Abstrakt
Cytomegalovirus (CMV) může u hluboce imunokompromitovaných jedinců způsobit závažné onemocnění včetně kolitidy, pneumonitidy a méně často encefalitidy. Zobrazovací nálezy CNS jsou nespecifické a diagnóza se provádí identifikací CMV v mozkové míšní tekutině pomocí PCR testování nebo buněčné kultury. Včasné zahájení antivirové terapie je klíčové s celkově špatným výsledkem. Zde představujeme pacienta s nově diagnostikovanou pneumonií AIDS a pneumocystis jiroveci, který byl febrilní a zůstal encefalopatický po dobu prvních 6 týdnů jeho přijetí navzdory léčbě a rozsáhlé práci na encefalopatii. Nakonec mu byla diagnostikována CMV encefalitida a radikulitida a významně se nezlepšila. Tento případ je důležitý z důvodu více bodů (1) neobvyklé prezentace CMV encefalitidy / radikulitidy vyskytující se po dobu 1 měsíce do hospitalizace; (2) v éře vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART) závažné komplikace AIDS jsou zřídka pozorovány novějšími generacemi lékařů a obvykle se o nich neuvažuje; (3) obtíže při hodnocení změněného duševního stavu a slabosti u intubovaného pacienta, který dostává sedaci. U imunosuprimovaných pacientů s mechanickou ventilací by mělo být zváženo včasné hodnocení pomocí LP, pokud jsou přítomny změněné duševní stavy a horečka nejasné etiologie.
1. Úvod
Cytomegalovirus (CMV) je členem rodiny Herpesviridae a často způsobuje samovolně omezující infekci u imunokompetentních jedinců , zatímco u hluboce imunokompromitovaných pacientů může způsobit závažnější onemocnění včetně kolitidy, pneumonitidy a méně často encefalitidy . U HIV/AIDS se CMV vedoucí k onemocnění nejčastěji vyskytuje, když počet CD4+ je menší než 50 buněk / ml a nejčastěji se projevuje jako retinitida nebo gastrointestinální onemocnění (ezofagitida, kolitida), zatímco encefalitida nebo radikulopatie jsou méně časté . Zobrazovací nálezy CNS jsou nespecifické a diagnóza se provádí identifikací CMV v mozkové míšní tekutině pomocí PCR testování nebo buněčné kultury. Po identifikaci by měla být zahájena antivirová léčba ganciklovirem, foscarnetem nebo cidofovirem . Přežití po onemocnění CNS CMV je špatné, přičemž většina údajů byla hlášena před antiretrovirovou terapií.
2. Kazuistika
65letý muž s hypertenzí a fibrilací síní byl přijat do Lékařského centra University of Rochester s horečkou, bolestí na hrudi a dušností. CT angiogram hrudníku odhalil bilaterální opacity broušeného skla s mediastinální lymfadenopatií a bez embolického onemocnění. Byl přijat do služby všeobecného lékařství a byl léčen na komunitní pneumonii ceftriaxonem a doxycyklinem. Jeho horečky přetrvávaly první tři dny. V nemocniční den 6 byla jeho antimikrobiální léčba rozšířena na vankomycin, piperacilin-tazobaktam a azithromycin v důsledku zhoršení hypoxie a pokračovala po dobu 10 dnů. Bylo zjištěno, že je HIV pozitivní s hladinou RNA vyšší než 500 000 kopií/ml a počtem CD4 15. V nemocniční den 9 vyžadoval intubaci pro zhoršení hypoxie. Podstoupil bronchoskopii s bronchoalveolární laváží (BAL) s pneumocystis jiroveci identifikovanou na PCR testování a mikroskopii a CMV byla identifikována na kultuře virových buněk. Empiricky byla zahájena léčba sulfamethoxazolem / trimethoprimem a glukokortikoidy a on dokončil 21denní terapii.
