vad Georgien bör göra om Certificate of Need

av Dr Brenda Fitzgerald

god medicinsk täckning påverkas av tre komponenter: kostnad, kvalitet och tillgänglighet. Det verkliga syftet med regeringen för att säkerställa att georgierna har god medicinsk vård är att övervaka kvaliteten genom tillståndsprocessen och garantera tillgänglighet med ett offentligt säkerhetsnät. När regeringen försöker kontrollera den tredje komponenten, kostnad, skapas alltid en röra. Kostnadskontroll är det verkliga syftet med marknaden.

det nuvarande betalningssystemet för tredje part med sina out-of-control-kostnader är ett direkt resultat av löne-och prislagstiftning som antogs under andra världskriget. När kostnaden för medicinsk vård fortsatte att öka trots ökad tillgänglighet av tjänster, gav National Health Planning and Resources Act från 1974 mandat att stater antar Certificate of Need (CON) lagstiftning för att sänka kostnaderna genom att minska utbudet.

detta strider mot vanlig ekonomisk logik. I alla andra delar av ekonomin genererar större utbud lägre kostnader. Datorer och mobiltelefoner är exempel på produkter som är mer tillgängliga och mycket billigare nu än för 10 år sedan.

inte överraskande förklarades CON-lagstiftningen misslyckad med att sänka kostnaderna, och 1986 upphävde kongressen mandatet för CON-lagstiftning och sa att den inte hade kontrollerat kostnaderna. En studie från 1991 i Journal of Regulatory Economics fann att sjukhuskostnaderna steg på grund av CON-reglering. En CATO Institute-studie från 2004 rapporterade att nettokostnaden för hälsovårdsreglering i Amerika är 169,1 miljarder dollar årligen. Det motsvarar $1,500 av ökad medicinsk kostnad per hushåll per år.

i 1999 rapporterade staten Washingtons gemensamma lagstiftande revisions-och Granskningsutskott: ”inom forskningen om effekten av CON är resultaten om kostnader mest bestämda. Vikten av resultaten under de senaste tre decennierna är att CON lagar har liten eller ingen effekt på att begränsa allmänna hälso-och sjukvårdskostnader eller sjukhuskostnader.”

det finns några studier som rapporterar annars, inklusive en 2002-studie av Cleverly and Associates som fann att patientkostnaderna i Georgien, En CON-stat, är lägre än kostnaderna i Arizona och Texas, stater utan CON. även i 2002 rapporterade Daimler-Chrysler att kostnaden för anställda är högre i icke-CON-stater än i stater med CON-lagar.

Vad ska Georgiens lagstiftare göra med denna motstridiga information? Det är en hett debatterad röra. Svaret är: stanna med ditt sanna syfte.

på den positiva sidan är uppgifterna om att använda CON-lagar för att förbättra kvaliteten tydliga. Med komplexa medicinska procedurer, ju mer du gör, desto bättre resultat. I en rapport från 2002 till Florida Hospital Association var den riskjusterade sjukhusdödligheten 21 procent högre för patienter som genomgick koronar bypassoperation i de 18 staterna utan CON-lagar jämfört med de 26 staterna med CON-lagar.

Leapfrog-gruppen för patientsäkerhet identifierar tydligt flera medicinska procedurer där större volym motsvarar bättre resultat. Inte bara bör det fortsätta att finnas CON lagar som reglerar de anläggningar som utför dessa förfaranden, men det bör finnas en obligatorisk periodisk förnyelse av CON (kanske vart femte år) som garanterar att volymen bibehålls och resultaten är bra.

regeringens andra roll – att upprätta ett verkligt säkerhetsnät för att garantera tillgänglighet – måste lösas i Georgien med Medicaid reform och ta itu med frågan om oförsäkrade. Många innovativa ideer prövas i andra stater. För närvarande är sjukhusen, särskilt landsbygden, vårt de facto säkerhetsnät. För att uppnå detta använder sjukhus CON-reglerna för att undertrycka konkurrens och behålla lönsamma bild-och kirurgitjänster som hjälper till att kompensera förlusterna i deras roll som säkerhetsnät.

denna metod är ineffektiv och dyr, men sjukhus har inte råd att förlora denna inkomstkälla förrän det större problemet med de underförsäkrade är löst. För att illustrera storleken på problemet rapporterade Georgia Hospital Association att för 154 Georgia-sjukhus 2004 var det en förlust på 1,13 miljarder dollar från att ta hand om patienter med Medicare, Medicaid och ingen försäkring. Det innebar att patienter som hade försäkring var tvungna att betala 22,9 procent över kostnaden för att hålla sjukhus i svart, även om den federala regeringen ger några medel för att kompensera dessa förluster.

många landsbygdssjukhus har en mycket liten andel försäkrade patienter och är mycket sårbara för förlust av en lönsam tjänst. Lagstiftaren diskuterar för närvarande om CON-krav kan lindras för att uppmuntra konkurrens och samtidigt skydda säkerhetsnätsjukhusen genom att kräva att nya anläggningar för vinst ska ta en del av underförsäkrad vård. Om Georgien beslutar att godkänna denna plan måste det finnas en mycket metodisk ekonomisk analys för att bestämma den rättvisa andelen av kostnaden eller vissa sjukhus kan vikas. Ett bättre tillvägagångssätt är att lösa problemet med de underförsäkrade först.

när ett verkligt skyddsnät har upprättats bör CON-lagarna som reglerar förfaranden för rutinmässig medicinsk vård avskaffas för att uppmuntra konkurrens och sänka kostnaderna för alla.

framsteg görs. Georgia Hospital Association förtjänar utmärkelser för att upprätta en webbplats för att göra det möjligt för georgier att jämföra sjukhus kostnad och kvalitetsdata. Georgiens stora arbetsgivare är också på rätt väg, med mer än ett dussin arbetsgivare och guvernör Sonny Perdue som nyligen undertecknade en resolution för öppenhet i vårdkostnader och kvalitet och för att genomföra konsumentdrivna vårdplaner.

endast när majoriteten av hälsotäckningen är konsumentdriven, och det finns insyn i kostnad och kvalitet, kommer marknaden att kunna kontrollera kostnaderna.