Infekce CNS u kojenců/dětí, infekce CNS, meningitida, encefalitida, encefalopatie, myelitida, absces

infekce centrálního nervového systému u kojenců a dětí

Synonyma

infekce CNS, meningitida, encefalitida, encefalopatie, myelitida, absces

související stavy

infekce subarachnoidálního prostoru (meningitida), CSN parenchyma (encefalitida, myelitida, absces)

popis problému

co každý lékař potřebuje vědět

infekce CNS patří mezi nejničivější infekční onemocnění a hlavní příčinou úmrtí a invalidity na celém světě. Tyto infekce se často vyskytují jako lékařské pohotovosti.

etiologie: bakteriální (organismy jsou závislé na věku), virové (mohou být sezónní), plísňové (nejčastější u imunokompromitované populace), parazitární (vzácné) a aseptické.

infekce CNS se může projevit jako infekce subarachnoidálního prostoru, jako u meningitidy nebo jako infekce parenchymu, jako u encefalitidy, myelitidy nebo abscesu. Nejčastěji se šíří hematogenně, ale může to být přímé šíření ze sousedních struktur (otitis, sinusitida, zubní absces), invazivní a neinvazivní trauma se zlomeninami lebky a cizím tělem (komorový zkrat).

klinické syndromy infekce CNS

1. Akutní meningitida: pozorovaná u bakteriálních a virových infekcí s akutním nástupem horečky, bolesti hlavy, zvracení, meningismu, změněného duševního stavu; rychlá progrese v průběhu hodin až dnů

2. Subakutní nebo chronická meningitida: pozorovaná u tuberkulózních nebo plísňových infekcí s postupným nástupem, nízká horečka; progrese v průběhu týdnů

3. Akutní encefalitida: způsobená viry se 2 formami klinického projevu: a) difúzní: změněný duševní stav a b) fokální: tropismus viru pro specifické umístění

4. Encefalopatie se systémovou infekcí: vzácné infekce spojené se Shigellou, tyfusem, malárií, rickettsií, endokarditidou. Symptomy jsou různé, často spojené se změněným duševním stavem s choreálním pohybem.

5. Post infekční: spojené s viry / vakcínami; příznaky se liší v závislosti na lézích: akutní diseminovaná encefalomyelitida, příčná myelitida, optická neuritida, roztroušená skleróza

nouzové řízení

klíčové kroky nouzového řízení

• neuro hodnocení: ochrana dýchacích cest pro závažně změněný duševní stav(GCS pod 8). Během intubace přijměte opatření pro zvýšený intrakraniální tlak. Zvažte monitorování ICP pro důkaz zvýšené ICP. Léčte záchvatovou aktivitu: 50% pacientů, kteří měli záchvaty, postupuje do stavu epilepticus, který je obtížné kontrolovat a koreluje se špatnými výsledky neuro.

• kardiovaskulární podpora podle potřeby; cerebrální perfuzní tlak je přímo ovlivněn průměrným krevním tlakem.

• antibiotika brzy; neodepírejte antibiotika čekající na lumbální punkci. Spusťte antivirovou léčbu, pokud máte vysoké podezření na herpetickou infekci.

řídící body, které si nesmíte nechat ujít

poruchy elektrolytů a tekutin jsou běžné:

• Diabetes insipidus: monitorujte výdej moči a zkontrolujte hladinu sodíku pro špičku v UOP(Na v 150. až 160. letech).

• SIADH: pozdní nástup poruch elektrolytů s oligurií a relativní hyponatrémií (Na může být nižší než 125), zvýšené riziko záchvatové aktivity. Opravte hyponatrémii akutně, abyste v případě potřeby zvýšili hladinu Na nad 125 pomocí 3% fyziologického roztoku (práh záchvatu), poté pomalou korekci na normální úroveň (na 140-145) během následujících 36-48 hodin.

• riziko hypokalémie sekundární ke ztrátám GI, hemodiluci, osmoterapii, diuretikům, sepse.

• riziko mozkového edému.

diagnóza

diagnostická kritéria a testy

• kompletní a podrobná historie a fyzikální vyšetření s podrobnostmi o délce nemoci a podrobnostech o projevujících se příznacích, předchozí nemoc, minulá anamnéza. Také historie expozice: cestování, nemocný kontakt, kousnutí hmyzem, sexuální aktivity, kontakty se zvířaty.

• počáteční laboratoře: CBC, CMP, CPR, UA, krevní kultury; CSF: s otevíracím tlakem, kultury, cytologie, sérologie

• počáteční zobrazování: CT hlava bez kontrastu k vyloučení lézí zabírajících prostor, krvácení nebo trauma. MRI mozku a páteře v případě obav z myelitidy / encefalitidy

normální laboratorní hodnoty

viz tabulka i.

tabulka i. n

potvrzující testy

• kultura CSF je zlatým standardem v diagnostice infekce CNS.

• zobrazování může být přidáno k vyhodnocení abscesu, zánětu, ale není nutně citlivé na stanovení diagnózy. Mozkový edém se často neprokáže na skenech.

Specifická Léčba

1. Akutní meningitida

viz tabulka II.

tabulka II. n

2. Subakutní nebo chronická meningitida:

a. TB: 3 – nebo 4-léková terapie.

3. Akutní encefalitida:

primárním potenciálně léčeným stavem by byla herpex simplex virová encefalitida. Léčba je IV acyklovir ve vhodných dávkách.

4. Encefalopatie se systémovou infekcí: vzácné infekce spojené se Shigellou, tyfusem, malárií, rickettsií, endokarditidou. Symptomy jsou různé, často spojené se změněným duševním stavem s choreálním pohybem.

