US Pharm. 2010;35(3):20-24.
så många som 85% av perimenopausala kvinnor upplever värmevallningar (rodnad), nattsvett och/eller sömnstörningar sekundära till vasomotorisk instabilitet.1 värmevallningar är de vanligaste symtomen på perimenopaus och klimakteriet, och nästan alla kvinnor rapporterar värmevallningar med inducerad klimakteriet (t.ex. kirurgi, kemoterapi) eller för tidig klimakteriet (dvs. före 40 års ålder).2,3 värmevallningar uppträder också efter avbrytande av exogent östrogen (t.ex. hormonersättningsterapi).4
medelåldern för uppkomsten av klimakteriet i USA är 51 år (intervall 40-58 år).5 värmevallningar är vanligtvis svårare vid klimakteriet (dvs. inom de första 2 åren) och blir mindre intensiva och mindre frekventa med åldern.4,5 i perimenopause uppstår heta blinkar när endogena östrogennivåer minskar och löser sedan när östrogennivåerna ökar.betydande dagliga fluktuationer uppträder ungefär 1 år före klimakteriet.6 vid klimakteriet är vasomotoriska symtom förknippade med en minskning av äggstocksfunktionen.7 av de 80% av perimenopausala kvinnor som rapporterar värmevallningar, 85% förblir symtomatiska i mer än 1 år och 25% till 50% förblir symtomatiska i upp till 5 år.4 enligt en 25-årig longitudinell studie minskar förekomsten av värmevallningar gradvis med åldern.8 Den maximala förekomsten av värmevallningar var mellan 52 och 54 år i studien, med prevalens som nådde 9% efter ålder 72,8 vasomotoriska symtom har potential att störa den dagliga funktionen och förändra livskvaliteten. Medan vasomotoriska symtom inte anses vara skadliga, indikerar de en östrogenbrist.9
sömnstörningar är ofta en komplikation av värmevallningar. Nattliga värmevallningar, eller nattliga svettningar, störa sömnen och, om återkommande, kan bidra till sömnlöshet.10 dessa sömnstörningar kan så småningom leda till trötthet, irritabilitet, dålig koncentration, minnesproblem, ångest och depression; en minskad livskvalitet kan vara sekundär till dessa symtom.10 om värmevallningar blir särskilt störande för dagliga rutiner kan apotekare rekommendera att patienter diskuterar lämpliga behandlingsalternativ med sin vårdgivare.10
patofysiologi för värmevallningar
den exakta mekanismen för värmevallningar är inte helt klarlagd.5 det är emellertid känt att det neuroendokrina systemet har en inverkan på den termoregulatoriska kärnan i hypotalamus, så att under klimakteriet kan små temperaturförändringar (så lite som 0, 01 kcal F) utlösa värmevallningar.11 svettning och vasodilation (dvs. symtomen på värmevallningar) uppstår när kroppen försöker bevara värmeförlusten och bibehålla kärnkroppstemperaturen.5,11 förändringar i det neuroendokrina systemet som är associerade med värmevallningar börjar med minskningar i östrogen-och progesteronnivåer.5 vidare sker förändringar i nivåerna av endorfiner, noradrenalin och serotonin systemiskt.11-14 östrogen-ensam terapi eller östrogen-progestin kombinationsterapi kan hjälpa till att balansera det neuroendokrina systemet och justera triggerpunkten i hypotalamus.5 antidepressiva medel som hämmar noradrenalin eller serotoninåterupptag, eller båda, kan också bidra till att balansera förändringarna i hypotalamus och potentiellt lindra värmevallningar.5
klinisk PRESENTATION: tecken och symtom
tabell 1 beskriver symtomen på värmevallningar—en subjektiv känsla av intensiv värme i överkroppen som vanligtvis varar 30 sekunder till 5 minuter; när dessa blixtar manifesterar sig under natten kallas de nattsvett.6 värmevallningar varierar i frekvens (dvs. flera på 1 dag eller några varje vecka).10 ihållande svettning kan upplevas hela dagen och natten, eller patienter kan bara känna tillfällig värme.10 värmevallningar kan alternera med andra vasomotoriska symtom som kyliga känslor och, mindre vanligt, parestesier.7
behandling
undvika utlösare av värmevallningar (tabell 2) kan bidra till att minska deras frekvens och intensitet.10 om behandling blir nödvändig för att förbättra symtom som stör den dagliga funktionen rekommenderas periodisk omvärdering för fortsatt behov av behandling. Svaret på behandlingen bestäms av förbättring av subjektiva symptom.9
hormonbehandling
hormonbehandling rekommenderas för måttliga till svåra värmevallningar. Östrogen är den mest effektiva behandlingen för värmevallningar, även om progestiner används som ett alternativ i vissa fall.
