cervikální spondylóza: příčina závratě?

cervikální spondylóza je běžný stav, stručně popsaný jako osteroartritida krční páteře. Vzniká v důsledku věku související suchosti jádra pulposus a jeho kolapsu, což způsobuje vyboulení prstence fibrosus. To způsobuje zvýšené mechanické namáhání chrupavkových koncových destiček rtu těla obratle, což vede k osteofytickým ostruh, což pomáhá stabilizovat hypermobilní obratle v důsledku ztráty místa na disku.5,6

tyto osteofyty způsobují zúžení prostoru šňůry. Hypertrofie ligamentum flavum a zesílení kosti související s věkem mohou vést k dalšímu zúžení prostoru šňůry.5

cervikální spondylóza postihuje přibližně 10% ve čtvrté dekádě života a je radiologicky přítomna u více než 95% lidí starších 70 let, což je běžný nález u zjevně zdravých jedinců nad 50 let. To je o něco častější u mužů.7 může být asymptomatická, ale jakmile je symptomatická, vyvolává tlakové příznaky hlavně na okolních strukturách, zejména na míše a na původních nervech způsobujících cervikální myelopatii nebo radikulopatii.

obvykle se projevuje jako přerušovaná bolest krku a ramen s neurologickým deficitem nebo bez něj,5 ačkoli jedna třetina pacientů trpí bolestmi hlavy, často v sub-okcipitální oblasti vyzařující do vrcholu lebky.8 prezentace s neurologickým deficitem je obvykle rozdělena do tří klinických kategorií:

1. Především radikulopatie: Kořenová dysfunkce odrážející kořenovou bolest a fokální neurologický deficit

2. Primárně myelopatie: postižení šňůry se znaky pyramidálního traktu zahrnujícími dolní končetiny

3. Smíšené: zapojení kořenů a šňůr, např. bolest krku s kořenovým deficitem a neohrabanou rukou spolu se spastickou paraparézou a poruchami chůze.

některé z těchto příznaků jsou zhoršeny pohyby, a proto mohou vést k cervikální dystonii při závažném onemocnění.

Vertigo vyplývající z cervikální spondylózy není široce přijímaným jevem. Poprvé ji popsal Claude Bernard v roce 1858, poté Barré v roce 1926. Při cervikální spondylóze je vertigo obvykle vyvoláno pohyby hlavy, odtud termín cervikální vertigo. Ve skutečnosti může být vertigo zmírněno odstraněním kroucení krku proti hlavě.9

patogeneze cervikální spondylózy vedoucí k závratě uvedená v literatuře je poměrně složitá a sporná. V literatuře existuje řada studií diskutujících o základní etiologii a na základě informací z těchto studií je patogeneze široce rozdělena do dvou hlavních kategorií.

neurogenní

aferentní impulsy z krku cestují přes zadní cervikální kořeny do vestibulárních jader, které při průniku u experimentálních králíků způsobují poziční vertigo, když se hlava pohybuje na kmeni.10 také příčný řez suboccipitálních svalů, chirurgická deafference C1-C3 nebo suboccipitální anestezie vede k lokomotorické ataxii.

lokální anestézie hluboké posterolaterální krční tkáně u lidí obvykle vyvolává přechodně zvýšený ipsilaterální a snížený kontralaterální extenzní svalový tonus s tendencí k pádu, odchylkou chůze a pastpointing směrem k injikované straně.11

u cervikální spondylózy může být změna cervikálního aferentního toku způsobena tlakem na kořeny cervikálního nervu výčnělky disku.12

v roce 1976 Mangat a McDowall zkoumali výskyt vertiga u 55 pacientů s cervikální spondylózou, ilustrovali rozlišení vertiga a nystagmu s přední cervikální dekompresí a navrhli, že abnormální aferentní tok v zadních cervikálních nervech u pacientů s cervikální spondylózou vede k nestabilnímu vestibulárnímu tónu, který je dále narušen torzí krku.13

Barre et al14 navrhl, že podráždění sympatických nervů kolem vertebrálních tepen by mohlo hrát roli při produkci vertiga a nystagmu v důsledku cervikálních osteofytů, protože vertigo u Menierovy choroby může být úspěšně léčeno cervikální sympatektomií.

