizace IgE na krevety . Všech 9 subjektů mělo trvalé respirační alergie a pozitivní kožní test HDM, který byl také pozitivní na krevety ve všech 9 a na šváby ve 2 ze 7 testovaných.

vysoké hladiny sérového IgE na tropomyosin korelují se závažností alergie na měkkýše, nemusí však být jediným alergenem odpovědným za senzibilizaci měkkýšů u jedinců senzibilizovaných HDM . Byla studována séra od pacientů s alergií na krevety a citlivostí na HDM, ale nereagující na tropomyosin, a bylo zjištěno, že křížově reagují s novým 20-kDa alergenem přítomným v krevetách i HDM . Autoři předpokládali, že tento alergen může odpovídat sarkoplazmatickému proteinu vázajícímu vápník a alergenům lehkého řetězce myosinu. Argininkináza nalezená u dekapodních korýšů a HDM (Der p 20) byla také navržena jako pravděpodobný panalergen se 78% sekvenční homologií s krevetovým alergenem Pen m 2 .

některé zprávy naznačují, že HDM injekční imunoterapie může zvýšit senzibilizaci nebo zhoršit alergii na měkkýše . Prospektivní studie však byla provedena společností Asero na subjektech bez citlivosti na krevety, které dostávaly HDM injekční imunoterapii pro respirační alergii a umožnily jíst měkkýše. Po 3 letech imunoterapie HDM účastníci nevykazovali žádné reakce na krevety kožním testováním nebo otevřenou orální výzvou. Proto neexistuje žádný silný důkaz, že alergie na měkkýše se může vyvinout prostřednictvím imunoterapie HDM.

je třeba poznamenat, že alergeny korýšů a měkkýšů nereagují křížově s alergeny ryb a nebyla prokázána žádná reaktivita mezi známými alergeny nebo homologními proteiny . Pacienti, kteří jsou alergičtí na Anisakis simplex, však mohou reagovat na parazitizované ryby nebo měkkýše. Ačkoli tropomyosin nemusí být hlavním alergenem alergie na Anisakis, možná klinická zkřížená reaktivita se může objevit u subjektů alergických na korýše v důsledku vysoké (74%) homologie aminokyselinové sekvence korýšů a Anisakis tropomyosinu .

klinické projevy alergie na měkkýše

příznaky alergie na měkkýše se mohou pohybovat od mírné kopřivky až po život ohrožující anafylaxi. Většina reakcí je zprostředkována IgE s rychlým nástupem a může být gastrointestinální, kožní nebo respirační. Příznaky mohou být omezeny na přechodné orální svědění nebo pocit pálení (syndrom orální alergie) během několika minut po jídle měkkýšů . Nedávno byl u 6letého chlapce po požití škeble hlášen případ syndromu enterokolitidy vyvolané potravinovými bílkovinami u měkkýšů . Potravinová anafylaxe vyvolaná cvičením byla také popsána měkkýšům . U některých subjektů může anafylaxe vést k synergickému účinku nesteroidních protizánětlivých léků s příjmem měkkýšů .

protein měkkýšů je silný alergen a může vyvolat příznaky inhalací nebo kontaktem s kůží . Vzdušné alergeny jsou obzvláště hojné v blízkosti vaření měkkýšů vařením, párou nebo smažením. Pracovní expozice, například v závodech na zpracování krabů sněhu, může nejen způsobit příznaky u vysoce alergických subjektů, ale může také způsobit de novo senzibilizaci . Příznaky mohou být omezeny na dýchací cesty nebo mohou ovlivnit jiné systémy, jako je kůže nebo systémová anafylaxe. Hlášený odhad prevalence astmatu z povolání u pracovníků na zpracování měkkýšů je 2-36% .

expozice kontaktem s kůží se vyskytuje více v pracovním prostředí a projevy jsou obvykle kožní ve formě kopřivky nebo alergické kontaktní dermatitidy, i když občas může být systémová. Prevalence kontaktní dermatitidy z povolání u měkkýšů se pohybovala od 3 do 11% . Bylo hlášeno, že alespoň jeden případ kontaktní kopřivky s krevetami je způsoben proteinem ve skořápce a nikoli samotným masem .

diagnostický přístup

na začátku je důležité zjistit, zda je nežádoucí účinek způsoben alergií na měkkýše nebo toxicitou. Podrobná historie je nezbytná, s důrazem na konkrétní implikovaný typ mořských plodů, konzumované množství, typ příznaků, čas nástupu, a příznaky u jiných jedinců, kteří konzumovali stejné jídlo. Léčba otravy jídlem je většinou symptomatická.

kromě historie a typu projevu jsou alergické reakce podporovány dokumentací senzibilizace, tj. Pokud pacient neměl život ohrožující reakci, mělo by být ověření provedeno titrovanou perorální výzvou, nejlépe slepým, placebem kontrolovaným způsobem . Stojí za zmínku, že kožní testování s komerčními extrakty může poskytnout falešně negativní výsledek, zatímco metoda prick-to-prick může být spolehlivější, zejména použitím stejného implikovaného jídla. Prokázali, že použití vařených namísto surových extraktů pro testování píchnutí kůže dobře korelovalo s potravinovou výzvou.

pokud anamnéza odhalí souběžné faktory, jako je cvičení, požití alkoholu nebo příjem nesteroidních protizánětlivých léků, měly by být tyto faktory začleněny do provokačního testu.

Management

obecně platí, že řízení jakékoli potravinové alergie je v zásadě přísné vyhýbání se na základě prokázaných klinických reakcí a nikoli pouhé senzibilizace. Z důvodu zkřížené reaktivity se obecně doporučuje vyhnout se všem korýšům. Vyhýbání se měkkýšům není nutné, pokud pacient není současně alergický na něj. Protože zkřížená reaktivita mezi korýši není úplná, je možné, že alergie bude omezena na určité členy korýšů. Pacienti by měli být upozorněni na možné neúmyslné skryté vystavení nevhodnému jídlu, zejména v restauracích, kde lze kuchyňské vybavení nebo servírovací náčiní použít pro různé potraviny.

kromě přísného vyhýbání se pacientům, kteří měli závažné reakce, by mělo být doporučeno, aby nosili identifikaci Medic Alert a byli vyškoleni v používání autoinjektoru epinefrinu. Protože budoucí reakce mohou být závažnější, někteří lékaři mají tendenci předepisovat autoinjektory epinefrinu většině subjektů alergických na potraviny.

ačkoli existují některé nedávné vyšetřovací protokoly pro orální nebo sublingvální imunoterapii určitých potravin, podle našeho nejlepšího vědomí nebylo u měkkýšů provedeno žádné. Možná, že některé zprávy budou vidět v blízké budoucnosti.