svår Sepsis på grund av Chryseobacterium indologenes i en Immunkompetent Äventyrsresenär

fallrapport

en 53-årig man utan underliggande medicinska tillstånd antogs med septisk chock 1 vecka efter att ha återvänt från vandring Kokoda Track I Papua Nya Guinea. Han presenterade en 2-dagars historia av dysuri och 1 dag av utmattning, feber och Rigor. Han hade ursprungligen blivit sjuk 13 dagar före presentationen, medan vandring. Han utvecklade riklig, frekvent, vattnig diarre, kräkningar och sjukdom, för vilken han inledde behandling med norfloxacin vid 400 mg två gånger dagligen i 7 dagar. Diarre löstes efter 2 dagar, och han kunde fortsätta vandra och slutföra vandringen. Han hade inga urinsymptom vid denna tidpunkt. Han återvände till sin hemstad och återvände till jobbet. Fyra dagar efter avslutad behandling med norfloxacin utvecklade han urinfrekvens. Han blev gradvis mer sjuk och presenterade för sin allmänläkare, som hänvisade honom till ett sjukhus följande kväll. Vid presentationen var han i vasodilatorisk septisk chock, feber och förvirrad. Hans temperatur var 41,5 C (106,7 F), hans hjärtfrekvens var 145 slag per minut, hans andningsfrekvens var 24 andetag per minut och hans blodtryck var 89/55 mm Hg. Han hade pågående urinsymptom och hänvisades till urologteamet för antagning. Han hade ingen ömhet i njurvinkeln eller prostata ömhet vid undersökning. Hans kreatininnivå var 1,69 mg/dl, han hade en neutrofil leukocytos och hans venösa laktatnivå var 5,1 mmol/liter. En datortomografi av buken avslöjade presakral förtjockning och perirektal strandning överensstämmer med proktit. Han återupplivades med intravenösa vätskor i akutavdelningen, och ihållande hypotoni ledde till överföring till intensivvården för vasopressorbehandling. Han behandlades med ciprofloxacin och gentamicin för sepsis, förmodligen av urinvägs ursprung.

kulturer av urin och blod som samlats in vid antagningstillfället gav en ren tillväxt av ljusgulpigmenterade kolonier på 5% hästblodsagar inkuberad i 5% CO2 under 24 timmar. Inga andra patogener detekterades på kulturer eller blodfilm, och avföringsmikroskopi avslöjade inga inflammatoriska celler eller parasiter. Gram fläck av kolonierna visade gramnegativa stavar. Organismen var oxidas-positiv och spot-indol-positiv och testades och identifierades som Chryseobacterium indologenes av vitek2 (biomsacoririeux) och API 20 NE (biomsacoririeux; biotyp profilnummer 2610004, 99,5% Sannolikhet, T 0,94). Detta bekräftades av partiell 16S rRNA PCR, sekvensering och matchning av 427-bp-fragmentet med BLASTN till sekvenser tillgängliga i GenBank-databasen, med 100% frågetäckning och en 99% matchning, enligt CLSI-riktlinjer (1). Antibiotikakänslighetstestning utförd med hjälp av automatiserad buljongmikrodilution och CLSI-tolkningskriterier för icke-fermentativa gramnegativa stavar (vitek2; biom Aci-Rieux) gav en MIC för ciprofloxacin på 2 kg/ml (mellanliggande) och en MIC för trimetoprim-sulfametoxazol på <20 kg/ml (mottaglig). Mikrofoner för aminoglykosider, cefalosporiner och karbapenemer var höga (se Tabell 1). Blodkulturer dras mer än 48 h efter start av ciprofloxacin, när patienten var ihållande feber, gav också denna organism.

patienten förblev feber i mer än 48 timmar, men förvirring och hypotoni löstes. Han antogs till generalförsamlingen. Behandlingen med Ciprofloxacin fortsatte. Efter 5 dagar var han tillräckligt bra för urladdning. På grund av möjligheten till prostatit, som föreslagits av historien om urinvägssymtom som börjar flera dagar efter upphörande av norfloxacinbehandling och en lätt förhöjd prostataspecifik antigennivå (7,74 kg/liter), fortsatte antibiotikabehandling med trimetoprim-sulfametoxazol i 4 veckor. Patienten förblev väl och uppföljningen av urinkulturer var negativ. Ett resultat av fasteglukostest var normalt.

