terapi av Chagas sjukdom: konsekvenser för nivåer av förebyggande

Abstrakt

detta dokument granskar bevisen som stöder användningen av etiologisk behandling för Chagas sjukdom som har förändrat vårdstandarden för patienter med Trypanosoma cruzi-infektion under de senaste decennierna. Konsekvenserna av detta bevis på olika nivåer av förebyggande samt luckor i aktuell kunskap diskuteras också. I detta avseende har etiologisk behandling visat sig vara fördelaktig som ett ingrepp för sekundär prevention för att framgångsrikt bota infektionen eller för att fördröja, minska eller förhindra progression till sjukdom och som primär sjukdomsförebyggande genom att bryta överföringskedjan. Tidig diagnos under inledande skeden skulle möjliggöra förskrivning av lämpliga terapier huvudsakligen i primärvården, vilket förbättrar chanserna för en bättre livskvalitet. Baserat på nuvarande bevis måste etiologisk behandling betraktas som en viktig folkhälsostrategi som är användbar för att minska sjukdomsbördan och helt eliminera Chagas sjukdom.

1. Inledning

hundra år efter Carlos Chagas identifierade och beskrev Trypanosoma cruzi (T. cruzi) infektion, det finns fortfarande miljontals smittade människor och tusentals nydiagnostiserade fall varje år med Chagas sjukdom (CD). Det vetenskapliga samfundet har intermittent ökat kunskapen och förståelsen för hur man hanterar patienter med akut och kronisk CD . Ändå behövs fortfarande mycket mer forskning för att förbättra vården och svara på många okända frågor angående denna försvagande och utbredda sjukdom, som har uppskattats påverka cirka 8 miljoner kroniskt infekterade människor bara i Amerika .

målet med etiologisk behandling mot Chagas sjukdom är att eliminera parasiten (T. cruzi) från den infekterade individen, minska sannolikheten för att utveckla kliniska manifestationer av sjukdomen (t .ex. kardiovaskulära eller matsmältningssjukdomar) och att bryta kedjan av sjukdomsöverföring.

för närvarande finns det ett nytt scenario angående den rekommenderade etiologiska behandlingen mot T. cruzi-infektion. Den bygger på flera starka bevis som stöds av grundforskning, kliniska prövningar, observationsstudier och expertutlåtanden. I detta dokument granskar vi de nuvarande bevisen som stöder etiologisk Chagas sjukdomsterapi organiserad enligt olika nivåer av förebyggande. Dessutom diskuterar vi de tillgängliga verktygen för att visa botemedel hos dessa patienter och behovet av ytterligare forskning som krävs för att förbättra vården för T. cruzi-infekterade personer.

2. Material och metoder

vi granskade bevisen som stöder användningen av anti-T. cruzi farmakoterapi (etiologisk behandling) för att minska eller undvika sjuklighet och dödlighet av Chagas sjukdom som tillämpas på olika nivåer av förebyggande. I detta avseende genomfördes en MEDLINE-sökning från januari till juli 2011 med termen ”Chagas sjukdom” med underrubrikerna ”diagnos”, ”prognos”, ”behandling”, läkemedelsnamn (nifurtimox, bensnidazol och andra läkemedel), ”kliniska prövningar” och ”observationsstudier.”Inga begränsningar avseende år, språk eller land för publicering tillämpades. Nya riktlinjer samt pågående och opublicerade studier identifierades också av konsulterande forskare och experter inom området. Bevis organiserades enligt de nivåer av förebyggande som behandlades av de hämtade riktlinjerna eller epidemiologiska undersökningarna. Slutligen granskade vi styrkan av bevis för varje indikation på varje nivå av förebyggande.

