Abstrakt
biliární píštěle jsou vzácné komplikace žlučových kamenů. Mohou ovlivnit žlučový nebo gastrointestinální trakt a jsou obvykle klasifikovány jako primární nebo sekundární. Primární píštěle souvisejí s biliární lithiázou, zatímco sekundární jsou spojeny s chirurgickými komplikacemi. Laparoskopická chirurgie je terapeutickou možností léčby primárních žlučových píštělí. Mohlo by však být první odpovědné za vývoj sekundárních žlučových píštělí. Přesná předoperační diagnóza spolu se zkušeným chirurgem na hepatobiliární chirurgii je nezbytná k léčbě žlučových píštělí. Cholecystektomie s choledocoplastikou je nejčastější léčbou primárních píštělí, zatímco drenáž žlučovodů nebo endoskopické stentování je nejlepší volbou v případě menších iatrogenních poranění žlučovodů. Roux-en-Y hepaticojejunostomie je extrémní terapeutickou možností pro oba stavy. Sepse, úroveň poškození žlučovodů a zapojení gastrointestinálního traktu zvyšují složitost operace a ovlivňují časné a pozdní výsledky.
1. Úvod
žlučové píštěle jsou definovány jako chronické vředy podobné trubkám. Mohou spojit žlučník s žlučovým stromem a zřídka zahrnují gastrointestinální trakt (vnitřní píštěle) a břišní stěnu (vnější píštěle) . Biliární píštěle jsou vzácné komplikace lithiázy nebo neoplazie a jsou klasifikovány jako primární a sekundární .
vnitřní píštěle jsou vždy způsobeny zánětem a vyskytují se hlavně jako pozdní komplikace žlučových kamenů nebo hydatidových onemocnění, jako jsou biliobronchiální píštěle .
vnější píštěle souvisejí s iatrogenním poškozením žlučových cest a jsou vzácné ve srovnání s primárními píštělemi.
incidence primárních biliárních píštělí je u symptomatických pacientů v rozmezí od 1 do 2%; v Latinské Americe je častější (4, 7–5, 7%) . Rozšířené použití ultrasonografie a včasná léčba pacientů s onemocněním žlučových kamenů s laparoskopickou operací snižují výskyt žlučových píštělí. Laparoskopická cholecystektomie však mírně zvýšila sekundární píštěle ve srovnání s otevřenou operací (0,3-0,4% až 0,6%). Celkový výskyt laparoskopických komplikací souvisí s chirurgickými zkušenostmi: 90% zranění se vyskytuje v prvních 30 případech, se snížením z 1, 7% na 0, 17% po 50 .případě. Použití nových laparoskopických technik (tj., operace jednoho portu) se zdá být spojena s vyšší mírou zranění, pravděpodobně nutností nové křivky učení .
míra komplikací otevřené cholecystektomie se zvýšila ze dvou důvodů: celková klesající zkušenost s otevřeným přístupem a jeho použití pouze v náročných případech .
protože pouze 20-30% pacientů postižených žlučovým kamenem je symptomatických, diagnóza v rané fázi není snadno rozpoznatelná. V pozdním stádiu je klinická prezentace složitá, vzhledem k tomu, že hlavní příznaky a příznaky jsou různé:(i)žloutenka existuje, když je striktura žlučovodu spojena s píštělí(Mirizziho syndrom); (ii)cholangitida a sepse existují, když je bakteriální přerůstání spojeno se zánětem žlučníku a žlučových cest; (iii)střevní okluze nastává, když průchod velkých kamenů v zažívacím traktu způsobuje obstrukci tenkého střeva, obvykle v terminálním ileu(Bouveretův syndrom); (iv)je variabilně přítomna porucha jaterních funkčních testů; (v)aerobilia, na RX abdominální rovině nebo CT, je patognomonickým příznakem žlučových píštělí.
