i augusti förra året rapporterade XIFIN att det hade samlat in bevis på utbredd och långvarig missbruk av Co-45 Remittance Advice Reason Code (RARC). CO-45 är en avgift som överstiger avgiftsschemat/maximalt tillåtet eller kontrakterat / lagstiftat avgiftsarrangemang. Det representerar anläggningens avtalsenliga betalningsskyldighet, och patienten kan inte faktureras för det beloppet, vilket istället bör justeras från patientens räkning. Per x12-specifikationen kan CARC45 inte användas för att justera hela mängden procedurkod. XIFIN kunde identifiera en mängd betalare som konsekvent missbrukade CARC45-koden på detta sätt.
XIFIN-data avslöjade att många betalare eller ERA-leverantörer använde CO/PR-45 för att hantera fullständiga avslag eller utebliven betalning av fordringar istället för en mer tillämplig förnekelse eller orsakskod för situationer som icke-täckta tjänster, procedurkodbuntning etc. Denna direkta överträdelse av rarc-standarden, där fel servicekod tillämpas, leder ofta till att leverantörer felaktigt fakturerar patienten eller skriver av fordran.
efter att ha identifierat de 32 bästa betalarna med de högsta förekomsterna av co/PR45-missbruk kontaktade XIFIN betalarna och började arbeta med dem för att få systemreparationer som skulle ta itu med missbruket. Många betalare har sedan korrigerat problemen, men några är fortfarande i strid, inklusive Anthem, som har den största volymen bland de återstående leverantörerna.
här är en titt på de senaste framstegen som XIFINS CO-45-upplösningsteam av experter har gjort genom att kategorisera betalare efter upplösningsstadium:
eskaleringar-XIFIN har inte fått något svar, och EDI operations-teamet eskalerar denna fråga i respektive betalarorganisationer. EDI-teamets ledande medlemmar kommer att hantera de icke-svarande eskaleringarna.
Forskningslösning-betalaren undersöker problemet med sina tekniska team. När forskningen är klar och en uppdatering pågår flyttar betalaren till väntande upplösning.
väntande upplösning-betalaren arbetar aktivt med att lösa problemet. XIFIN-teamet har inte fått ett beräknat datum för utplacering
löst-betalaren har slutfört arbetet i sitt system.
för att visa hur svårt det kan vara att korrigera dessa fel och missbruk, här är en ögonblicksbild av den senaste aktiviteten.
oktober 2019
XIFINS team av experter kontaktade betalarna för att proaktivt undersöka frågan om att ta emot ytterligare ECD. Av de 22 betalare som anges i löst kategori, 16 hade uppdaterat sina system för att åtgärda problemet, och tre hade framtida ECD. BCBSAL flyttade sin ECD till November 2019, så en upplösningsbekräftelsekontroll omplanerades. XIFIN fortsatte också att nå ut till de två sista betalarna (Centene och Affinity) angående bekräftelse av deras lösning på missbruk av CARC45.
November 2019
XIFIN-teamet rapporterade att Blue Cross California fortfarande missbrukade CARC45-koden, och sedan den 3 augusti 2019 minskade Community First Health Plan avsevärt deras missbruk av CARC45. XIFIN-teamet fortsätter att övervaka för missbruk.
i en andra November 2019-uppdatering noterade XIFIN att Blue Cross California fortfarande använde CARC45-koden och att Anthem: s resolution också skulle fixa Blue Cross Kaliforniens problem. Därför kontaktade XIFIN Anthem i ett försök att påskynda lösningen av båda betalarnas problem. Centene och Affinity tillhandahöll också ECD från juni 2019 och augusti 2019. XIFINS analys av dessa data visade att dessa betalare fortfarande missbrukade koden. XIFIN nådde ut för att försöka lösa kodmissbruk också.
December 2019
Anthem rapporterade att det fixade sin CARC45-Fråga för det exempel som XIFIN-teamet tillhandahöll. XIFIN frågade Anthem om det bestämde sig för att fixen tillämpades på alla framtida 835-tal. Anthem sa att det granskade frågan och skulle svara inom tre veckor. Dessutom hade två av XIFINS lösta betalare ECDs som passerade. XIFIN fortsatte att nå ut för bekräftelse på att problemet hade lösts.
februari 2020
XIFIN gör för närvarande framsteg med Anthem som har den största volymen missbruk av de återstående betalarna. XIFIN planerar ett samtal med Anthem för att arbeta igenom problemet och hjälpa dem att bestämma hur de kan lösa detta missbruk. Håll utkik efter fler uppdateringar om denna fråga i ett ytterligare blogginlägg.
XIFIN förblir dedikerad till att få full sanering av detta missbruk och fortsätter att spåra, analysera och följa upp med betalare. Det är bara ett exempel på den extraordinära karaktären hos XIFINS hanterade tjänster, liksom företagets förmåga att identifiera problem som den här som korsar betalare och påverkar flera laboratorier. XIFIN, med sin rika data och analys och höga transaktionsvolym, är unikt positionerat för att engagera betalare och effektförändring.