2.1. Definitioner

2.1.1. Nivåer av förebyggande

Leavell och Clarks har definierat tre olika nivåer av förebyggande i människors hälsa (primär, sekundär och tertiär) i en klassisk lärobok publicerad 1953 . Var och en av dem innehåller olika sätt att ingripa enligt sjukdoms naturhistoria.

primärprevention
dessa strategier avser att undvika sjukdomens utveckling, inklusive förvärv av ny infektion. De flesta befolkningsbaserade hälsofrämjande aktiviteter är primära förebyggande åtgärder.

sekundär Prevention
dessa strategier försöker diagnostisera och behandla en befintlig sjukdom i sina tidiga skeden innan den resulterar i signifikant sjuklighet.

tertiär Prevention
dessa behandlingar syftar till att minska den negativa effekten av etablerad sjukdom genom att återställa funktionen och minska sjukdomsrelaterade komplikationer.

under de senaste decennierna har Jamoulle föreslagit ett fjärde koncept (quaternary prevention), som införlivades av WONCA International Classification Committee . I detta avseende beskriver quaternary prevention uppsättningen hälsoaktiviteter som syftar till att mildra eller undvika konsekvenserna av onödiga eller överdrivna insatser i hälsosystemet.

styrkan i rekommendationerna samt kvalitetsnivån för de bevis som stöder dessa rekommendationer behandlades enligt Underutskottet för kvalitetsstandarder eller Clinical Affairs Committee of the Infectious Diseases Society of America (IDSA) .

2.2. Rekommendationens styrka

(A) både starka bevis för effekt och betydande klinisk nytta stöder rekommendation för användning. Det bör alltid erbjudas.(B) måttliga bevis för effekt—eller starka bevis för effekt men endast begränsad klinisk nytta—stöd rekommendation för användning. Det bör i allmänhet erbjudas.C) bevis för effektivitet är otillräckliga för att stödja en rekommendation för eller emot användning. Eller bevis för effekt kanske inte uppväger negativa konsekvenser (t.ex. läkemedelstoxicitet, läkemedelsinteraktioner) eller kostnaden för den aktuella behandlingen: valfritt.(D) måttliga bevis för bristande effekt eller för negativa resultat stöder en rekommendation mot användning. Det bör i allmänhet inte erbjudas.E) goda bevis för bristande effekt eller för negativa resultat stöder en rekommendation mot användning. Det bör aldrig erbjudas.

2.3. Kvalitet på bevis som stöder rekommendationen

typ I: bevis från minst en korrekt utformad randomiserad, kontrollerad studie.Typ II: bevis från minst en väl utformad klinisk prövning utan randomisering, från kohort-eller fallstyrda analytiska studier (helst från mer än ett centrum), eller från flera tidsseriestudier eller dramatiska resultat från okontrollerade experiment.Typ III: bevis från yttranden från respekterade myndigheter baserat på klinisk erfarenhet, beskrivande studier eller rapporter från expertutskott.

3. Resultat

3.1. Rekommendationer av Terapi och styrka av bevis

flera artiklar och riktlinjer har publicerats under de senaste åren och stöder med olika nivåer av styrka att etiologisk behandling är ett effektivt ingripande på både individen och folkhälsan. Dessa studier nådde nivåer av bevis varierade från I till III, vilket gav styrka av rekommendationer (A), (B) och (C) (se Tabell 1). Vi diskuterar dessa kriterier som tillämpas i olika scenarier enligt följande.

3.1.1. Effekt av behandling under akut Infektionsfas

flera studier har visat nyttan av behandling under akut fas med både bensnidazol och nifurtimox med en nivå av bevis typ i eller II . Bedömningen av misslyckande och / eller effekt av behandlingen på patienter som behandlas under akut fas kan påvisas på kort tid eftersom parasitemi, oavsett om det är direkt eller inte (parasitologiskt test eller molekylärt test), blir negativt några dagar efter behandlingens slut. Dessutom försvinner antikroppar fullständigt (seronegativisering) i minst 65% av fallen, med vissa studier som visar seronegativitet i 100% av fallen upp till 18 månaders uppföljning efter behandling. Denna effekt är oberoende av patientens ålder, inklusive nyfödda (medfödd överföring), barn och vuxna. Frånvaron av parasitemi demonstrerad genom direkt metod sådan us Strout eller mikrometod föregår alltid reduktionen av antikroppar .

i allmänhet tolereras behandlingen väl under den akuta fasen, och risken för potentiella biverkningar motverkas av minskningen av kliniska manifestationer av den akuta fasen av Chagas-infektion och till och med den därmed sammanhängande risken för dödsfall. Det råder bred enighet om att alla patienter som genomgår den akuta infektionsfasen eller reaktivering av kronisk infektion måste behandlas (rekommendationsstyrka (a)).