Vazogenní

vertebrobazilární oběh dodává vestibulární labyrint, VIII nerv, mozkový kmen, cerebellum a okcipitální laloky.1 cervikální osteofyty mohou tlačit na vertebrální tepnu a způsobit její okluzi během otáčení hlavy na stejnou nebo opačnou stranu.15, 16, 17

nejčastější stížností u pacientů s vertebrobazilární nedostatečností je vertigo.18,19 jako přívod krve do vestibulokochleárního orgánu je koncová tepna, je zcela závislá na vertebrobazilárním oběhu, a proto je náchylnější k vertebrobazilární nedostatečnosti20 vedoucí k vestibulárnímu vertigo.

Olszewski et al.16 vyšetřilo 80 pacientů s radiologickým důkazem cervikální spondylózy, ale s normálním CT nebo MRI vyšetřením mozku a bez neurologických příznaků (kromě cervikálních radikulárních příznaků), přičemž 40 pacientů si stěžovalo na poziční vertigo trvající nejméně šest měsíců. Tito pacienti podstoupili neuro-otologické vyšetření a kochleární funkční testy k vyloučení jiných příčin vertigo a extrakraniální vertebrální tepny a stenózy krční tepny byly také vyloučeny. Všichni pacienti měli transkraniální Dopplerovský ultrazvuk s rotací hlavy a potvrdil významnou souvislost mezi rychlostí toku v bazilární tepně po rotaci krku a věkem, prevalencí vertiga a stupněm radiologických změn. Bylo také prokázáno, že rychlost toku vertebrální tepny v neutrální poloze nebyla ovlivněna degenerativními změnami v krční páteři.

Bayrak et al21 také nezjistil žádné významné změny v toku vertebrální tepny v neutrální poloze na Dopplerových měřeních 91 pacientů s radiologicky potvrzenými cervikálními degenerativními změnami.

Sheehan et al22 prokázal vertebrobazilární nedostatečnost z komprese vertebrální tepny v důsledku cervikální spondylózy na vertebrální arteriografii během otáčení hlavy. Je to kritické u těch, kteří mají vaskulární rizikové faktory, které mohou ohrozit integritu kruhu Willise, zejména u starších20, 23, 24, když je 25% snížení bazilárního toku mezi 20 a 70 lety.16, 21

Moubayed a Saliba na Montrealské univerzitě provedli dvojitě zaslepenou retrospektivní kohortovou studii u 258 pacientů. Přezkoumali své zprávy MRA popisující vertebrální tepny a porovnali 72 pacientů s normálními vertebrálními tepnami s 61 pacienty se stenotickými vertebrálními tepnami. Bylo zjištěno, že 85,7% pacientů se stenózními vertebrálními tepnami si stěžovalo na izolované poziční vertigo v dotazníku.25

dalším faktorem, o kterém se předpokládá, že přispěl k poziční vertebrobazilární nedostatečnosti, je to, že u cervikální spondylózy dochází ke zmenšení velikosti diskových prostorů, což způsobuje snížení délky krční páteře se současným snížením délky vertebrálních tepen. Protože to způsobuje zvýšenou křivost obou vertebrálních tepen, jakákoli rotace krku způsobuje další kompromis v průtoku krve vertebrální tepny. Chirurgická fúze a trakce krku po operaci obnovují délku a tím i tok vertebrální tepny, což vede k vyřešení příznaků.13

bylo publikováno několik kazuistik, které prokázaly významnou úlevu od závratě u pacientů s významnou kompresí vertebrální tepny z cervikálních osteofytů.26-30

Mazloumi a Samini17 porovnávali 16 pacientů s cervikální spondylózou trpící vertigo, kteří měli dynamickou angiografii a / nebo Dopplerovu sonografii s rotací hlavy, aby prokázali kompresi vertebrální tepny. U chirurgicky léčených pacientů (75%) vykazovali lepší symptomatickou úlevu než konzervativně léčeni a doporučili uvolnění vertebrální tepny, pokud je radiologicky potvrzena významná komprese a příznaky jsou špatně kontrolovány konzervativní léčbou.