C. indologenes är en oxidas-positiv, icke-glukos-fermenterande gramnegativ bacillus som finns i miljön. Mänskliga infektioner förekommer vanligtvis hos sjukhuspatienter, särskilt de som har fått bredspektrum antibiotika, och är ofta enhetsassocierade eller förekommer hos patienter som har haft medicinska förfaranden eller som har underliggande medicinska tillstånd (2-7). Detta är det första rapporterade fallet av svår sepsis från infektion i samhället på grund av denna organism i en annars frisk värd. Patienten blev sjuk efter att en initial diarrheal sjukdom förbättrades efter kinolonbehandling, med urinsymptom och möjlig prostatit. Den biologiska sekvensen av händelser är okänd, men organismen förvärvades eventuellt från ett jordförorenat hydratiseringspaket munstycke, vilket orsakade en diarrheal sjukdom som kunde ha lett till invasiv infektion med hematogen sådd av prostata. En annan möjlighet är att organismen inokulerades genom ett brott i huden. Patienten märkte inte några signifikanta nedskärningar, men han vandrade genom strömmar och våt terräng, och små brott i huden på underbenen kanske inte har märkts. Organismen kan ha fått inträde i övre urinvägarna hematogent som en tredje möjlighet eller, som en fjärde möjlighet, genom den vanligaste vägen för urinvägsinfektion, via urinröret.

Kokoda-banan korsar bergen i Papua Nya Guinea norr om Port Moresby. Det är populärt bland Australiensiska turister som vill se de förhållanden som Australiensiska krigsfångar upplevde, som marscherade över denna bergskedja under andra världskriget. det är en svår vandring, med branta lutningar och extremt grov terräng, vilket kräver en hög nivå av träning (8, 9). Vädret är extremt fuktigt. Under patientens vandring var temperaturen vanligtvis högre än 35 C (95 F), med ofta kraftigt regn och kalla nätter. Han rapporterade att han badade i kalla strömmar i sina kläder dagligen och bar samma kläder i flera dagar. Han drack vatten från strömmar som hade steriliserats i hans hydreringspaket med en UV-ljuskälla. Papua Nya Guinea är ett resursbegränsat land (http://databank.worldbank.org/data/home.aspx), och lite epidemiologiska data finns tillgängliga angående bakterieinfektioner. Det finns inga tidigare rapporter om denna infektion som inträffar hos en resenär som återvänder från Papua Nya Guinea.

C. indologenes uppvisar typiskt resistens mot flera antibiotika (2, 4, 6). Arten är naturligt resistent mot aminoglykosider och har kromosomala metallo-beta-laktamaser. Antibiotika med varierande aktivitet inkluderar fluorokinoloner, trimetoprim-sulfametoxazol och rifampin. Det finns inga etablerade behandlingsrekommendationer. En fallserie på 16 patienter med C. indologenes-infektioner, alla nosokomiala och hos patienter med comorbiditeter, visade inget tydligt samband mellan antibiotikaresistens och svar på behandlingen: endast 3 av de 16 patienterna fick antibiotika som organismen var mottaglig för, vilket väckte frågor om patogeniciteten hos denna organism. En patient dog av bakteriemi-relaterad dödlighet och fick inte ett aktivt antibiotikum (2). Denna patients isolat var endast mottagligt för trimetoprim-sulfametoxazol, med mellanliggande mottaglighet för ciprofloxacin. Serendipitously fick patienten i detta fall ciprofloxacin empiriskt för sepsis av urinvägs ursprung.