3.1.2. Effekt av behandling under kronisk Infektionsfas

flera studier (evidence Type I) har gett stöd till användningen av etiologisk behandling (bensnidazol) under tidiga stadier av kronisk infektion hos barn . Två studier har visat effekt i denna population genom dubbelblinda placebokontrollerade studier av bensnidazol för barn i åldern 6 till 12 år med asymptomatisk T. cruzi-infektion visade ungefär 60% effekt, bedömd genom omvandling från positiva till negativa serologiska resultat 3 till 4 år efter behandling . Seronegativiseringsgraden upp till 70% fastställdes med etiologisk behandling efter långvarig uppföljning (15 år) i Sydamerika och upp till 50% efter kortvarig uppföljning (3 år) i Centralamerika. Vidare har ytterligare studier (bevis typ II) visat att seronegativisering med etiologisk behandling också är möjlig i senare skeden av kroniska infektioner hos vuxna . Hastigheten för seronegativisering av antikroppar (serologiskt test) verkar emellertid vara direkt relaterad till patientens ålder. Även om en fullständig seronegativisering kan erhållas i mer än 70% av fallen hos barn, har seronegativiseringsgraden nått cirka 30% hos vuxna patienter efter en långvarig uppföljning, cirka 20 år .

Fall i antikroppstitrar efter behandling hos barn är snabbare än hos vuxna, även om det inte passerar gränsen för att bli icke-reaktivt. Minskningen av antikroppstitrar är signifikant under de första månaderna efter behandlingen. En statistiskt signifikant minskning är synlig vid 3 månader med MKB och IFA och vid 6 månader med IHA . Detta fenomen observerades också hos vuxna patienter . Små barn med långvarig uppföljning har högre seronegativisering efter behandling jämfört med barnpatienter med kortvarig uppföljning, och lika fenomen förekommer bland vuxna patienter med långvarig uppföljning jämfört med vuxna patienter med kort uppföljning .

bedömning av etiologisk behandlingseffekt är en annan viktig fråga under forskning om Chagas sjukdom. Demonstration av antiparasitiska effekter efter behandling kan utföras genom detektion av antikroppar, parasiter och/eller parasit-DNA. Framgången av behandlingen bestäms av försvinnandet av antikroppar med hjälp av serologiska tester, medan terapeutiskt misslyckande endast kan demonstreras genom att visa parasitens uthållighet med parasitologiska metoder.

bedömningen av behandlingsfel hos patienter som behandlats under den kroniska fasen kan påvisas på kort tid eftersom parasitemi (när den är närvarande genom parasitologiskt test eller molekylärt test) försvinner i slutet av behandlingen om behandlingen lyckas. När misslyckande inträffar förblir bevis på parasitemi positivt efter behandling (högst 5% hos barn eller 10% hos vuxna) . Gallerano och Sosa visade emellertid en högre frekvens av xeno-positiva effekter inklusive behandling med nifurtimox, bensnidazol och allopurinol. Men detta sista läkemedel (allopurinol) visade inte konsekventa resultat när de testades i kliniska prövningar .

andra metoder för att utvärdera effektiviteten av antiparasitiska behandlingar har testats, men har inte nått enighet om att ändra nuvarande teststrategi . Metoder för att upptäcka parasitens genomiska fragment i vävnader och kroppsvätskor med hjälp av polymeraskedjereaktion (PCR) har visat sig vara lovande verktyg för bedömning av terapi , och det standardiserades nyligen för diagnos . Projekt för standardisering av PCR för bedömning av terapi som letar efter närvaron av parasiter i blodet pågår. Det finns enighet om att det, även med begränsning, kommer att vara ett användbart verktyg för att förbättra bedömningen av behandlingsfel.