2. Fyziopatologie a klasifikace
2.1. Primární biliární píštěle
Kehr byl první, kdo popsal obstrukci žlučových kamenů jaterního kanálu v roce 1905 . V roce 1948 Mirizzi popsal případ komprese jaterních kanálků sekundárně k ovlivněnému žlučníku v infundibulu žlučníku; tento klinický stav byl pojmenován „Mirizziho syndrom“. Toto je první fáze cest vedoucích k žlučovým píštělím.
v roce 1942 hlásil Puestow sérii 16 pacientů se spontánní vnitřní biliární píštělí mezi žlučníkem, choledochusem a dalšími břišními a hrudními orgány. V roce 1989 Csendes et al. navrhla novou klasifikaci pacientů s Mirizziho syndromem. Fistuly ze žlučníku do společného žlučovodu nebo jaterního kanálu jsou definovány jako vyvíjející se stadia stejného onemocnění (Obrázek 1).(i)léze typu 1 je vnější komprese společného žlučovodu způsobená žlučovým kamenem zasaženým na krku žlučníku nebo na cystickém kanálu(původní Mirizziho syndrom).(ii) léze typu 2 je přítomnost cholecystobiliární píštěle (cholecystohepatická nebo cholecystocholedochální) v důsledku eroze přední nebo boční stěny společného žlučovodu zasaženými kameny; píštěl zahrnuje méně než jednu třetinu obvodu společného žlučovodu.(iii) léze typu 3 je přítomnost cholecystobiliární píštěle s erozí stěny společného žlučovodu, která zahrnuje až dvě třetiny jeho obvodu.(iv) léze typu 4 je přítomnost cholecystobiliární píštěle s úplným zničením celé stěny společného žlučovodu.Tento fyziopatologický proces začíná dopadem kamenů a pokračuje erozí žlučníku a společné stěny žlučovodu. Fistula může zahrnovat žlučový trakt a blízké gastrointestinální struktury. Na základě tohoto fyziopatologického procesu musí být cholecystoenterické píštěle považovány za pozdní vyvíjející se stadia Mirizziho syndromu.
v roce 2008 Beltran et al. navrhlo zahrnutí cholecystoenterických píštělí do klasifikace Mirizziho syndromu jako typu 5: každý typ léze plus cholecystoenterická píštěl, bez žlučového kamene ileus (5a) a žlučového kamene ileus (5b). Bilioenterické píštěle jsou klasifikovány jako(i)cholecystoduodenální píštěle: 40%; (ii)cholecystokolické píštěle: 28%; (iii)cholecystogastrické: 32%.Velké kameny, recidivující cholangitida, ženské pohlaví a stáří jsou rizikovými faktory bilioenterických píštělí . Při absenci kamenů může být bilioduodenální nebo složitější píštěl způsobena peptickým vředem nebo hydatidovým onemocněním.
2.2. Sekundární biliární píštěle
sekundární biliární píštěle jsou způsobeny iatrogenním poškozením během cholecystektomie, buď provedeným otevřenou nebo laparoskopickou operací. Hlavní podmínkou zvýhodňující zranění je nejasná anatomie žlučových cest způsobená lokální peritonitidou, zánětem nebo krvácením během operace. Neschopnost identifikovat anatomické orientační body v calotově trojúhelníku je nejčastějším důvodem poranění žlučovodů . Ačkoli studie žlučových cest s intraoperační cholangiografií byla považována za výhodnou, aby se zabránilo zranění, její časté užívání se nedoporučuje . Intraoperační laparoskopický ultrazvuk byl navržen jako alternativní způsob studia žlučových cest s přesností 94-96% . Obecně je výskyt sekundárních žlučových píštělí nízký (0,3-0,6% všech cholecystektomií); klinický projev je charakterizován únikem žluči v břišní dutině. Pokud je odtok v subhepatálním prostoru, vyvine se vnější píštěl. Bez drenáže je nalezena biliární