23. den v nemocnici byl extubován. Kvůli rostoucí letargii byl 27. den znovu nasazen na ochranu dýchacích cest. Po intubaci se u něj po dobu 25 dnů vyvinuly přerušované horečky se změněným duševním stavem. Vankomycin a piperacilin-tazobaktam byly znovu zahájeny. Počáteční zpracování encefalopatie bylo provedeno s normálním amoniakem (18 µmol / L), normální CT hlavou s kontrastem a bez kontrastu a negativním hodnocením infekce včetně krve, moči, tracheálního aspirátu a kultur stolice. Byl proveden elektroencefalogram a vykazoval mírnou encefalopatii bez epileptiformních abnormalit. Vysoce aktivní antiretrovirová terapie (HAART) s elvitegravirem, kobicistatem, emtricitabinem a tenofovir-alafenamidem byla zahájena 33.den v nemocnici po návratu testování genotypu HIV. Existovaly obavy z lékové horečky z dexmedetomidinu a piperacilinu-tazobaktamu a obě léky byly vysazeny 32. A 37. den v nemocnici. Po zlepšení horečky byla v den 37 v nemocnici provedena MRI hlavy s kontrastem i bez něj a vykazovala akutní infarkty v bilaterálním thalamu, pravém parietálním laloku a pravých bazálních gangliích. Neurologie měla pocit, že jde o embolické jevy z fibrilace síní. Vyvinul také perzistentní, nekrvavé volné stolice s negativními studiemi bakteriální a parazitní stolice, takže sérová CMV PCR byla kontrolována v den nemocnice 43 ukazující 2 623 108 IU / ml. S novou nuchální rigiditou při vyšetření a slabostí pravé dolní končetiny byla v den nemocnice provedena lumbální punkce 44 poté, co byla další CT hlavy normální. Analýza míšní tekutiny byla konzistentní s encefalitidou a CSF PCR pro CMV DNA byla pozitivní (Tabulka 1). Po návratu pozitivity CMV PCR v séru byl ganciklovir zahájen 47.den v nemocnici. MRI zobrazování krční, hrudní a bederní páteře ukázalo rozsáhlé lineární leptomeningeální vylepšení podél dolní míchy, conus medullaris a kořenů koňovitého cauda se zesílením kořenů týkajících se radikulomyelitidy (Obrázek 1). V tomto okamžiku zůstal jeho duševní stav špatný s kvadriparézou a ochablou paraplegií. Tracheostomii podstoupil 50.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
sérová CMV DNA PCR a HIV RNA PCR byly kontrolovány každý týden za účelem sledování účinnosti léčby a obě léčby významně poklesly (Tabulka 2). Nebyly provedeny žádné další bederní punkce. Dostal 30 dní IV gancikloviru 469 mg dvakrát denně před snížením na IV gancikloviru 469 mg denně po dvou po sobě jdoucích týdnech Nedetekovatelné sérové CMV DNA PCR, nemocniční den 76. Dostával IV ganciklovir denně celkem 85 dní, než přešel na perorální valganciklovir 900 mg denně. Sérová HIV RNA PCR pokračovala v poklesu a byla 49 kopií/mL 128. den v nemocnici (96 dní po zahájení léčby HAART). Zůstal na mechanické ventilaci a byl schopen s pomocí pohybovat horními končetinami a mohl odpovědět na jednoduché otázky. Na dolních končetinách už nikdy nezískal funkci. Po minimálním zlepšení se rozhodl zastavit mechanickou ventilaci a zemřel 147.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Diskuse
tato kazuistika zdůrazňuje méně časté a vzácné projevy CMV encefalitidy a radikulitidy, omezené údaje o léčbě a prognóze v haartově éře a obtíže při hodnocení změněného duševního stavu, horečky a slabosti končetin u intubovaného imunosuprimovaného pacienta.
CMV infekce obvykle způsobuje asymptomatické onemocnění u imunokompetentních jedinců . Závažné CMV onemocnění (kolitida, pneumonitida a encefalitida) je obvykle pozorováno u hlubokých stavů imunodeficience, včetně transplantace pevných orgánů, transplantace kostní dřeně a pokročilého AIDS s počtem CD4 menším než 50 buněk / µL . Ačkoli plazmatická kvantitativní CMV PCR je běžně měřena u imunokompromitovaných pacientů, její role při stanovení poškození koncových orgánů CMV je nejasná. Většina jedinců je během svého života vystavena CMV, a proto testování na CMV PCR v periferní krvi ne vždy svědčí o aktivitě nebo závažnosti onemocnění . Podle nejnovějších pokynů NIH a CDC se krevní testy k detekci CMV DNA nebo antigenu nedoporučují pro diagnostiku onemocnění koncových orgánů CMV kvůli jejich špatné pozitivní prediktivní hodnotě. Neurologické onemocnění CMV je diagnostikováno na základě kompatibilního klinického syndromu a přítomnosti CMV v CSF nebo mozkové tkáni, nejčastěji hodnocené pomocí PCR. Zahájení anti-CMV terapie by proto mělo být vyhrazeno, dokud nebude stanovena definitivní diagnóza . CMV encefalitida u AIDS je extrémně neobvyklá s mírou identifikace ~2% pacientů před nástupem terapie HAART . S poklesem AIDS se oportunní infekce u mladších lékařů často nesetkávají a jsou považovány za méně časté.