när det gäller bedömning av behandlingseffektivitet söker flera forskare lösningar. Molekylära metoder visar attribut för att göra en snabb diagnos vid födseln .

eftersom toleransen mot etiologisk behandling hos barn är bättre än hos vuxna (se avsnitt 3.3), finns det en allmän enighet om att barn och ungdomar som genomgår kronisk chagasfas måste behandlas (rekommendationsstyrka (a)). Å andra sidan är graden av seronegativisering hos vuxna patienter (cirka 30%) baserat på bevis från observationsstudier som kopplar seronegativiseringen till förebyggande av klinisk sjukdom för närvarande under forskning . Vidare ses högre biverkningar (med 17% av abandoneringsgraden) hos vuxna patienter jämfört med barn, vilket gör denna rekommendation svagare hos vuxna (rekommendationsstyrka (B)).

när det gäller vuxna patienter som genomgår den kroniska infektionsfasen kan behandling erbjudas dem efter noggrann hantering av möjliga fördelar och biverkningar. Om det accepteras bör behandling ordineras på grund av styrkan i bevis som finns idag.

3.1.3. Effekt av behandling i speciella fall

bevis typ III stöder att hälsoarbetare, forskare och så vidare som drabbas av olyckor med infekterat blod måste behandlas enligt specifika protokoll . När det gäller immunkompromitterade patienter har tillgängliga studier (evidence Type II) visat att patienter efter etiologisk behandling återhämtar sig från allvarliga manifestationer av reaktivering såsom meningoencefalit, myokardit och pannikulit . I dessa fall är huvudmålet dock återhämtning från livshotande akuta händelser snarare än seronegativisering på grund av den begränsade förmågan att tolka serologiska testresultat i tillstånd av immunsuppression. Eftersom svårighetsgraden av reaktivering och risken för dödsfall är associerade, finns det en allmän överenskommelse om att dessa patienter måste behandlas (rekommendationsstyrka (A)). Å andra sidan stöder inga aktuella bevis användningen av etiologisk behandling som profylax hos immunkomprometterade patienter med kronisk chagasisk infektion utan bevis på reaktivering.

även om vissa studier har rapporterat den etiologiska behandlingen av gravida kvinnor utan biverkningar hos nyfödda , rekommenderas behandling med bensnidazol eller nifurtimox för närvarande inte för gravida kvinnor (absolut kontraindikation) . Ytterligare kontraindikationer för användning av etiologisk behandling inkluderar patienter som genomgår svår akut eller kronisk lever-eller njursjukdom som inte är relaterad till T. cruzi-infektion (relativ kontraindikation) och laktation (relativ kontraindikation) .

Tabell 1 visar en sammanfattning av olika scenarier för etiologisk behandling mot T. cruzi-infektion och resultat av olika sätt att bedöma terapeutiskt svar.

3.2. Tolerans och vidhäftning

under behandlingen måste patienterna vara under kontinuerlig medicinsk övervakning. Baserat på tidigare erfarenheter är behandlingstoleransen god och patienter har inte betecknat allvarliga biverkningar . Även om fall med allvarliga biverkningar har rapporterats har de i allmänhet förknippats med svårigheter att söka läkarvård i rätt tid eller få adekvat vård. Biverkningar observeras oftare hos ungdomar och vuxna än hos barn och spädbarn. Hos nyfödda och hos barn upp till 4 år är toleransen utmärkt. I alla fall försvann biverkningarna när dosen minskades eller behandlingen avbröts. Typer av biverkningar som ses och deras fördelning under behandlingen visas i Figur 1.