peritonitida. V 80. letech navrhl bismut klasifikaci iatrogenních poranění žlučových cest na základě úrovně transekce ze soutoku jaterních kanálků: Typ I: transekce > 2 cm od soutoku; typ II: transekce < 2 cm od soutoku; typ III: transekce v Hilu; typ IV: oddělení hlavních kanálků v Hilu; typ V: transekční poranění aberantního pravého jaterního kanálu plus zranění v Hilu.Tato klasifikace se týká otevřené chirurgie a je velmi užitečné vyrovnat chirurgický zákrok, ale nezohledňuje mechanismy vedoucí k poškození žlučovodů během laparoskopické cholecystektomie. Nesprávné oříznutí cystického kanálu nebo tepelné poškození kauterií při disekci Calotových struktur může způsobit boční poškození žlučovodů. Klasifikace zranění do 5 typů navržených Schmidtem a kol. umožňuje rozlišovat mezi bočním poškozením a úplným průřezem nebo uzavřením žlučovodu . Průchodnost cystického kanálu nebo únik z jaterního lůžka a boční neúplné části nebo oříznutí lze léčit endoskopickými opatřeními. Rozhodnutí závisí také na výstupu úniku: nízký únik výstupu (<100 mL / den) z cystického kanálu nebo Luschkova v játrech postele obvykle spontánně zmizí za méně než 30 dní .
pokud je výstup píštěle vysoký (obvykle >100 mL / den po dobu několika dnů), je indikována endoskopická léčba, aby se zabránilo budoucí stenóze. Kompletní transekce) by měl být léčen chirurgem s dostatečnými zkušenostmi s pokročilou biliární operací.
3. Diagnóza
předoperační diagnóza žlučových píštělí je náročná a je dosažena pouze v 8-17% případů .
abychom naplánovali nejlepší operaci, musíme znát(i)příčinu píštěle: přítomnost žlučových kamenů je nejčastějším patologickým stavem; při absenci kamenů je třeba hledat jiné zánětlivé stavy nebo neoplazii;(ii) úroveň obstrukce žlučových cest a přítomnost eroze/destrukce stěny;(iii)přítomnost bilioenterické píštěle, snadno rozpoznatelné aerobilií a/nebo biliárním ileem.Přítomnost žlučových kamenů je snadno prokázána neinvazivní diagnostikou.
transabdominální US má citlivost 96%, pokud jde o detekci žlučových kamenů . Částečná obstrukce vnější kompresí společného žlučovodu a normálního distálního společného žlučovodu jsou anatomické rysy často spojené s Mirizziho syndromem (MS). Diagnostická přesnost pro transabdominální US v (MS) je 29% .
magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP) má lepší diagnostickou přesnost (asi 50% případů) a poskytuje lepší informace o anatomii žlučového stromu a žlučníku (Obrázek 2).
úroveň obstrukce je snadno prokázána CT, což je také užitečné pro vyloučení neoplastických lézí umístěných v jaterním Hilu nebo v játrech (obrázek 3).
Aerobilia je patrná buď pomocí USA, nebo CT. Obstrukce střev žlučovým kamenem je obvykle patrná v ct skenech (obrázky 4 a 5).
invazivní postupy, jako je endoskopický ultrazvuk (EUS) a endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP), mají vyšší diagnostickou přesnost . Existuje jen málo zpráv o diagnóze žlučových píštělí EUS, ale bylo navrženo, že intraduktální ultrasonografie (IDUS) má vysokou citlivost (97%) a specificitu (100%) u všech typů Mirizziho syndromu . ERCP má diagnostickou přesnost primárních žlučových píštělí v rozmezí od 55% do 90% a má také terapeuticko-operační úlohu: získávání kamenů po sfinkterotomii a umístění stentů a nasobiliární drenáž žlučového stromu jsou užitečné pro nejlepší léčbu pacientů .