östrogen: farmakoterapi med östrogen är specifik och är den mest effektiva behandlingen för vasomotoriska symtom.7,10 fördelar inkluderar en minskning av värmevallningar och nattliga svettningar (och tillhörande sömnstörningar).6 kvinnor med intakt livmoder får ett progestin i kombination med östrogen för att skydda mot endometriecancer.10 för kvinnor som har haft en hysterektomi, föreskrivs en östrogenbehandling. För endera behandlingen rekommenderas den lägsta effektiva dosen under den kortaste tid som krävs för att lindra symtomen.10
risker förknippade med kombinationsbehandling inkluderar en ökad förekomst av bröstcancer, lungemboli (PE), demens och kranskärlssjukdom (CAD).6 den ökade risken för CAD, som fördubblas under det första behandlingsåret och är särskilt hög hos kvinnor med förhöjt LDL-kolesterol före behandling, förhindras inte med aspirin och statiner.6 östrogenbehandling ökar förekomsten av ischemisk stroke utan att ha någon effekt på förekomsten av CAD; effekterna av denna terapi minskar förekomsten av höftfrakturer och är mindre tydliga med avseende på bröstcancer och PE.6 östrogen är kontraindicerat hos patienter med en historia av venös tromboembolism eller bröstcancer.10 om östrogen är kontraindicerat hos en patient eller anses vara oönskad av patienten, kan andra alternativ övervägas.7
progestiner: Progestinbehandling (t.ex. megestrolacetat, medroxiprogesteronacetat) kan användas som ett alternativ till östrogen och kan lindra värmevallningar, även om inga långsiktiga säkerhetsdata finns.2,6,10 användning av mikroniserat progesteron verkar vara förknippat med färre biverkningar.6 biverkningar av progestiner inkluderar uppblåsthet i buken, ömhet i bröstet, ökad brösttäthet, huvudvärk, ökat LDL-kolesterol och minskat HDL-kolesterol.6
Nonhormonal terapi
icke-hormonella läkemedel finns tillgängliga och kan ge jämförbar minskning av frekvensen och svårighetsgraden av värmevallningar.5 även om deras användning kan vara off-label (dvs. inte FDA godkänd för värmevallningar), är dessa medel godkända för andra tillstånd och har studerats hos patienter med värmevallningar.5,10 tillgängliga litteraturrecensioner (se nedan) ger hjälp med att välja en lämplig icke-hormonell behandling.
antidepressiva medel: Specifika antidepressiva medel har visat sig lindra värmevallningar, men inte lika effektivt som hormonbehandling för svåra värmevallningar.2,10 American College of Obstetricians and Gynecologists erkänner att antidepressiva medel är användbara vid behandling av heta blinkar hos patienter med bröstcancer eller hos friska menopausala kvinnor som inte vill ta hormonbehandling.15 Carroll och Kelley utvärderade den publicerade litteraturen om användning av antidepressiva medel för hantering av hot flash-symtom via en litteratursökning med PubMed, International Pharmaceutical Abstracts och Medline-databaser från början till maj 2009.5 apotekare kan hänvisa till referens 5 för denna utvärdering av heta blinkar i kliniska prövningar av antidepressiva medel, som inkluderar specifika doser och rapporterade biverkningar.