Figur 1

tidslinje för biverkningar av bensnidazol och nifurtimox.

andra typer av biverkningar inkluderar reversibel klastogenes och mutagenes med bensnidazol och nifurtimox utan några associerade manifestationer , toxicitet mot andra vävnader eller ökad risk för lymfom hos försöksdjur har beskrivits, men aldrig visats bland en allmän population av infekterade patienter som genomgår behandling och aldrig spelat en roll i djurmodeller . Tillräcklig hantering av biverkningar är nödvändig för att utföra behandling samt för att minska ogrundad rädsla med användning av trypanocidala läkemedel .

3.3. Roll av etiologisk behandling mot T. cruzi-infektion på flera nivåer av förebyggande inom folkhälsan

rekommendationerna från etiologisk behandling möjliggör åtgärder på flera nivåer av förebyggande av folkhälsa.

hämtade studier ger bevis för att tillämpa strategier för hälso-och sjukvård för att kontrollera program i flera länder, varigenom en större del av befolkningen kan få diagnos, behandling och botemedel, vilket genererar ett nytt scenario för minskning av sjukdomsbördan i framtiden.

3.3.1. Primär Preventionsnivå

om målet är att undvika förvärv av en ny infektion kan etiologisk behandling ha en indirekt effekt när barn och ungdomar behandlas. Att bota barn och kvinnor i reproduktiv ålder skulle undvika framtida händelser av medfödd T. cruzi-överföring hos nyfödda (rekommendation (B) och bevis typ III). Dessutom kommer tillgängligheten av potentiella blod-och organdonatorer att ökas genom att behandla de infekterade. Tyvärr är effektiviteten av etiologisk behandling för dessa primära förebyggande indikationer fortfarande okänd, även om det kan antas vara minst lika med seronegativiseringshastigheter som observerats i tillgängliga studier. En annan strategi skulle vara utvecklingen av en behandling som kan ges till gravida kvinnor, som används för HIV-infektion, för att undvika medfödd överföring under graviditeten. Säkerhetsinformation om dessa läkemedel skulle dock vara nödvändig för denna strategi, och detta är för närvarande inte tillgängligt.

etiologisk behandling vid olyckor med material förorenat med parasiter eller blodprover från patienter infekterade med T. cruzi kan också betraktas som en indikation för primärt förebyggande. I själva verket är behandlingen inte strikt en profylax eftersom det inte är möjligt att undvika infektionerna, men infektionen kan avbrytas omedelbart efter olyckor med en snabb behandling för att få en lämplig koncentration av specifika läkemedel (rekommendation (B) och bevis III) .

3.3.2. Sekundär förebyggande nivå

om förebyggande aktiviteter inte kan undvika infektion hos barn är det fortfarande möjligt att bota infekterade barn genom att förskriva etiologisk behandling . I detta avseende indikeras etiologisk behandling när skador från hjärt-eller matsmältningssjukdom inte är starkt närvarande hos dessa barn. Detta är den bästa möjligheten att få seronegatisering och undvika sjukdom, vilket bevarar social, mental och fysisk hälsa till vuxen ålder .

ett nationellt kontrollprogram har successivt införlivats i flera latinamerikanska länder. Det har bestått av screening av barnpopulationer som en vanlig strategi för att erbjuda möjligheter till diagnos och behandling (rekommendation (A) och bevis typ I), samt snabb diagnos och behandling av barn födda med medfödd infektion (rekommendation (A) och bevis typ II). Den positiva effekten av att bota barn som upptäckts genom serologisk screening måste bedömas genom att ta hänsyn till mönster för sjukdomsöverföring, utveckling och en beräkning av sjukdomsbördan som kan hänföras till Chagas sjukdom, för att analysera användbarheten av serologi som en indikator på åtgärden mot vektorn.

annan indikation för etiologisk behandling vid sekundär prevention är att undvika reaktivering av en kronisk infektion. Immunsuppression på grund av immunsuppressiva terapier eller HIV/AIDS ökar risken för reaktivering hos patienter med kronisk infektion. Även om effektiviteten av etiologisk behandling för klinisk kontroll av reaktiveringsepisoder har bevisats, är det nödvändigt att samla bevis för huruvida förebyggande behandling är effektiv hos patienter utan tecken på klinisk reaktivering och med onormala immunologiska parametrar . I detta avseende rekommenderar vissa protokoll behandling av organdonatorer infekterade med T. cruzi för att minska risken för överföring genom transplantation . I detta fall bör behandlingen betraktas som en handling av primärt förebyggande (rekommendation (A) och bevis typ II).