3.1. Sekundární biliární píštěle
diagnóza biliárního poškození může být dosažena během cholecystektomie, prováděná s otevřením laparoskopické chirurgie. Použití intraoperační cholangiografie je užitečné k identifikaci místa a velikosti poškození, přítomnosti běžných žlučovodů, přítomnosti stenózy a dalších patologických stavů. Správná intraoperační diagnóza nám umožňuje okamžitě opravit poškození bez zánětu a peritonitidy . Když se provádí obtížná cholecystektomie, je použití odtoku v subhepatálním prostoru užitečné k okamžité identifikaci menšího úniku žluči. Bez odtoku vyžaduje komplikovaný pooperační průběh (nevolnost, zvracení, horečka, bolest břicha a žloutenka) okamžité vyšetření. US, CT a MRCP se používají k identifikaci místa a velikosti biliární léze a přítomnosti kamenů ve společném žlučovodu.
ERCP je užitečný jak pro diagnostiku (přesnost 95%), tak pro terapii. Nakonec by měla být aplikována perkutánní transhepatická cholangiografie u pacientů s úplným uzavřením distálního žlučovodu, aby se definovala úroveň léze. Ve vybraných případech může být provedena perkutánní transhepatická drenáž k odtoku žlučových cest.
4. Léčba
4.1. Primární biliární píštěle
chirurgická léčba primárních biliárních píštělí je výzvou pro chirurgy.
je nutná dobrá znalost patologie, poškození žlučového stromu a zapojení trávicího traktu. Zánět v calotově trojúhelníku způsobuje významné narušení anatomie oblasti hilum a může vystavit chirurga intraoperačnímu poškození žlučovodu.
laparoskopická chirurgie může být aplikována na Mirizziho syndrom typu I a léčbu biliárního ileu . Retrográdní cholecystektomie je klasický přístup, ale v obtížných případech lze použít anterográdní chirurgii. Někteří autoři navrhli mezisoučet cholecystektomii jako další možnost pro tyto pacienty . Pokud potřebujete prozkoumat společný žlučovod, je lepší provést samostatný řez, který lze také použít k vypouštění žlučových cest pomocí T trubice.
u Mirizziho syndromu typu 2, Kde je přítomno omezené postižení žlučových cest, by operace měla zahrnovat mezisoučet cholecystektomii, přičemž zbývající stěna žlučníku (Velikost 5 mm) by měla provést rekonstrukci žlučovodu. Odvodnění žlučovodu trubicí T se provádí za účelem ochrany choledocoplastiky. Laparoskopická operace je obtížná a je prováděna pouze za příznivých podmínek. Robotická chirurgie, sestávající z mezisoučtu cholecystektomie, spojené s zavedením plastického stentu na ERCP, byla úspěšná v osobní omezené sérii .
u píštělí typu 3 je nejlepší léčbou mezisoučet cholecystektomie s choledocoplastikou, ale pokud je poškození velké, jako u píštělí typu 4, měla by být zvážena také hepaticojejunostomie . Operace vyžaduje otevřenou operaci.
u píštělí typu 5 umožňuje přítomnost biliárního ileu nouzovou léčbu; při absenci septických komplikací se operace skládá z enterotomie a extrakce kamene (může být provedena laparoskopicky) se zpožděnou léčbou cholecystoenterické píštěle. Pokud dojde k septickým komplikacím, operace vyžaduje také léčbu píštěle .
protože nebyly popsány žádné velké série, měla by být chirurgická léčba navržena na základě osobní zkušenosti; neexistují žádné vědecké důkazy pro nejlepší chirurgickou léčbu.
ze systematického přehledu Antoniou et al. , laparoskopická cholecystektomie se provádí hlavně u Mirizziho syndromu typu 1; přítomnost píštěle je považována mnoha chirurgy za kontraindikaci laparoskopie. Míra konverze na otevřenou operaci je však stejná, ať už je přítomna komprese (47%) nebo píštěle (43%). Míra komplikací je mírně vyšší po léčbě typu 2 (19,3%) spíše než typu 1 (16,2%) Mirizziho syndromu. Poranění žlučovodů a zbytkové kameny jsou nejčastějšími komplikacemi. Existuje významná korelace mezi přesností předoperační diagnózy a rychlostí konverze, komplikací a reoperací. Laparoskopická léčba Mirizziho syndromu je možná a bezpečná pouze v případě, že je operace plánována na základě znalostí anatomických a patologických stavů.