låga doser av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI; t. ex., paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine) and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; e.g., venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine) may decrease hot flashes through their ability to inhibit the reuptake of neurotransmitters.5 Adverse effects (e.g., nausea, dizziness, weight gain, sexual dysfunction) should be considered when weighing benefits versus risks for an individual patient.10
Carroll och Kelley noterar att data indikerar att paroxetin och venlafaxin verkar vara det mest effektiva av de medel som studerats för att minska frekvensen och svårighetsgraden av värmevallningar; paroxetin är fortfarande den mest studerade av SSRI.5 Dessa forskare indikerar att när patienter inte kan tolerera paroxetin eller venlafaxin eller misslyckas med en studie av behandling med dessa medel, bör desvenlafaxin, sertralin, fluoxetin och citalopram betraktas som andra eller tredje linjens alternativ.5 baserat på deras resultat rekommenderar Carroll och Kelley att tills mer rigorösa studier (randomiserade, kontrollerade studier med olika patientpopulationer i klimakteriet minst 12 veckor eller längre) genomförs för att bedöma deras användning vid behandling av värmevallningar, duloxetin, escitalopram, fluvoxamin och mirtazapin (se nedan) bör reserveras som sista linjens behandling.5
mirtazapin har potenta hämmande effekter på serotonin -, histamin-och alfa2-receptorer och tros vara fördelaktiga vid lindring av värmevallningar på grund av dess hämmande effekter på serotonin-och alfa2-receptorer.5,11 Data indikerar brist på effekt, och läkemedlets användbarhet kan begränsas sekundärt till associerade biverkningar av somnolens, aptitstimulering och viktökning, som förekommer oftare och allvarligt än med SSRI och SNRI.5
Gabapentin: Det antikonvulsiva medlet gabapentin, som också godkänts för postherpetisk neuralgi, kan vara måttligt effektivt för att minska värmevallningar, särskilt hos dem med nattliga symtom.10 biverkningar inkluderar dåsighet, yrsel och huvudvärk.10
klonidin: alfa2-adrenerg agonistklonidin lindrar vasomotoriska symtom hos vissa patienter; detta uppnås genom agentens förmåga att minska det centrala adrenerga utflödet som reglerar blodflödet till kutana kärl.7,16 klonidin kan administreras oralt eller transdermalt. På grund av vanliga biverkningar inklusive yrsel, sedering, torr mun/nässlemhinna och förstoppning kan dess användbarhet vid behandling av värmevallningar vara begränsad.10,16 vidare orsakar klonidin natrium-och vattenretention, vilket kan kräva samtidig administrering med ett diuretikum.16
patienter bör informeras om riskerna för abrupt utsättning av klonidin; en snabb ökning av blodtrycket och symtom på sympatisk överaktivitet kan undvikas med en långsam avsmalning (t.ex. över 1 vecka för oral dosering) när detta läkemedel avbryts.16,17 om klonidin måste avbrytas hos en patient som får både en beta-blockerare och klonidin, tas beta-blockeraren ut först, flera dagar före klonidin; sedan minskas klonidin långsamt till avbrytande.17
alternativ medicin
medan alternativa terapier har visat löfte för att lindra symtom som värmevallningar i klimakteriet, krävs mer data för att fastställa riskerna (t.ex. biverkningar, interaktioner med mediciner) och fördelarna med dessa icke-traditionella läkemedel.2 av ytterligare betydelse är den icke-FDA-reglerade statusen för dessa formuleringar.2 patienter bör påminnas om att informera sina vårdgivare om eventuella alternativa terapier de tar.