5. Post infekční: spojené s viry / vakcínami; příznaky se liší v závislosti na lézích: akutní diseminovaná encefalomyelitida, příčná myelitida, optická neuritida, roztroušená skleróza.

léky a dávky

ampicilin 50-100 mg / kg každých 6 hodin; max 12 gm/den.

Vankomycin15-20 mg / kg každých 8 hodin; max 1 gm / dávka; sledujte hladinu, upravte dávku pro renální insuficienci.

Gentamycin 2,5 mg / kg každých 8 hodin; max 120 mg / dávka; sledujte hladinu, upravte dávku s renální insuficiencí.

cefotaxim 50 mg / kg každých 6 hodin; max 2 gm / dávka.

ceftriaxon 100 mg / kg každých 24 hodin; max 4 gm/den.

Acyklovir10-20 mg / kg každých 8 hodin.

sledování, sledování a dispozice onemocnění

očekávaná odpověď na léčbu

• při vhodné léčbě: kultivace CSF a gramová skvrna se stanou negativními za 24-48 hodin, glukóza se normalizuje za 72 hodin. Počty buněk a proteiny budou trvat dny, než se normalizují.

• klinické příznaky: Horečka a bolesti hlavy mohou přetrvávat po dobu 7-10 dnů,

patofyziologie

invaze CNS pomocí 5 kroků:

• kolonizace nosohltanu adhezí na sliznici. Metoda závisí na organismech: Neisseria používá fimbrie na buněčné stěně, Strep pneumo používá povrchové adhezní proteiny. Obrana hostitele je přerušena vylučovanými endopeptidázami, které štěpí hostitele IgA.

• invaze sliznice a pronikání do krevního řečiště mezi epiteliálními buňkami nebo přes ně

• cirkulace v krevním řečišti a invaze hematoencefalické bariéry (BBB): polysacharidová kapsle chrání bakterie před obranou hostitele. Křížení BBB s podobným mechanismem jako křížení sliznice v choroidním plexu a mozkových kapilárách do komorové tekutiny.

• násobení v CSF: LPS a fragmenty buněčné stěny vyvolávají zánětlivou odpověď v CNS prostřednictvím cytokinů IL-1b, IL-6 a TNF, což vede ke zvýšené propustnosti BBB.

• konečné výsledky: mozkový edém, poruchy mozkového metabolismu, poškození neuronů, mrtvice

epidemiologie

bakteriální meningitida etiologiese liší podle regionu a věku

• Streptococcus pneumoniae: malé, nehybné GPC v párech nebo řetězcích. Virulence závisí na kapsulárním polysacharidu. Také spojené s únikem CSF (zlomeniny lebky), asplenií, HIV, kochleárními implantáty.

• Haemophilus influenzae: smal GN, pleomorfní kokobacily; typ B způsobil téměř všechna invazivní onemocnění; incidence se po vakcinaci snížila o 97%.

• Neisseria meningiditida: GN diplokoky; invazivní onemocnění způsobené zapouzdřeným organismem. Virulence závisí na mnoha faktorech: kapsulární polysacharid, LPS (endotoxin), pili, IgA proteáza a gen ompS.

• gramnegativní bacily: E. coli je běžnou příčinou novorozenecké sepse / meningitidy. Po novorozeneckém období, GN bacily spojené s infekcemi GI, trauma hlavy, neurochirurgické postupy, imunitní nedostatečnost (Klebsiella, Salmonella, Enterobacter a Pseudomonas).

• skupina B strep: častá příčina invazivního novorozeneckého onemocnění. 6 typů, přičemž typ III způsobuje většinu případů novorozenecké meningitidy. Prenatální screening a léčba pomáhají snižovat výskyt infekce ve vyspělých zemích. Může být časný nebo pozdní nástup.

• Listeria monocytogenes: GP rod, důležitá novorozenecká infekce spojená s konzumací nepasterizovaného sýra nebo kontaminovaného masa matkou

• anaerobní:

  Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Clostridium spp. Infekce se vyskytuje pouze za určitých podmínek: prasklý mozkový absces, chronický otitis,mastoiditida, sinusitida; trauma hlavy, NS postupy; vrozené durální vady; GI infekce, hnisavá faryngitida; CSF shunty; potlačení imunity.

prognóza

bakteriální infekce: včasné rozpoznání, diagnostika a zahájení léčby jsou obecně spojeny s lepšími výsledky. HIB, pneumokokové a meningokokové vakcíny snižují výskyt meningitidy.

zvláštní úvahy pro ošetřovatelské a spřízněné zdravotnické pracovníky.

• včasné zahájení léčby: antibiotikum. Léčba by neměla být zpožděna při lumbální punkci.

• Sledujte abnormality elektrolytů.

• Sledujte záchvatovou aktivitu.

jaké jsou důkazy?

Feigin & Třešeň. Učebnice dětských infekčních chorob.

Behrman, RE, Kliegman, RM, Jenson, HB. Nelson učebnice pediatrie.

Nichols, GŘ. Rogersova učebnice dětské intenzivní péče.

Thigpen, MC. „Bakteriální meningitida ve Spojených státech, 1998-2007“. N Engl J Med. svazek. 3654. 2011; 26.května. s. 2016-25. (Aktualizované informace CDC o prevalenci.)

Agrawal, S, Nagel, s. „akutní bakteriální meningitida u kojenců a dětí: epidemiologie a léčba“. Peaediatr Drogy. 2011. (Dobrý přehled možností antibiotik.)

Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci: pokyny. National Collaborating Centre for Women ‚s and Children‘ s Health (UK). 2011. (Vynikající přehled založený na důkazech.)