4.2. Sekundární biliární píštěle
většina úniků nízkého stupně se vyskytuje z cystického kanálu nebo Luska a lze je definitivně léčit endoskopickým přístupem. Cílem je snížení transpapilárního tlakového gradientu; dobrý transpapilární tok žluči umožňuje snížení biliární ztráty z úniku . Zavedení žlučového stentu přes papilu bez sfinkterotomie je obecně žádoucí pro zachování biliárního svěrače, zejména u mladších pacientů. Sfinkterotomie musí být provedena pouze v případě běžné obstrukce žlučovodů sekundární k choledokolitiáze, aby se odstranily zadržené kameny nebo v případě vysokého úniku výstupu. Pacient vyžaduje biliární stent, protože sfinkterotomie ne vždy zcela eliminuje transpapilární tlakový gradient.
stent je ponechán na místě přibližně čtyři až šest týdnů a odstraněn, pokud ERCP ukazuje rozlišení úniku. Stejný přístup lze použít pro menší boční poranění pravého nebo společného žlučovodu.
je-li nutná operace, obvykle se provádí vypouštění lokalizovaných sbírek spíše než oprava defektů v kontinuitě žlučového stromu. U 10% pacientů úniky žluči nereagují na umístění sfinkterotomie a/nebo plastického stentu: takové případy lze zvládnout dočasným umístěním krytého, samovolně se rozšiřujícího kovového stentu .
v případě refrakterních úniků žluči musíme mít na paměti možnost, že léze pochází z transekce anomálního aberantního pravého jaterního kanálu, ze kterého vznikl cystický kanál. Diagnóza může vyžadovat MRCP; tato léze často vyžadovala chirurgický zákrok zahrnující přednostně hepaticojejunostomii. Zranění hlavní společné žluči nebo běžných jaterních kanálků jsou nejzávažnější a jsou podobné zraněním nejčastěji pozorovaným při otevřené cholecystektomii . Klinické stavy jsou vysoce proměnné a mohou se rychle zhoršovat v závislosti na typu poranění: hlavní kanál může být zcela překlenut nebo oříznut s nebo bez úniku žluči. Pacienti s únikem žluči mají časné příznaky (sepse a peritonitida) s mediánem tří dnů, zatímco pacienti s rozvojem striktury bez úniku žluči mají významně delší interval bez příznaků. Včasnou diagnózu lze získat u nás a CT; MRCP je užitečné definovat biliární anatomii zejména u pacientů, kteří vylučují ECRP úplnou biliární transekcí. Měla by být posouzena přítomnost souběžného poranění pravé jaterní tepny, protože se jedná o prognostický faktor pozdních komplikací. Je třeba se vyhnout primární chirurgické opravě žlučovodů v přítomnosti akutní lokální zánětlivé odpovědi kvůli vysoké rychlosti rozpadu nebo tvorby striktury. Zranění přes biliární bifurkaci způsobují vysoké riziko časných a pozdních komplikací; operace zahrnuje bilioenterickou anastomózu ve všech případech, obvykle proximální hepaticojejunostomii s Roux-en-Y jejunal pro prevenci vzestupné cholangitidy. Tyto operace mohou být obtížné a časově náročné. V důsledku toho by nemělo být v té době opravováno jakékoli komplexní biliární poškození rozpoznané v době operace chirurgem s minimálními zkušenostmi s komplexní rekonstrukcí žlučových cest. Místo toho by měl být pacient stabilizován a převeden co nejdříve (lépe do 24 hodin) do instituce s hepatobiliární odborností.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.
potvrzení
autoři potvrzují grantovou podporu poskytovanou Fondazione Romeo ed Enrica Invernizzi, Milano.