tiden för alla saker att passera.
— Aeschylus
introduktion
Aeschylus (c. 525/524 – c. 456/455 f.Kr.) var en forntida grekisk tragedian som kallades ”tragediens far”.
kanske kan Dr.Michael DeBakey, den världsberömda hjärtkirurgen från Methodist Hospital i Houston, betraktas som den moderna fadern till aortadissektion.
Dr. Debakeys klassificering av aortadissektioner används fortfarande idag för att beskriva de olika sätt som aortadissektioner manifesterar.
i Aeschylus anda, och med en nick till Dr.DeBakey, låt oss diskutera akuta kontra kroniska aorta dissektioner.
definitioner
du kanske vill uppdatera dig om aortadissektion från våra tidigare inlägg här och här. Aortadissektion är en komplex sjukdom med många olika former av presentation. Det är en spontan process som utvecklas bokstavligen inom några hjärtslag. Eftersom aortadissektion verkar komma” ur det blå”, är många patienter förvirrade över hur de utvecklade detta problem.
Låt oss vara riktiga. Patienter kan gå runt, med allt normalt, och plötsligt kollapsa med en ögonblicklig episod av invalidiserande bröst-eller ryggsmärta. Liksom många människor med hjärtattacker utvecklas den plötsliga rivningen av aortalagren ofta utan varning.
en akut aortadissektion innebär att dissektionen har diagnostiserats inom 2 veckor efter att aortadissektionen inträffat. Faktum är att många patienter diagnostiseras på akutmottagningen inom några timmar efter starten av aortadissektionen.
tyvärr upplever många patienter med aortadissektion en sådan katastrofal serie framväxande medicinska problem relaterade till aortadissektionen, att de dör omedelbart och aldrig kommer till akutmottagningen.
en kronisk aortadissektion avser ett intervall på 4 veckor eller mer från det att aortadissektionen startade.
senare i det här inlägget kommer du att upptäcka de medicinska och kirurgiska konsekvenserna av akuta kontra kroniska aortadissektioner.
klassificering av aortadissektioner
det finns två huvudklassificeringssystem som används för att kategorisera hur aortadissektioner uppträder. De underliggande variablerna i båda dessa klassificeringssystem är:
-
i vilken del av aortan (anatomiskt) börjar aortadissektionen?
-
hur mycket av en utsträckning sträcker sig aortadissektionen bortom utgångspunkten?
som du kommer ihåg från vårt tidigare inlägg här finns det 4 huvudsakliga anatomiska regioner i aorta: stigande aorta, aortabåge, nedåtgående thoraxorta och abdominal aorta.
det är sällsynt (men inte omöjligt) att en aortadissektion börjar i buken aorta. Inträdesrivningen (plats där rippningen av aortalagren börjar) utvecklas vanligtvis i antingen stigande aorta eller fallande aorta. Aorta dissektioner kan börja i aortabågen, men mycket mindre ofta.
DeBakey och Stanford aorta klassificeringssystem visas nedan.
som du kan se finns det ett antal likheter mellan klassificeringssystemen.
akuta aortadissektioner
återigen avser en akut aortadissektion ett 2 veckors intervall från tidpunkten för aortadissektionens början. Detta 2 veckors intervall är en mycket kritisk period på många sätt. Inom de första 2 veckorna är den nyligen sönderrivna aortan extremt ömtålig och utsatt för snabb försämring. Den första behandlingslinjen för akuta aorta-dissektioner är att kontrollera blodtrycket med mediciner.
att hålla det systoliska blodtrycket i ett ”normalt” intervall (110-120 mmHg) minskar risken för att rivningen av aortan kan fortsätta. Patienter startas nästan alltid på intravenösa blodtrycksmediciner (B-blockerare) för att omedelbart minska belastningen på aortan. Det är den fysiologiska pumpningen av blod i aortan av hjärtat som fortsätter att riva aortan.
även med optimal medicinsk behandling (blodtryckskontroll) kan aortadissektionen förvärras. Patienter med akuta aortadissektioner övervakas på intensivvården och har frekventa undersökningar av sjuksköterskor och läkare.
patienter med akut Stanford typ A aorta dissektioner rusas av från akutmottagningen direkt till operationssalen för akut öppen hjärtkirurgi.
patienter med akuta Stanford typ B aortadissektioner utvärderas för potentiella komplikationer associerade med aortadissektion. Komplikationer, såsom plötslig förlust av blodflödet till ett viktigt grenkärl utanför aortan på grund av dissektionsklaffen som blockerar blodflödet till kärlet, kräver omedelbar kirurgisk eller interventionell behandling utöver medicinsk behandling.
andra potentiella komplikationer associerade med en akut aortadissektion av typ B är resistens mot blodtrycksmedicinerna eller blod som läcker från den trasiga aortan (blödning). Återigen kräver dessa komplikationer akut behandling.
under en majoritet av omständigheterna kommer en akut aortadissektion av typ B att svara på medicinsk behandling med blodtrycksmedicin och inte involvera kirurgi.
kroniska Aortadissektioner
när en aortadissektion har funnits i mer än 4 veckor, kallar vi detta en kronisk aortadissektion. Kom ihåg att nästan alla aorta-dissektioner av typ A genomgår akut öppen hjärtkirurgi, så när vi diskuterar kroniska aorta-dissektioner av typ B hänvisar vi till patienter med kvarvarande aorta-dissektioner efter deras öppna hjärtkirurgi eller aorta-dissektioner av typ B.
betydelsen i en dissektion som blir kronisk är att hela den trasiga aortan stabiliseras och kroppen stabiliserar tillståndet. Detta innebär att de sönderrivna vävnaderna blir styvare och mindre benägna att riva igen eller fortsätta riva (även om det sällan kan hända).
cirka 1/3 av patienterna med kroniska aortadissektioner kommer att uppleva långsam expansion av den trasiga aortan. Denna expansion avser en lokaliserad utbuktning av aortan på grund av de försvagade vävnaderna. Dessa patienter kan utveckla en aneurysm av den falska lumen (blodkanal skapad av aorta dissektion).
som ett resultat bör patienter med kroniska aortadissektioner följas för livet med årliga CAT-skanningar för att upptäcka detta potentiella problem.
konsekvenser för behandling
det finns några tidiga data som tyder på att behandling av patienter med aortadissektioner i ”subakut” (2-4 veckors fönster) kan vara optimal.
vissa författare är oroliga för att behandling av kroniska aortadissektioner med aortastentar kan ha begränsad effekt, även om andra, som jag själv, tror att kroniska aortadissektioner kan behandlas framgångsrikt med ett aortastent-transplantat.
sammanfattning
Aortadissektioner klassificeras enligt ett antal variabler inklusive plats för tåran, längden på aorta som påverkas av tåran och varaktigheten av tiden sedan tåran uppstod.
alla dessa variabler påverkar hur ett särskilt fall av aortadissektion behandlas.
fråga
känner du någon med en aortadissektion? Har du personligen upplevt och aorta dissektion?