široce používaným počátečním vyšetřením jsou prosté rentgenové snímky páteře C, které prokazují zúžení diskového prostoru, osteofytózu, ztrátu cervikální lordózy a průměr páteřního kanálu.15

vzhledem k tomu, že tyto degenerativní změny jsou běžně pozorovány u asymptomatických subjektů, může být použití prostého rentgenového záření zavádějící a neprůkazné.29 Adams et al nehlásili žádný významný rozdíl v závažnosti radiologických změn mezi rentgenovými snímky C-páteře u 32 starších pacientů, u nichž byla klinicky diagnostikována symptomatická cervikální spondylóza způsobující tlakový účinek, s těmi z 32 kontrol odpovídajících věku a pohlaví.31

MRI je neinvazivní zobrazování, které poskytuje vynikající zobrazování míchy a nervových prvků,a proto se stalo standardní diagnostickou studií pro spondylotické onemocnění s tlakovým účinkem, vyloučit kompresi měkkých tkání a při uvažování o operaci.32

CT skenování je další důležitou zobrazovací modalitou, lepší než MRI ve své definici kostní anatomie včetně nervové foraminy a průměru kanálu.32

myelografie je užitečná pro prokázání lézí nervových kořenů k lokalizaci přesného zasažení nervů, ale je invazivním zobrazením,a proto je zvláště užitečná u pacientů vyžadujících chirurgický zákrok.

transkraniální Dopplerovský ultrazvuk, 16, 33 magnetická rezonance / angiografie34 a selektivní arteriografie35 lze použít k posouzení vaskulární komprese z cervikálních osteofytů.

neurologické, vestibulární a psychosomatické poruchy musí být nejprve vyloučeny, než mohou být závratě a nestabilita u syndromů cervikální bolesti přičítány cervikálnímu původu.3

léčba cervikální spondylózy závisí na závažnosti symptomů a reakci na konzervativní léčbu, která je základem léčby.

konzervativní možnosti včetně imobilizace krku, farmakologické léčby včetně analgezie a svalových relaxancií, úpravy životního stylu a fyzické modality, tj. spinální manipulace a cvičební program u menších progresivních onemocnění.5

pacienti s progresivní neurologickou dysfunkcí nebo krátkodobým fixním deficitem by měli být zváženi při chirurgickém zákroku5 po pečlivém posouzení a v plné diskusi s pacienty. Chirurgické možnosti zahrnují dekompresi pomocí posterolaterálního nebo anterolaterálního přístupu, laminektomie, foraminotomie a neurolýza, které mohou být kombinovány s excizí osteofytů.

léčba cervikálního vertiga je méně dobře definována, ale měla by být multidisciplinární. Mělo by zahrnovat otorinolaryngologa, ortopedického chirurga, fyzioterapeuta, lékaře, psychiatra a neurochirurgy, aby se zabránilo chronicitě příznaků.15, 31

u nevýznamného cervikálního vertiga by měla být nabídnuta obvyklá léčba cervikální spondylózy, protože význam a mechanismus cervikálního vertiga je více teoretický zájem.4

pacienti s těžkou cervikální spondylózou, kteří si stěžují na významné znemožňující poziční vertigo, nereagují na konzervativní léčbu, by měli být vyšetřeni transkraniálním dopplerovským ultrazvukem s rotací hlavy. Pokud je pozorována vertebrobazilární nedostatečnost, měla by být potvrzena dalším angiografickým vyšetřením, aby bylo možné naplánovat vhodnou léčbu13-17,26,30 zahrnující multidisciplinární tým.

střet zájmů: Žádný deklarovaný

1. Mahoney CFO. Příčiny poruch rovnováhy. Scotts Brown ‚ s Otolaryngology 1997 Vol 2: 6th Edition

2. Coopere NA. Cervikální spondylóza: závratě nejsou diagnostické. BMJ 2007; 334: 600

3. Brandt T. cervikální vertigo: realita nebo fikce?. Audiol Neurootol 1996; 1: 187-96

4. Brandt T, Bronstein AM. Krční vertigo. J Neurol Neurochirurgie Psychiatrie 8 2001; 71: 8-12

5. McCormack BM, Weinstein PR. Cervikální spondylóza. Aktualizace. West J Med 1996; 165(1-2): 43-51

6. Wilkinson m. morbidní anatomie cervikální spondylózy a myelopatie. Mozek 1960; 83: 589-617

7. Irvine DH, Foster JB, Newell DJ, Klukvin BN. Prevalence cervikální spondylózy v obecné praxi. Lancet 1965; 14: 1089-92

8. Heller JG. Syndromy degenerativního cervikálního onemocnění. Ortoped Clin North Am 1992; 23(3): 381-94

9. Ryan GMS, Cope s. Lancet 1995; 2: 1355

10. Biemond a. o nové formě experimentální polohy nystagmus u králíka a jeho klinická hodnota. Proc Kon Ned Akad Wet 1939; 42: 370-75