3.3.3. Tertiär förebyggande nivå

användningen av etiologisk behandling mot T. cruzi-infektion för att minska den negativa effekten av etablerad sjukdom utvärderas genom två randomiserade kliniska prövningar, som bedömer effekten hos patienter med hjärtsjukdom . Dessa studier utvärderar effekten av bensnidazol för att förhindra progression av hjärtsjukdom.

flera observationsstudier har publicerats som visar effekter av etiologisk behandling hos patienter infekterade med T. cruzi, på förebyggande av progression av kronisk chagasisk kardiomyopati . Dessa studier nådde kvaliteten på bevis typ II, vilket gav styrka i rekommendationen B och C. Prognosen för patienter med hjärtsvikt eller avancerade stadier av Chagas kardiomyopati är dålig , men liknar andra som utvecklar hjärtsvikt av andra skäl. Eftersom sjukdomen är kronisk och hjärtskador utvecklas under årtionden är det mycket viktigt att känna igen faktorer som är avgörande för sjukdomsprogression i de tidiga stadierna . Etiologisk behandling bör betraktas som en skyddande faktor i modellen för fysiopatologi av Chagas kardiomyopati.

som nämnts ovan har effektiviteten av etiologisk behandling för kontroll av reaktiveringsepisoder bevisats, vilket visar återhämtning av allvarliga manifestationer av reaktivering såsom meningoencefalit, myokardit och pannikulit .

4. Diskussion

rekommendationer för lämplig vård av patienter ökar, med betoning på vård av patienter i primärvården, användning av andra vårdnivåer vid behov och införlivande av psykologiska aspekter i vården . I detta sammanhang är det viktigt att överväga tillgängliga bevis om etiologisk behandling och att upprätthålla perspektivet av etiologisk behandling som ett folkhälsoverktyg i flera nivåer av förebyggande, tillsammans med andra insatser som är tillgängliga för Chagas sjukdomskontroll och behandling.

vid Chagas sjukdom är de bästa exemplen på primärprevention vektoriell kontroll (baserad på övervakning) och kontroll av blod-och organdonatorer. Etiologisk behandling har emellertid en viktig roll i primärprevention och måste betraktas som ett nyckelelement bland andra strategier för Chagas sjukdomskontrollprogram.

det bästa exemplet på sekundär prevention vid Chagas sjukdom är kontrollen av medfödd överföring och diagnosen infektion hos barn (definierad som kronisk ny infektion) eller unga vuxna patienter i kronisk fas utan kliniska manifestationer (tecken och/eller symptom) .

användning av etiologisk behandling för tertiär prevention vid Chagas sjukdom stöds för närvarande av rekommendationsnivåer (B) och (C), när de ges utöver kompletterande terapier hos patienter med hjärtsjukdom för att minska den kliniska utvecklingen av sjukdomen. Till exempel är hjärttransplantation ett förfarande som har tillämpats och har visat klinisk nytta hos vissa patienter med terminal hjärtsvikt . Stamcellstransplantation är en ny terapi som används för att producera hjärtregenerering genom distinktion eller ökning av hjärtmyocyter eller neovaskulär proliferation hos patienter i slutskedet av hjärtsvikt , men resultaten är fortfarande otillräckliga på Chagas sjukdom, och det finns ingen enighet om dess effektivitet .

när det gäller kvartär förebyggande bör en nationell politik för etiologisk behandling av smittade betraktas som en aktivitet. Detta tillvägagångssätt har använts av flera latinamerikanska länder under de senaste decennierna.