diseminovaná CMV v centrálním nervovém systému se může projevit meningitidou, encefalitidou nebo radikulopatiemi. Mezi příznaky obvykle patří změněný duševní stav, delirium, zmatenost, slabost nebo retence moči . Zobrazování pomocí CT a MRI může mít různé nálezy a v některých případech může být normální . V současné době se diagnóza provádí identifikací CMV v mozkové míšní tekutině pomocí PCR testování . Arribas et al. uvádí se, že pacienti s AIDS s molekulami DNA CSF CMV vyššími než 103 na 8 µL měli závažné onemocnění CMV . Jakmile je identifikována, léčba by měla být zahájena, ačkoli zvolený režim je kontroverzní, protože neexistují žádné prospektivní studie hodnotící antivirovou terapii CMV encefalitidy. Vzhledem k špatným výsledkům u mnoha pacientů s neurologickým onemocněním souvisejícím s CMV někteří odborníci doporučují zahájení jak IV gancikloviru, tak IV foscarnetu ; s těmito léky jsou však spojeny významné toxicity (anémie ,neutropenie, trombocytopenie, nauzea, průjem a renální dysfunkce), a proto je třeba zvážit přínosy a rizika léčby. Doporučení pro duální terapii bylo extrapolováno z randomizované studie, která zjistila, že pacienti s relabující CMV retinitidou měli lepší výsledky s použitím duální terapie ve srovnání s těmi, kteří dostávali monoterapii některým z těchto látek . Byl také použit Cidofovir . Přestože je problémem zánětlivý syndrom imunitní rekonstituce (IRIS) způsobující zhoršení neurologického onemocnění, optimální načasování zahájení léčby HAART u pacientů s AIDS s CMV encefalitidou není známo a nebylo studováno. Vzhledem ke špatné prognóze iu léčených pacientů by měla být léčba zahájena, jakmile je stanovena diagnóza. Doba do klinického zlepšení bez HAART je proměnlivá a může trvat až dva měsíce po zahájení antivirové léčby . Trvání indukční terapie se pohybuje mezi 2-6 týdny a mělo by pokračovat, dokud není pozorováno neurologické a virologické zlepšení, po kterém je zahájena udržovací léčba. Přežití po diagnóze neurologického CMV je špatné . Před HAART byl medián přežití 4,6 týdne od nástupu příznaků a při nemocniční mortalitě 38% . Neexistují žádné údaje o výsledcích CMV encefalitidy a strategiích řízení v éře HAART.
změněný duševní stav / delirium je běžným nálezem u pacientů na jednotce intenzivní péče a souvisí se zvýšením pobytu v nemocnici a úmrtností . Existuje mnoho etiologií, včetně neurologických (mrtvice nebo záchvatů), infekčních (sepse, meningitida, encefalitida), teplotní dysregulace (hypertermie/hypotermie), metabolické (renální nebo jaterní dysfunkce), léky (benzodiazepin), stažení (alkohol), hypoxie/hyperkarbie, srdeční selhání nebo delirium . Až 80% mechanicky ventilovaných pacientů má delirium . Typicky se provádí NEKONTRASTOVANÁ CT hlavy a abnormality se vyskytují pouze čtvrtinu času . Infekční etiologie mimo širokou kultivaci (tracheální aspirace, kultura krve a moči) by měla být vždy zvážena při zpracování upozorněného duševního stavu u intubovaného imunosuprimovaného pacienta včetně lumbální punkce.
v naší kazuistice diskutujeme o jedinečné prezentaci pacienta s AIDS, který zpočátku vykazoval pneumocystis pneumonii a následně diagnostikoval CMV encefalitidu a radikulitidu 6 týdnů do jeho pobytu v nemocnici po přetrvávajících změnách duševního stavu a slabosti při mechanické ventilaci. U intubovaného imunosuprimovaného pacienta je třeba zvážit široké rozdíly, včetně infekční etiologie, u pacientů s přetrvávajícím změněným duševním stavem, horečkou nebo slabostí. Včasné rozpoznání a zahájení léčby jsou klíčové pro zlepšení výsledků CMV v centrálním nervovém systému.
střet zájmů
autoři prohlašují, že v souvislosti se zveřejněním tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.