11. De Jong PTVM, de Jong JMBV, Cohen B, et al. Ataxie a nystagmus vyvolané injekcí lokálních anestetik do krku. Ann Neurol 1977; 1: 240-6

12. Wilkinson M. Praktik 1970; 204

13. Mangat KS, McDowall GD. The Journal of Laryngology & Otology 1973, 87: 555-63

14. Barre J. Revue Neurolog 1926; 1: 1246

15. Nwaorgu OGB. Nigerijský žurnál medicíny 2003; Vol: 12, Ne: 3,

16. Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P, et al. Souvislost mezi poziční lézí toku obratlů a bazilárních tepen a prevalencí vertigo u pacientů s cervikální spondylózou. Otolaryngol Hlava Krk Surg 2006; 134: 680-84

17. Mazloumi, M, Samini, F. hodnocení výsledků chirurgické a lékařské léčby u 16 pacienti se vertigo sekundární tocervikální spondylózou Medical Journal of Islamic Republic of Iran 2006; 20: 2

18. Yamasoba T, Kikuchi S, Higo R. hluchota spojená s vertebrobasilární nedostatečností. Journal of Neurological Sciences 2001; 187: 69-75

21. Bayrak IK, Durmus D, Bayrak AO, et al. Vliv cervikální spondylózy na vertebrální arteriální tok a jeho souvislost s vertigo. Klinická Revmatologie 2009; 28: 59-64

22. Sheehan S, Bauer RB, Meyer JS. Komprese vertebrální tepny při cervikální spondylóze. Neurologie 1960; 10: 968

23. Kuether T, Nesbit GM, Clarke WM. Rotační okluze vertebrální tepny: mechanismus vertebrobazilární nedostatečnosti. Neurochirurgie 1997; 41: 427-33

24. Liu LH, Chen CC, Chang MH. Klinické nálezy onemocnění intrakraniální vertebrální tepny pomocí magnetické rezonanční angiografie. Acta Neurologica Taiwanica 2004; 13(3): 120-25

25. Moubayed SP, Saliba i. vertebrobazilární nedostatečnost představující se jako izolované poziční vertigo nebo závratě: dvojitě zaslepená retrospektivní kohortová studie. Laryngoskop 2009; 119(10): 2071-76

26. Smith DR, Vanderark GD, Kempe LG. Cervikální spondylóza způsobující vertebrobazilární nedostatečnost: chirurgická léčba. Žurnál neurologie a neurochirurgie. 1971; 34(4): 388-92

27. Chen NF, Shen CC, Wang YC. Stenóza vertebrální tepny způsobená cervikální spondylózou: kazuistika. Oddělení neurochirurgie, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Tchaj-wan

28. Yang YJ, Chien YY, Cheng WC. Vertebrobazilární nedostatečnost související s cervikální spondylózou. Kazuistika a přehled literatury. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1992; 15(2): 100-4

29. Coopere NA. Cervikální spondylóza: závratě nejsou diagnostické. BMJ 2007; 334: 600

30. Nagashima C. chirurgická léčba nedostatečnosti vertebrální tepny způsobené cervikální spondylózou. Jaromír Jágr 2002; 32: 512-21

31. Owolabi MO, Ogah OS a Ogunniyi a. epizodické vertigo vyplývající z vaskulárních rizikových faktorů, cervikální spondylózy a rotace hlavy: dvě kazuistiky. Neuropsychiatr Dis Treat 2007 Říjen; 3(5): 675-78

32. Mladý WF. Cervikální spondylotická myelopatie: častá příčina dysfunkce míchy u starších osob. Am Fam Lékař 2000; 62(5): 1064-70, 1073

33. Strek P, Reron E, Maga P, et al. Možná korelace mezi nedostatečností vertebrální tepny a degenerativními změnami krční páteře. Eur Arch Otorinolaryngologie 1998; 255: 437-40

34. Fujita N, Yamanaka T, Ueda T, et al. MRI při hemodynamické vertebroasilární insuficienci.Acta Otolaryngologie Suppl 1998; 533: 57-59

35. Ogino M, Kawamoto T, Asakuno K, et al. Správné řízení okluze rotační vertebrální tepny sekundární k spondylóze. Klinická neurologie a neurochirurgie 2002; 103: 250-53