Abstrakt
vi rapporterar en klinisk kurs hos en patient som utvecklade allvarlig ischemisk leverskada och total ocklusion av celiac artär (CA). En 40-årig man presenteras med buksmärtor. Beräknad tomografi indikerade total ocklusion av CA. Laboratoriedata visade markant förhöjda leverenzymer. En undersökande laparotomi var inte nödvändig på grund av frånvaro av peritonism. Patienten behandlades framgångsrikt genom endovaskulär rekanalisering av ca-ocklusion via transkateter ballongangioplastik och TAP-stenting (T-stenting och litet utskjutande) teknik. Endovaskulär ingrepp hos patienter enbart med leversvikt verkar praktiskt och tidig behandling rekommenderas.
1. Introduktion
endovaskulär intervention (EI) är ett praktiskt alternativ för både akut och kronisk mesenterisk ischemi (MI). EI inkluderar olika tekniker, såsom kateterriktad vasodilation, trombussaspiration, trombolytisk terapi, angioplastik och stenting. Fördelarna innefattar snabb visualisering av den drabbade vaskulära anatomin med snabb återhämtning av flödet och substitution av öppen kirurgisk rekonstruktion . Framgångsrik endovaskulär behandling är förknippad med förbättrad dödlighet jämfört med traditionell terapi .
föreliggande rapport beskriver ett fall av total ocklusion av celiacartären (CA) som resulterar i leverskada. Ischemisk leverskada istället för tarmischemi var den vitala störningen som bildade interventionens gång. Han behandlades framgångsrikt genom endovaskulär rekanalisering av ca-ocklusion.
2. Fallpresentation
en 40-årig man presenterade en historia av leversvikt och plötslig uppkomst av buksmärta. Han var på sjukhus vid Institutionen för allmän kirurgi. Patientens medicinska historia var unremarkable. Vid fysisk undersökning hade han inga tecken på peritonism. Således var en undersökande laparotomi inte nödvändig. Laboratoriedata avslöjade leukocytos (23900 103 10kg.l.) och förhöjda nivåer av amylas (124 U/L), aspartataminotransferas (3145 IE/L), alaninaminotransferas (2945 IE/L), kreatininkinas (1561 IE/L), totalt bilirubin (1.2 mg/dL), internationellt normaliserat förhållande (2,1) och aktiverad partiell tromboplastintid (25 sek). En brådskande datortomografi angiografi avslöjade ca ocklusion (Figur 1). Överlägsna och underlägsna mesenteriska artärer var intakta. Kirurger begärde ett aortogram och rekanalisering, om tillämpligt.
Anterioposterior och laterala aortogram utfördes via transfemoral tillvägagångssätt. Aortogrammet visade total ocklusion av CA med en visuell stubbe (Figur 2). Retrograd och antegrad opacifiering av överlägsen mesenterisk artär och antegradflöde i underlägsen mesenterisk artär föreställdes (Figur 3). En bolus av 10.000 IE intravenöst heparin och 600 mg laddningsdos av klopidogrel administrerades omedelbart efter det att beslutet fattades för rekanalisering.
en 7-fransk (Fr) mantel från höger femoral artär infördes. En 7-Fr Judkins rätt vägledande kateter (JR3.5, Medtronic, MN, USA) användes för att välja CA: s Ursprung. Den totala ocklusionen kunde inte korsas med en 0,014-tums floppy guidewire (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japan) vid första försöket. Sedan användes en 0,014-tums styv styrtråd (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japan) för att korsa lesionen. Ocklusionen kunde korsas mot mjältartären (SA). Ett svagt antegradflöde observerades bortom ocklusionen, med ofullständig fyllning av distalbädden. Medianbågat ligamentssyndrom utesluts.
artären var predilated med 3 15 och 4 20 mm 20-millimetermonorailballonger (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Nederländerna). En 4 msk 24 mm ballongutvidgningsbar stent (Liberte Monorail Stent, Boston Scientific, MA, USA) placerades över ocklusionen som täckte CA: s ostium. Ett arteriogram bekräftade ett adekvat flöde till mjältområdet. En andra 0,014-tums styv styrtråd (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japan) kunde korsa leverartären (HA) genom stentstöd. En monorailballong (Invader) på 3-15 mm användes för att predilatera HA och expandera stentstagarna. Ballongdilatation etablerade inte ett adekvat flöde i leverartären. Därför bestämdes en stentimplantation genom att använda TAP-stenting-teknik i ca-bifurkationen. Därefter placerades HA-stenten (Liberte Monorail 4 24 24 mm) med minimal utskjutande i CA med en oinflaterad sa-stentballong för slutlig kyssning (Figur 4). Efter ha-stentutplacering, ballongen i HA-stenten drogs något in i CA och slutlig kyssning utfördes. Slutligt angiogram visade utmärkt flöde inom CA, SA och HA (Figur 5). Patienten överfördes tillbaka till intensivvårdsavdelningen för kirurgi. För förebyggande av stenttrombos initierades aspirin (100 mg/d) och klopidogrel (75 mg/d). Laparotomi utfördes inte eftersom patienten inte utvecklade kliniska tecken på tarmischemi efter endovaskulär procedur. Ett uppföljningsangiogram planerades inte som ett resultat av förbättring av hans tillstånd.
3. Diskussion
olika strategier har erbjudits för hantering av bifurkationsskador, var och en med exklusiva dygder och tekniska utmaningar. En unik metod har ännu inte visats. Därför är den optimala strategin fortfarande diskutabel. TAP-stenting (T-stenting och litet utsprång av sidogrenstent) teknik är en modifiering av den konventionella T-stenting som möjliggör full täckning av bifurcated lesioner och underlättar slutlig kyssballong. Det första steget är att koppla huvudfartyget (MV) och sidogren (SB) följt av MV-stenting och kyssballong. Därefter placeras SB-stenten med minimal utskjutande I MV med en oinflaterad MV-ballong för slutlig kyssning. Efter SB-stentutplacering dras ballongen i SB-stenten något in i MV och slutlig kyssning utförs. Kranen tekniken är jämförelsevis ett nytt system som är tekniskt mindre utmanande, säkrar sidogren ostium med fullständig täckning, och minimerar stent överlappning. Även om det finns en hel del data för andra bifurkationsstrategier, begränsas de långsiktiga kliniska resultaten för TAP-teknik. Trots den begränsade data är TAP-tekniken relaterad till tillfredsställande kliniska resultat utan episoder av viss och sannolikt stenttrombos .
tidigare mer än 50% av patienterna som diagnostiserades med mesenterisk ischemi genomgick öppen operation. För närvarande får nästan hälften av patienterna behandling med EI och visar uppmuntrande resultat. Tarmresektionen möter mindre ofta. I sjukhusdödlighet efter mesenterisk ischemi är mindre med EI jämfört med operation där den totala sjukligheten är högre och sjukhusvistelsen är längre . Den överlägsna mesenteriska artären var i allmänhet huvudmålet för revaskularisering, men rapporter har också visat upplösning av symtom efter isolerad CA .
4. Slutsats
EI är ett alternativ till kirurgi för ca-ocklusion hos utvalda patienter som inte har några tecken på framskriden tarmischemi. Tidig diagnos följt av omedelbar EI med noggrann postprocedural övervakning är central.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.