Svart Cohosh: svart cohosh, som har en bra säkerhetsrekord, är populär i USA och används ofta i Europa för lindring av heta blinkar.10 även om det finns lite bevis för dess effektivitet för menopausala symptomlindring, tyder vissa studier på att svart cohosh kan vara användbart för mycket kortvarig (6 månader eller mindre) lindring av heta blinkar och nattsvett.2,10 gastrointestinala störningar är en associerad bieffekt.2
soja och rödklöver: isoflavoner är östrogenliknande föreningar i soja, rödklöver och många andra växter och tros ha svaga östrogenliknande effekter som kan minska värmevallningar.2,10-studier med soja och kvinnor med heta blinkar har i allmänhet inte funnit någon fördel, även om utvalda isoflavoner har blandade resultat för menopausala symptomlindring.10
nattljusolja: även om det inte finns några vetenskapliga bevis för att stödja dess användning, används denna botaniska ofta för att behandla heta blinkar.2 patienter som tar antikoagulantia bör inte använda denna produkt; biverkningar inkluderar illamående och diarre.2
linfrö: linfrö finns som en hel frö och fröolja och kan också kallas linfrö.2 Det finns inga bevis som stöder dess användning för att minska symtomen på klimakteriet, särskilt heta blinkar.2
livsstilsåtgärder
patienter bör instrueras att undvika utlösare av värmevallningar (tabell 2). Håller kroppen sval (t. ex., användning av fläktar under dagen, sovrum svalt på natten, lätta lager av kläder med naturliga fibrer som bomull) och öva djup andning (t.ex. 15 minuter på morgonen, 15 minuter på kvällen och vid uppkomsten av värmevallningar) har rekommenderats för att minska sannolikheten och/eller intensiteten hos vasomotoriska symtom.2,10 föreslagna åtgärder för daglig träning inkluderar promenader, simning, dans och cykling.2
slutsats
vasomotoriska symtom har potential att störa den dagliga funktionen och förändra livskvaliteten. Värmevallningar är de vanligaste symtomen på klimakteriet och klimakteriet, och farmakologiska och livsstil åtgärder finns tillgängliga alternativ som används i deras behandling. Valet mellan hormonbehandling och icke-hormonell terapi, såsom ett antidepressivt medel för lindring av vasomotoriska symtom, kräver övervägande av nuvarande vetenskapliga bevis och patientens comorbiditeter och relaterad medicineringsterapi.
1. Adel T, et al. Karakterisering av reproduktiv hormonell dynamik i perimenopausen. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1495-1501.
2. Klimakteriet och heta blinkar. WebMD. www.webmd.com/menopause/guide/hot-flashes. åtkomst 15 februari 2010.
3. Dorlands Pocket Medical Dictionary. 28: e upplagan. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders: 2009.
4. Öl MH, Berkow R, Red. Merck Manual för geriatrik. 3: e upplagan. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co; 2000: 1208-1209, 1211, 1216.
5. Carroll GD, Kelley KW. Användning av antidepressiva medel för hantering av värmevallningar. Medscape. www.medscape.com/viewarticle/711910. åtkomst 15 februari 2010.
6. Öl MH, Porter RS, Jones TV, et al. Merck Manual för diagnos och terapi. 18: e upplagan. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2006: 2081-2082.
7. Lös DS, Stancel GM. Östrogener och progestiner. I: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, Red. Goodman & Gillman är den farmakologiska grunden för terapi. 11: e upplagan. New York, NY: McGraw-Hill företag; 2006: 1541-1571.
8. K, Bengtsson C, Lissner L, et al. En longitudinell studie av behandling av värmevallningar: befolkningsstudien av kvinnor i Göteborg under ett kvarts sekel. Klimakterium. 2002;9:156-161.
9. Ruggiero RJ. Gynekologiska störningar. I: Herfindeal ET, Gourley DR, Red. Lärobok för terapi: läkemedels-och sjukdomshantering. 7: e upplagan. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA; 2000: 2008-2009.
10. Värmevallningar. Mayo Clinic webbplats. www.mayoclinic.com/health/hot-flashes/ds01143. uppdaterad 12 juni 2009. Åtkomst 15 Februari 2010.
11. Perez D, Loprinzi CL, Barton DL, et al. Pilotutvärdering av mirtazapin för behandling av värmevallningar. J Stöd Oncol. 2004;2:50-56.
12. Berendsen HH. Serotonins roll i heta fläckar. Maturitas. 2000;36:155-164.
13. Casper RF, Yen SS. Neuroendokrinologi av menopausala spolningar: en hypotes om spolmekanism. Clin Endocrin. 1985;22:296-312.
14. Rosenberg J, Larsen SH. Hypotes: patogenes av postmenopausal värmevallning. Med Hypoteser.
15. American College of Obstetricians och Gynekologer. Vasomotoriska symptom. Obstet Gynecol.
16. Howland RD, Mycek MJ. Farmakologi. 3: e upplagan. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 77,223-224.
17. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatrisk Dosering Handbok. 14: e upplagan. Hudson, Åh: Lexi-Comp, Inc; 2009. 1991;35:349-350. 2004; 4 (suppl): S106-S107.
för att kommentera den här artikeln, kontakta [email protected].