bedömningen av effekten av behandling mot T. cruzi-infektion kräver en tydlig förståelse för kombinationen av variabler till en lämplig tolkning av resultat att bedöma. Bland annat är de viktigaste variablerna de verktyg som används som indikatorer (parasitologiska, molekylära och serologiska tester), infektionsfasen (akut eller kronisk) som patienten genomgår när han/hon behandlades och tiden som förflutit mellan behandlingen och tillämpningen av testet för att bedöma effekt/misslyckande.

den ideala bedömningen av svaret på specifik behandling är detektering av fria parasiter i patientens blod eller vävnader , vilket möjliggör tydlig observation av behandlingsfel.

endast begränsade metoder finns tillgängliga för att bedöma effekten av behandlingen. Det är också nödvändigt att validera nya verktyg för att bekräfta botemedel eller misslyckande i tid efter att en fullständig behandling har givits under den kroniska fasen, och studier pågår för att validera PCR och standardiserad och validera qPCR.

om parasitens persistens identifieras, efter att ha verifierat om läkemedlet togs korrekt, är det nödvändigt att överväga möjligheten att parasiten har utvecklat resistens . Möjliga regionala skillnader (värd, T. cruzi stam, etc.), har också beskrivits, men mer observation behövs för att bekräfta denna hypotes.

efter etiologisk behandling, även hos härdade patienter, kan antikropparna förbli detekterbara i sera under lång tid (i flera år) tills de blir negativa. På grund av detta fenomen skulle det vara nödvändigt att dyka in i den kliniska historien hos patienter med reaktiv serologi och ställa frågan ”fick han/hon behandling tidigare?”När det ges ett jakande svar har det serologiska testet ett begränsat värde, eftersom vi måste överväga om denna reaktivitet återspeglar en aktiv infektion eller om patienten botades och han/hon blir negativ.

nuvarande rekommendationer har lagt huvuddelen av diagnos-och behandlingsansvaret på primärvården. Ändå har hanteringen av infekterade patienter några grundläggande begränsningar, men flera undersökningar letar efter lösningar.

(a) nuvarande läkemedel kan bota infektion (eller förebygga sjukdom) hos vuxna patienter under den kroniska fasen, vilket är när den första kontakten görs med de flesta infekterade patienter, och kliniska prövningar avslutas eller pågår för att visa effekter av konventionell behandling på denna population .

(b) Ny pediatrisk presentation av bensnidazol utvärderas för att eliminera infektion hos nyfödda och barn med nyligen kronisk infektion . De flesta nya fall är faktiskt nyfödda med medfödd infektion.

sammantaget bör prioriteringarna i Chagas sjukdomsforskning vara att producera nya läkemedel som ger en kortare behandlingskurs med färre biverkningar och att utforma pediatriska formler. Vissa strategier, såsom att testa gamla läkemedel för att utvidga nuvarande recept, screening av nya föreningar, testa läkemedel som utvecklats för andra recept som pozanonzol eller utveckla nya föreningar används (klinisk prövning för behandling av kronisk Chagas sjukdom med posakonazol och Bensnidazol; NCT01162967) . Föreningar av föreningar med olika verkningsmekanismer har nämnts som ett annat sätt att leta efter nya behandlingsalternativ .

baserat på aktuell sjukdomsförståelse under kronisk infektionsfas finns det enighet om att varje patient som är infekterad med T. cruzi måste vara (barn) eller ska behandlas (vuxna). Behandling kan bota infektion och minska eller förhindra utvecklingen till Chagas-relaterad hjärtsjukdom/kardiomyopati. Det nuvarande beviset på fördelar och begränsningar med etiologisk behandling, baserat på klinisk och implementeringsforskning, tjänar till att prioritera strategier inom primärvården, med fokus på att slutföra behandlingsschemat snarare än att visa serologisk negativisering.

att införliva etiologisk behandling som en folkhälsostrategi som är användbar vid primär, sekundär och tertiär förebyggande är avgörande för att minska sjukdomsbördan och eliminera Chagas sjukdom som folkhälsoproblem.

intressekonflikter

författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.

bekräftelser

författarna vill tacka Maria Luz Sarafian och Emily Wilkinson för deras hjälp med att redigera detta dokument.